параллельные графты

[oldangio]

Алексей Геннадьевич! Почему в почечные поставили графты, а не стенты?

[mizin1]

Сообщение от oldangio

Алексей Геннадьевич! Почему в почечные поставили графты, а не стенты?

Поставили стент-графты advanta 6-59.
Хороший вопрос. Так принято. Возможно, это связано с тем, что уменьшается вероятность 1А эндолика, т.к. весь поток крови по бокам графта направляется только в почечные артерии. У данного пациента это не очевидно, потому что покрытая часть аортального графта захватывает только устья почечных артерий. Я писал уже, что проксимальный край покрытой части аортального графта я расправлял сразу под устье ВБА, но в момент дилятации трех баллонов (баллон в аорте и два в почечных артериях) стент-графт пополз вниз. К счастью успел зафиксироваться в нужном месте. Причин может быть три: неправильно подобраны диаметры всех устройств, плотные выступающие бляшки в аорте между устьями почечных артерий и ВБА, это обычная ситуация и нужно использовать какие-то дополнительные маневры.
Может быть у уважаемых прокторов другое мнение?

Я думаю, что в экстренной ситуации, если нет почечных графтов и нет другой альтернативы, можно поставить обычные стенты. По крайней мере в одну артерию. Наверняка, это будет работать.

[oldangio]

Почему надо одномоментно расправлять три графта, а не по другому, сначала основной аортальный, затем почечные.

[mizin1]

Сообщение от oldangio

Почему надо одномоментно расправлять три графта, а не по другому, сначала основной аортальный, затем почечные.

Аортальный расправляют первым. В стандартный протокол любого эндопротезирования входит дилятация комплайсным баллоном некоторых критических точек протеза, в том числе и проксимального покрытого конца. Логично, чтобы не задавить почечные стенты и уменьшить слепые карманы между стентами, делать дилятацию сразу всех стентов.

[Abugov]

Леша, протоколы попроси у Ромы, я в отпуске.
Кстати, мы рутинно графт не дилатируем. Только в случае активного 1а эндолика. Как всегда, чем больше баллона, тем больше диссекций.

[mizin1]

Сообщение от Abugov

Кстати, мы рутинно графт не дилатируем. Только в случае активного 1а эндолика. Как всегда, чем больше баллона, тем больше диссекций.

Может и при чимни имеет смысл придерживаться такого подхода.

[Abugov]

При чимни, думаю, надо. Всё-таки, баллоны в почках компрометируют графт.

[mizin1]

Сообщение от ZhaStas

Небольшой вопрос из области " а если бы...". Для пациентов с похожей анатомией что предпочтительнее: фенестрированный графт (COOK?) или строительство дымохода?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Comparison of fenestrated endovascular aneurysm repair and chimney graft techniques for pararenal aortic aneurysm Journal of Vascular Surgery Volume 60, Issue 1, Pages 31–39, July 2014

"Objective
This study compared early-term and midterm results of endovascular repair (EVAR) of juxtarenal or pararenal aortic aneurysms (PAAs) using fenestrated stent grafting (f-EVAR) and the chimney grafting (c-EVAR) technique.

Methods
Consecutive patients with PAAs who underwent f-EVAR using commercially available devices and c-EVAR in a tertiary vascular center from January 2006 to April 2013 were evaluated, including a retrospective scrutiny and update of a prospectively maintained database, calculation and comparison of perioperative mortality and morbidity, overall survival, reintervention-free rate, branch event-free rate, reconstructed vessel patency, and collection of data about intraoperative events, perioperative complications and reinterventions, and midterm sac behavior.

Results
During the study period, 80 patients (72 men) underwent f-EVAR and 38 (34 men) underwent c-EVAR. All f-EVAR patients were operated on electively, whereas six c-EVAR patients (15.8%; P = .002) were operated on in an emergent setting. The preoperative PAA diameter was significantly smaller in the f-EVAR group than in the c-EVAR group (58.6 ± 8.6 mm vs 65.9 ± 15.3 mm; P = .003). The mean number of reconstructed vessels per patient was 2.4 ± 0.7 (median, two) for the f-EVAR group and 1.6 ± 0.7 (median, one) for the c-EVAR group (P < .0001). The f-EVAR and c-EVAR groups did not differ in 30-day mortality (6.3% vs 7.9%; P = .71) or in moderate to severe complications (27.5% vs 39.5%; P = 1.0). Median follow-up duration was 14 months, (range, 0-88 months) in the f-EVAR group and 12 months (range, 0-48 months) in the c-EVAR group. After 2 years, estimated survival rates (77.3% vs 71.8%), reintervention-free rates (71.4% vs 72.0%), reconstructed vessel event-free rates (90.5% vs 84.1%), and primary patency of reconstructed vessel rates (97.1% vs 87.6%) were not statistically different. During follow-up, sac shrinkage (≥5 mm) was observed in 43.4% of f-EVAR patients and in 30.6% of c-EVAR patients (no statistical difference).

Conclusions
In this limited retrospective series, short-term and midterm results of f-EVAR and c-EVAR were not statistically different. c-EVAR could be an attractive option for patients not suitable for f-EVAR."

Там еще интересный список литературы.

[rsp]

Сообщение от mizin1

... я Вас очень прошу, скиньте протокол (протоколы) по КТ аорты до и после стентирования, принятые в РНЦХ. Когда будет время. Или попросите кого-нибудь.

Относительно МСКТ.
Перед EVAR: мы рекомендуем выполнить МСКТ с контрастированием от угла челюсти до верхней/средней трети бедра. Шаг 0.5-3мм.
После EVAR: классические требования - через 1, 3, 6, 12 мес, далее ежегодно. Фазы: без контраста, артериальная, венозная.
Т.к. выше описанная схема перекочевала из исследований и в реальной клин. практике чрезмерно агрессивна, мы чаще всего используем модифицированную (менее облучающую):
от T9-10 до средней трети бедра: без контраста, артериальная фаза и венозная фаза - через 1 месяц. Если подтеканий нет, далее через год. Если на годовой МСКТ отмечается стабилизация диаметра аневризматического мешка или его уменьшение, необходимости в регулярном проведении МСКТ, на наш взгляд, нет. Дальнейший контроль с помощью ультразвука. В случае появлений жалоб, проблем и т.п. - МСКТ как перед EVAR.

[rsp]

ZhaStas одобрил(а): Роман Сергеевич, скольки срезовый томограф стоит в РНЦХ?

256 рекламных или 128 реальных.