#781
|
|||
|
|||
ìûøå÷íûé ìîñòèê ?
Äîáðûé äåíü êîëëåãè. Ïðîøó ñîâåòà.
Ïàöèåíò, 50 ëåò, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ÈÌ ïî íèæíåé ñòåíêå. Íà ÊÀÃ: ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ÏÊÀ ä/3, ïðîòÿæåííûé ñòåíîç ïð/3-ñð/3 70-80%, õð. îêêëþçèÿ ÎÀ, ñòåíîç ñð/3 ÏÌÆÀ 80%. 1. Êàêàÿ òàêòèêà ÀÊØ èëè ×ÊÂ? Åñòü íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå. Ïî Euroscore - ðèñê 1%, ïî Syntax - 35 áàëëîâ. 2. Åñòü îùóùåíèå, ÷òî â ÏÌÆÀ â ñòåíîçå ìûøå÷íûé ìîñòèê è ñòåíòèðîâàòü ýòîò ó÷àñòîê èç-çà ýòîãî íå ñòîèò. Ïðîåêöèè äëÿ çîíû ñòåíîçà ÏÌÆÀ íå ñàìûå ëó÷øèå, íî ÊÀà äåëàëè â äðóãîé ñòðàíå... [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#782
|
|||
|
|||
ß ïðàâèëüíî ïîíÿë, ÷òî ñåé÷àñ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ñòàáèëèçèðîâàíî (ñóäÿ ïî èñòîðèè áîëåçíè) è âîïðîñ îòíîñèòåëüíî òàêòèêè ëå÷åíèÿ â íàñòîÿùèé ìîìåíò, à íå íà ìîìåíò âûïîëíåíèÿ ÊÀÃ?
Íå åâðåé, íî âñòðå÷íûå âîïðîñû çàäàþ, ïîòîìó êàê: -ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà, -íàëè÷èå æèçíåñïîñîáíîãî ìèîêàðäà ïî ÝõîÊÃ, -òðåõñîñóäèñòîå ïîðàæåíèå êîðîíàðíîãî ðóñëà ñ âûñîêèì Syntax (ïëþñ ïðîøó îáðàòèòü âíèìàíèå íà íàëè÷èå ñòåíîçà â äèñòàëüíîì ñòâîëå áåç àíãèîãðàôè÷åñêîé çíà÷èìîñòè, íî ñ âîçìîæíîé âåðîÿòíîñòüþ ñòàòü çíà÷èìûì), -ïðîêñèìàëüíîå ïîðàæåíèå ñ õîðîøèì äèñòàëüíûì ðóñëîì. Ïðåäïî÷òèòåëüíà îïåðàöèÿ ÀÊØ, ÈÌÕÎ. Õèðóðãè êîíñóëüòèðîâàëè óæå? P.S. Âèäèìî êà÷åñòâî ïëîõîå, íî íå âèæó ÿ ìîñòà |
#783
|
||||
|
||||
Ñ òàêèìè êîðîíàðàìè íà ÀÊØ ÿ áû îòäàâàòü íå ñòàë, òîëüêî åñëè ñàì íå æåëàåò. 50 ëåò, âñ¸ äåëàåòñÿ ýíäîâàñêóëÿðíî. Ê òîìó æå ñòåíîç â ÏÍÀ íå âûãëÿäèò òàêèì óæ êðèòè÷íûì. Çäåñü áû ïîìîãëè ïðîáû äëÿ îöåíêè èøåìèçàöèè äàííîãî ó÷àñòêà ìèîêàðäà. íî ïåðâûì äåëîì íóæíî ÏÊÀ ñäåëàòü. Äàëüøå, åñëè áóäåò ïîäòâåðæäåíà çíà÷èìîñòü ñòåíîçà ÏÍÀ - äåëàòü å¸. Íó à çàòåì, åñëè åñòü æåëàíèå è íåîáõîäèìîñòü (â ÷¸ì ÿ ñîìíåâàþñü), ìîæíî è ÎÀ ïîïðîáîâàòü îòêðûòü (õîòÿ èç-çà êà÷åñòâà îöåíèòü ïåðñïåêòèâû ñëîæíî).
|
#784
|
|||
|
|||
Ïðàâèëüíî ïîäìåòèëè. Ñ ïðàêòè÷åñêîé ñòîðîíû áóäåò âåðíûì äîíåñòè äî ïàöèåíòà èíôîðìàöèþ îáî âñåõ ïëþñàõ è ìèíóñàõ, à òàêæå î ðèñêàõ êàæäîãî èç ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ (â òîì ÷èñëå òîëüêî êîíñåðâàòèâíàÿ òàêòèêà, êîòîðàÿ òàêæå èìååò ïðàâî íà æèçíü). È ïàöèåíò äîëæåí ïðèíÿòü äëÿ ñåáÿ ýòî ðåøåíèå. Åñëè âûáîð áóäåò îñòàíîâëåí íà ýíäîâàñêóëÿðíîé òàêòèêå, òî âñå ïîäðîáíî ðàçëîæèë Ostap.
À òåîðåòè÷åñêè, íàøè ìíåíèÿ âûøå ïðåäñòàâëåíû. P.S. À åñòü êòî çà êîíñåðâàòèâíóþ ñòðàòåãèþ ëå÷åíèÿ äàííîãî ïàöèåíòà? P.P.S. Î ãèáðèäíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè â ýòîé ñèòóàöèè íå ïîäèñêóòèðóåøü |
#785
|
|||
|
|||
Ñåé÷àñ ñîñòîÿíèå ñòàáèëèçèðîâàëîñü.
Äåëî â òîì, ÷òî ×Ê ïàöèåíò íàñòðîåí äåëàòü ó íàñ, à ýòî äëÿ íåãî áóäåò ïëàòíûì. Òîëüêî íà ÏÊÀ ïîòðåáóåòñÿ 2-3 ñòåíòà (æåëàòåëüíî ïîêðûòûõ). Âîò è âîçíèêàåò äèëåììà. Ïî ïîâîäó ìíåíèÿ êàðäèîõèðóðãîâ ïîñòàðàþñü âûÿñíèòü â áëèæàéøåå âðåìÿ. |
#786
|
||||
|
||||
Ïîçâîëþ ñåáå âûñêàçàòü ñîáñòâåííóþ òî÷êó çðåíèÿ.
1. Íóæíà ëè ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ âîîáùå? Íåîäíîçíà÷íî, íàãðóçî÷íûå ïðîáû íå ïðîâîäèëèñü, èøåìèÿ íå äîêàçàíà è íå âèçóàëèçèðîâàíà. Ò. å., êîðîíàðîãðàôèÿ áûëà ñäåëàíà âíå ðåêîìåíäàöèé (ýòî æå íå íà ôîíå ÎÈÌ?). Ñäåëàâ ÊÀÃ, ïîïàäàåì â òèïè÷íûå íîæíèöû: êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàíèé íåò, íî ñòåíîçû âîïèþò ê ëå÷åíèþ. 2. Àíãèîãðàôèÿ: ñòåíîç ÏÍÀ ïðîöåíòîâ 40 - 50. Ìîñòèêà íå íàø¸ë. Âìåøàòåëüñòâà íå òðåáóåò. Îêêëþçèÿ ÎÀ äåéñòâèòåëüíî åñòü, âïîëíå âîçìîæíî, ÷òî è íå î÷åíü õðîíè÷åñêàÿ.  ýòîé çîíå, åñëè âåðèòü ÝÕÎ îñòà¸òñÿ æèçíåñïîñîáíûé ìèîêàðä. Ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìûõ ñòåíîçîâ ïðîêñèìàëüíîãî ñåãìåíòà ÏÊÀ íåò. Ïåðåä êðåñòîì (êñòàòè, ýòî ñðåäíèé ñåãìåíò, à íå äèñòàëüíûé) 90% ñòåíîç. 3. Íå äóìàþ, ÷òî ÊØ ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü â êà÷åñòâå îäíîé èç îïöèé ëå÷åíèÿ. Âïîëíå ðàçóìíî âûãëÿäèò ×Ê áèôóðêàöèîííîãî ñòåíîçà ÏÊÀ. Äàëåå, íà âûáîð: ëèáî ñðàçó ðåêàíàëèçàöèÿ ÎÀ, ëèáî íàãðóçî÷íûé òåñò è ïðèíÿòèå ðåøåíèÿ î ðåêàíàëèçàöèè ïî åãî ðåçóëüòàòàì.  ëþáîì ñëó÷àå, SYNTAX áóäåò îêîëî 22 áàëëîâ. 4. È áèôóðêàöèîííûé ñòåíîç, è îêêëþçèÿ òðåáóþò òîëüêî ñòåíòîâ ñ ëåêàðñòâåííûì ïîêðûòèåì. ß áû äàæå óòî÷íèë, ÷òî ñòåíòîâ ñ ïðîãíîçèðóåìûì êëèíè÷åñêèì ðåçóëüòàòîì. Âñ¸ âûøåñêàçàííîå ÈÌÕÎ.
__________________
Àáóãîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Öåíòð Õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî. |
#787
|
|||
|
|||
Ïîñòóïèë ïàöèåíò 04.12. Òðîïîíèíû ïîâûøåíû, èçìåíåíèÿ íà ÝÊà åñòü. ÊÀà âûïîëíåíà 07.12. Êðèòè÷åñêèé ñòåíîç â ÏÊÀ ïðèñóòñòâóåò.
Ïî÷åìó íåò ÎÈÌ? ÊÀà ñäåëàíî ïîçäíîâàòî. Íî ñîãëàñèòåñü, ÷òî âûñîêà âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ïîâòîðíîãî èíôàðêòà â ýòîé çîíå è ñòåíòèðîâàòü ÏÊÀ íóæíî. Íàãðóçî÷íûå òåñòû áóäóò ñêîðåé âñåãî ïîëîæèòåëüíû ïî íèæíåé ñòåíêå. Syntax ñîãëàñåí íåìíîãî çàâûøåí, èç-çà òîãî, ÷òî íå ñîâñåì ïðàâèëüíî ðàçîáðàëñÿ ñ êàëüêóëÿòîðîì. Åñëè ñòåíòèðîâàíèå, òî îáÿçàòåëüíî áèôóðêàöèîííîå. Âàðèàíò óñòàíîâêè ñòåíòà äî êðåñòà? |
#788
|
||||
|
||||
Ñîáñòâåííî ãîâîðÿ, åñëè ýòî èíâàçèâíàÿ ñòðàòåãèÿ ïðè ÎÈÌ, ïî÷åìó íå áûë èìïëàíòèðîâàí ñòåíò?
Ñðîêè âûïîëíåíèÿ ÊÀà ñëèøêîì âåëèêè äëÿ ïåðâè÷íîé èíâàçèâíîé ñòðàòåãèè (åñëè, êîíå÷íî, íå ðàññìàòðèâàòü òàêòèêó TRITON TIMI-38). ×ÊÂ, â ðàìêàõ ïåðâè÷íî êîíñåðâàòèâíîé ñòðàòåãèè, òðåáóåò äîêàçàòåëüñòâà èøåìèè. Ïëàíèðîâàòü ñòðàòåãèþ âíå ÎÊÑ, îïèðàÿñü ëèøü íà äàííûå ÊÀà - îøèáî÷íî. Äóìàþ, ÷òî íåò ñìûñëà â òûñÿ÷íûé ðàç íà÷èíàòü äèñêóññèþ íà ýòó òåìó.  ÑËÎÆÈÂØÅÉÑß ñèòóàöèè, ñâîé ïëàí äåéñòâèé ÿ ïðèâîäèë â ïðåäûäóùåì ïîñòå. Syntax score çàâûøåí íå íåìíîãî, à ÷óäîâèùíî (22 vs 36), ÷òî ìîãëî áû ïîâëèÿòü íà òàêòèêó, åñëè áû íå áûëè âûëîæåíû êîðîíàðîãðàììû. Ïî ïðåäñòàâëåííîé êîðîíàðîãðàììå, ñîñòàâèòü ïëàí ×Ê íåâîçìîæíî, ò.ê. îòñóòñòâóþò ïðîåêöèè, âèçóàëèçèðóþùèå êðåñò. Âïðî÷åì, ýòî íå åäèíñòâåííàÿ ïðåòåíçèÿ ê ÊÀÃ.  ëþáîì ñëó÷àå, ÿ áû ïåðåõîäèë â çàäíþþ íèñõîäÿùóþ, ò.ê. ýòî ñ÷èòàåòñÿ áîëåå íàä¸æíîé òàêòèêîé.
__________________
Àáóãîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Öåíòð Õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî. |
#789
|
|||
|
|||
 ýòîé ïðîåêöèè êðåñò âðîäå íåïëîõî âèäåí: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
Òàêæå â ñð\3 ÏÊÀ [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] è ñð\3 ÏÌÆÀ [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]; [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] â ñèñòîëó ñòåïåíü ñòåíîçà ñòàíîâèòñÿ êðèòè÷åñêîé. Ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå ïîäîáèÿ ìûøå÷íîãî ìîñòèêà. ß òàê ïîíèìàþ òðîãàòü ýòî íå íóæíî? Èñõîäÿ èç òîãî, ÷òî ñ Âàøåé ñòîðîíû, Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷, ÃÄÇÑ â ñð\3 ÏÊÀ è ÏÌÆÀ íåò, òî Syntax ñîîòâåñòâåííî áóäåò íèæå, ÷åì ïîñ÷èòàë ÿ (äóìàÿ, ÷òî ýòî ñòåíîçû). Öèòàòà:
|
#790
|
|||
|
|||
Êîëëåãè,äîáðûé äåíü. Ó êîãî áûë îïûò ðåêàíàëèçàöèè ñèìïòîìíîé îêêëþçèè áåçûìÿííîé àðòåðèè. Íà ôîðóìå åñòü òåìà, èíòåðåñóåò ðîññèéñêèé îïûò.
|
#791
|
|||
|
|||
Äîáðûé âå÷åð!
Ïîäñêàæèòå ïîæàëóéñòà, ãäå ìîæíî íàéòè èíôîðìàöèþ î ìåòîäèêàõ òðèôóðêàöèîííîãî ñòåíòèðîâàíèÿ è âîîáùå ðàáîòå íà òðèôóðêàöèÿõ, êîãäà âñå 3 âåòâè âàæíû? |
#792
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
P.S. Åñëè ÿ Âàñ ïðàâèëüíî ïîíÿë, ðå÷ü øëà î êîðîíàðíîé ïàòîëîãèè? P.P.S. Äîáàâëþ âñå ðàâíî: íå çàáûâàéòå î äðóãèõ ìåòîäàõ ðåâàñêóëÿðèçàöèè â òàêèõ àíàòîìè÷åñêè ñëîæíûõ äëÿ ýíäîâàñêóëÿðíîãî ëå÷åíèÿ ïîðàæåíèÿõ. |
#793
|
||||
|
||||
ß, òðàäèöèîííî, ñ óäîâîëüñòâèåì [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
__________________
Àáóãîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Öåíòð Õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî. |
#794
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî!
Äà ëàäíî âàì... âåòêà ôîðóìà èòàê ìåðòâà, õîòü áû ïîîáñóæäàëè ÷òî-íèáóäü) |
#795
|
|||
|
|||
Íà ïðîøëîé ñòðàíèöå âåòêè ïîäíèìàëñÿ âîïðîñ î ÂÈ×. Ñèòóàöèÿ èíòåðåñíàÿ: ïî çàêîíó, åñëè êðàòêî, ó ïàöèåíòà åñòü ïðàâà íà âñ¸, ó âðà÷à - íèêàêèõ ïðàâ. Ïàöèåíò ìîæåò äàæå íå ãîâîðèòü î íàëè÷èè ó íåãî ÂÈ×, ïîäâåðãàÿ òåì ñàìûì ðèñêó âðà÷åé è, âîçìîæíî, ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîéäóò ïîñëå íåãî íà îïåðàöèîííûé ñòîë. Ïîäïàäàåò ëè òàêîé ïàöèåíò ïîä 122 ñòàòüþ ÓÊ ÐÔ? Äðóãîé âîïðîñ, åñëè ÂÈ× íå ñêðûâàåòñÿ - êàêèå ìåòîäû çàùèòû åñòü â ðåíòãåíîîïåðàöèîííîé (òàê êàê îïåðèðîâàòü ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ îáÿçàíû âñ¸-ðàâíî, ïëàíîâî ëè, ýêñòðåííî ëè)? Êàêèå þðèäè÷åñêèå íþàíñû òóò åñòü?
|