Рецидив Артрита? Снова Метаджект?

[Klushka]

Здравствуйте! Уважаемые доктора нуждаюсь в вашей помощи опять. Моя тема "Артрит ли это?" очень старая и объемная, по этому прошу прощения что я нарушила правили и завела новую тему.
Девочка 7 лет. Развитие нормальное, без особенностей. В 3 с половиной года диагностирован ЮХА. Классический вариант: моноартрит с присоединившимся увеитом. После второго эпизода увеита принято решение начать базисную терапию. 15.10.2011 года начат прием метаджекта. Вышли в стойкую медикаментозную ремиссию. Через год приема рентген колена был с очевидными улучшениями, то есть явления артроза ранее диагностировавшиеся отсутствовали. Эпизодов увеита не было. Через 2 года приема было принято решение закончить с этим препаратом. То есть последний укол мы делали в середение октября 2013 года. Раз в 3 месяца по прежнему сдавали кровь и посещали офтальмолога.
В конце февраля начале марта перенесли вирусную инфекцию. Примерно одновременнос эти начала жаловать попеременно на обе ноги. Указать точную локализацию боли не могла показывала то выше то нижу колена, боли описывала как тянущие. Боли были не постоянные. иногда нкесколько раз в день. иногда раз в несколько дней. Утром ощущалась некотороя скованность при ходьбе.
Заключение по УЗИ коленных суставов - Имеется небольшое количество жидкости однородной структурыв поднадколенниковой сумке обоих суставов (инфрапателлярный бурсит обоих суставов). Гиалиновый хрящ не изменен. Синовия толщиной 1,3 мм в обих суставах.
При этом врач сказала. что такая картина может быть харктерная при бурном росте и надо смотреть в комплексе с анализами крови. ОАК. биохимию, ревмопробы сдали на следующий день. Анализы авсе кроме АСЛО в пределах нормы.
Альбумин 43 г/л (34-48)
Общий белок 70 г/л (60-85)
Глюкоза 4,58 (3,05 -6,1)
АЛТ 9 е/л (0-310
АСТ 20 Е/л (0-32)
СРБ количественно 1,3 мг/л (0-5)
Ревматоидный фактор менее 5 (0-25)
АСЛ-О!!! 300 МЕ/мл (0-200)
Орозомукоид 95 мг/дл (30-130)
IgA иммуноглобулин А 75 мг/дл (21-291)
IgM иммуноглобулин М 143 мг/дл 941-183)
IgG иммуноглобулин G 899 мг/дл (350-1400)
ОАК - все показатели в норме. СОЭ 6 мм/час (0-30)
ОАМ - всё в норме.
У окулисту сходили - всё в норме.

Одновременно со всемии этими манипуляциями и походами по врачам боли прошли. И в общем я решила, что скорее всего связано с реакцией на ОРВи. Анализы крови мы делали 05.04.2014.
Сегодня 18.04.2014 года. Ребенок с утра опять волочил правую ногу. Объем движений в суставе полный. То есть нога сгибается полностью. пятка попу достает. и разгибается тоже полностью. то есть лежа на полу нога по все длине легко к поверхности прижимается. Сустав визуально не увеличен. не горячее остьльной ноги и не покраснел. Вечером сегодня же обратила внимание что указательный палец левой руки между вторым и третьим суставом примерно в два раза толще, чем остальные пальцы. Опять таки говорит что не болит., не красный и сгибается палец во всех направлениях.
Уважаемые доктора, может ли обострение артрита протекать на фоне совершенно спокойной крови? После приема метотрексата прошло всего 6 месяцев. Значит ли это, что метотрексат не дал запланированного эффекта?
И если все таки это вероятно обострение артрита. то в сторону каких препаратов теперь мне думать?
Я знаю что нужно обратиться очно к ревматологу. Я конечно к нему обращусь, но мне нужно обращаться с пониманием выхода из сложившейся ситуации, что бы суметь ответить, что нет, гормоны мы пить не будем.
Отдельная огромная просьба LupusDoc. Пожалуйста, я вижу что вы теперь опять бываете на форуме. Посоветуйте что нибудь? Может существует какая то схема курсового приема метотрексата? Может можно его принимать пару месяцев и делать перерыв? Очень страшно опять впрягаться в базисную терапию на долгие годы. Понимаю, что мое предположение на уровне бреда Доктор, Вы как никто знаете наше положение в том числе и положение с ревматологами. пожалуйста (не в порядке консультации,а просто) посоветуйте что делать!!!!.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Уважаемые доктора, может ли обострение артрита протекать на фоне совершенно спокойной крови?

Да, но, конечно, требуется исключить другие причины хромоты.

После приема метотрексата прошло всего 6 месяцев. Значит ли это, что метотрексат не дал запланированного эффекта?

Для метотрексата не предполагается отсроченных эффектов. Через 6 мес после окончания приема метотрексат не действует и обострение артрита не является удивительным.

И если все таки это вероятно обострение артрита. то в сторону каких препаратов теперь мне думать?

Если это действительно обострение, то, учитывая предшествующую эффективность метотрексата, разумно его возобновить.

Посоветуйте что нибудь? Может существует какая то схема курсового приема метотрексата? Может можно его принимать пару месяцев и делать перерыв? Очень страшно опять впрягаться в базисную терапию на долгие годы.

Во-первых, надо удостовериться, что это артрит, а не что-то другое. Пока обострение не очевидно. "Курсового" приема метотрексата при ЮХА нет. Почему "очень страшна" базисная терапия не вполне понятно - из Вашего поста можно заключить, что метотрексат переносился хорошо, была достигнута ремиссия без каких-либо побочных явлений терапии (если я не правильно понял - укажите какие именно побочные эффекты имели место).

P.S. Не имеет никакого смысла регулярно делать АСЛ-О.

[Klushka]

Здравствуйте. уважаемый доктор!!! Огромное Вам спасибо за ответ. АСЛО специально не делаем, просто этот анализ в общем списке. который мы сдаем регулярно - и это единственная причина. Хотелось бы понимать дальнейший порядок действий.
1. Как я могу удостовериться. что это именно обострение? ПОсмотреть в динамике УЗИ колена? ИЛи ренген? Кровь сдавали 5 апреля. Наверное необходимо пересдать, но какой промежуток должен быть, чтобы если это обострение отразилось на показателях?
2. Если всё таки будет очевидно,что это снова артрит - то начинать метотрексат нужно будет немедленно, или можно ( если не будет резкого ухудшения) хотя бы год протянуть без него, что бы организм отдохнул. всё равно ведь это серьезная нагрузка на почки и печень?
3. Возможно ли возвратиться ( при необходимости) к метотрексату в прежней дозировке? 10 мг на кв.м. поверхности тела? ИЛи эта дозировка уже не будет эффективна и нужно будет ставить больше?
4. Ну и последний вопрос - беспокоит указательный палец на руке - каким способом можно посмотреть сустав? УЗИ показательно будет или нужен ренген? официально не делают детям у нас узи суставов пальцев, но наверное смогу вымолить посмотреть - если от этого будет толк.
Спасибо ВАм огромное еще раз!!!!

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

1. Как я могу удостовериться. что это именно обострение? ПОсмотреть в динамике УЗИ колена? ИЛи ренген? Кровь сдавали 5 апреля. Наверное необходимо пересдать, но какой промежуток должен быть, чтобы если это обострение отразилось на показателях?

Главное - очный осмотр ревматолога. Остальное - в зависимости от находок врача при очном осмотре. Рентгенография вряд ли показана.

2. Если всё таки будет очевидно,что это снова артрит - то начинать метотрексат нужно будет немедленно, или можно ( если не будет резкого ухудшения) хотя бы год протянуть без него, что бы организм отдохнул. всё равно ведь это серьезная нагрузка на почки и печень?

Любая задержка с болезнь-модифицирующей терапией приводит к значительному повышению риска необратимых повреждений суставов. Пока Вы будете "отдыхать печень и почки" (которые вряд ли действительно нуждаются в "отдыхе") разовьются эрозии в суставах и потом Вы будете кусать себе локти что вовремя не была назначена болезнь-модифицирующая терапия.

3. Возможно ли возвратиться ( при необходимости) к метотрексату в прежней дозировке? 10 мг на кв.м. поверхности тела? ИЛи эта дозировка уже не будет эффективна и нужно будет ставить больше?

Думаю, что по крайней мере начинать надо с такой же дозы, если будет недостаточно эффективна - тогда принять решение об увеличении.

4. Ну и последний вопрос - беспокоит указательный палец на руке - каким способом можно посмотреть сустав? УЗИ показательно будет или нужен ренген?

Еще раз - сначала осмотр специалиста, потом - все дополнительные исследования.

[Klushka]

Здравствуйте! Снова нуждаюсь в Вашей помощи! К несчастью обострение у нас прогрессирует. но не в коленях а в кистях. Сделали рентген - описание следующее: На рентгенограмме кистей костно-деструктивных изменений не выявлено. Зоны роста и окостенение соответствует возрасту. Костная структура не изменена. околосуставного остеопароза не определяется. Суставная щель проксимального межфалангового сустава 2 пальца левой кисти сужена. увеличен объем мягких тканей вокруг него. Остальные суставы не изменены. Заключение: Артроз-артрит проксимального межфалангового сустава 2 пальца левой кисти. Рентген делали 21 мая. Хотели поставить кеналог. Получили согласие ревматолога, но доктор хирург-ортопед высказался категорически против. Провел УЗИ исследование этого сустава: выпота в сутаве нет. Контуры сустава ровные. паиартикулярный отек. Усиления регионарного кровотока нет. Он сказал, что не видит необходимости в внутрисуставном введении препарата, а вводить в мягкие ткани - рисковано, так как можно получить атрофию мышечной ткани. УЗИ еколеней тоже сделали - совершенно нормальное. без особенностей. Синовиита нет, выпота нет. Никакими НПВС не достигается улучшение ( в настоящий момент ужже 3 недели пьем мовалис, до этого 2 недели нурофен и 2 недели вольтарен). Никаких заметных улучшений в суставе пальца нет, более того на фоне приема препаратов начался процесс в еще одном суставе. Ребенок начал жаловаться на ограничение в движении и небольшой дискомфорт при сгибании н в 4 пальце правой руки. Визуально видно небольшое утолщение вокруг сустава. С первым пальцем начиналось все точно также. Колени не беспокоят абсолютно. однако утром мой придирчивый взгляд наблоюдает небольшую скованность во время первых нескольких шщагов . как будто прихрамывание как при не согнутой ноге. В общем есть ощущение, что откладывать нельзя и нужно вернуться к метотрексату. Вопрос собственно связан с выбором препарата. Помогите пожалуйста определиться. У нас в продаже появился Метотрексат Эбеве в ампулах для инъекций (австрия). Относительно таблеток я знаю - что предпочтительней таблетки метотрексата именно этого производителя. А относительно инъекций? Чему отдать препочтение методжекту или метотрексату Эбеве? Посоветуйте пожалуйста. Методжекта пока в городе нет. Надо заказывать а метотрексат Эбеве есть в наличии (только для инъекций, таблеток тоже нет). Есть ли какие то сравнительные отзывы? Подскажите где посмотреть. буду вам очень благодарна. И еще раз большое спасибо за внимание к нашей проблеме и помощь.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Сделали рентген - описание следующее

Вы же "опытный пользователь" форума, прекрасно знаете, что надо прикладывать оригиналы снимков, а не их описания

(ЗЫ нет такого заболевания как "артрозо-артрит")

Провел УЗИ исследование этого сустава: выпота в сутаве нет. Контуры сустава ровные. паиартикулярный отек. Усиления регионарного кровотока нет.

Честно сказать, не очень поверю, что синовита нет.

В общем есть ощущение, что откладывать нельзя и нужно вернуться к метотрексату.

Думаю, в этом Вы абсолютно правы.

А относительно инъекций? Чему отдать препочтение методжекту или метотрексату Эбеве?

Принципиально препараты отличаются только формой выпуска - флаконы для Эбеве и заполненные шприцы для Методжекта. Я бы рекомендовал не ждать Методжекта, а использовал имеющийся в наличии Метотрексат-Эбеве, препараты сопоставимы по качеству.

[Klushka]

Большое спасибо за консультацию. Начали ставить метотрексат. Хотелось бы уточнить ещ один аспект, связанный со сроком применения препарата. Наш ревматолог сказала. что когда она ездила последний раз в Москву на учебу. Там лекции читали в том чиле и американские доктора. Так вот ее поразило что они очень вольно обращаются с назначением метотрексата, то естьл назначают на небольшой срок- затем отменяют. вновбь назначают... в отличие от нашей традиции назначать его на длительный срок. Скажите пожалуйста, может действительно какие то есть изменения в плане сроков назначения метотрекста? Мир то ведь двигается вперед, может какие нибудь новые исследования были проведены??? Ну и еще раз огромное спасибо за советы и поддержку!!!

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Скажите пожалуйста, может действительно какие то есть изменения в плане сроков назначения метотрекста? Мир то ведь двигается вперед, может какие нибудь новые исследования были проведены???

Трудно комментировать пересказ точки зрения другого врача сформированной по информации от третьего эксперта...
Я не могу согласиться с тем, что метотрексат имеет смысл назначать на короткий срок, хотя бы потому, что эффекты метотрексата не развиваются раньше, чем через 3 месяца. Ключевой вопрос - не все пациенты отвечают на метотрексат и надо своевременно принять решение об интенсификации терапии и изучаются сроки ответа для такого решения. Можно говорить о том, что отсутствие ответа через 4 месяца от начала лечения метотрексатом в адекватной дозе указывает на возможную целесообразность перехода на биологическую терапию. Адекватной сейчас считается доза 15 мг/м2, дальнейшее увеличение не приводит к увеличению ответа.
Метотрексат требует мониторинга, поэтому дозы изменяются, иногда краткосрочно отменяется (при возникновении инфекций или нежелательных явлений), но терапия метотрексатом была и остается длительной.

[Klushka]

Всё поняла. Спасибо. Значит у нас впереди опять минимум 2 долгих года еженедельных уколов Но ничего. Мы постараемся это пережить, ведь у нас попрежнему остается шанс на длительную ремессию после окончания приема препарата, даже если в этот раз ожидаемого эффекта не случилось. По крайней мере я на это надеюсь. Спасибо большое доктор!!!!! Даже не знаю, что бы я делала без ваших советов!!! Вы очень, очень нам помагаете!!!

[Klushka]

Снова, здравствуйте! Хочу еще посоветоваться с Вами насчет дозы препарата.
Начали прием Метотрексата в дозировке 10 мг. на кв.м. поверхности тела, 2 укола уже было. Вроде как еще рано ждать улучшения. Но и случившееся ухудшение тоже было для нас неожиданным Воспалилось колено. Стремительно. Буквально позавчера. Заметно невооруженным глазом + небольшая боль при сгибании, хотя объем движений сохранен пока полностью (то есть сгибается-разгибается также как левое, которое у нас "условно здоровое". Это может быть реакцией организма на начало приема препарата или это значит что выбранная дозировка - неэффективна ? Доктор LupusDoc отмечал, что можно начинать с прежней дозировки и в случае неэффективности думать об ее увеличении. ("Думаю, что по крайней мере начинать надо с такой же дозы, если будет недостаточно эффективна - тогда принять решение об увеличении.")
Хочу понять - уже можно говорить о неэффективности, или надо еще подождать, если да - то сколько недель? И если рассматривать увеличение дозировки, то до какой степени? 15 мг/кв.м. или 12,5 мг/кв.м.? Какие обычно шаги повышения дозировки препарата приняты в медицинской практике? Очень надеюсь на ваш ответ. У нас следующее время приема препарата - суббота, 21 июля. Хотелось бы понимать - какую дозу выбрать?
В общем как всегда! HELP! Дорогие доктора, помогите!!!

[Klushka]

Еще дополню, сегодня (18.06.2014 года) сдавали контрольный анализ крови. Он без особенностей, то есть СРБ 0,9 ( норма 0-5), СОЭ -11 (норма 0-30), лимфоциты по самой нижней границе нормы - 2,46 10х9/л ( норма 2-8), в общем как и должно быть при приеме метотрексата, все остальные показатели в норме. Не понятно совершенно что тогда у нас с коленом?

[LupusDoc]

Хотя 21.06 уже прошло рискну ответить:

Я бы рассмотрел увеличение дозы метотрексата уже сейчас, хотя 2 недели достаточно малый срок. Но нарастание активности является фактором, требующим более активной терапии.
Одновременно рассмотрел бы возможность внутрисуставного введения глюкокортикоида в колено.
Я бы увеличил дозу до 15 мг/кв.м. поскольку переносимость метотрексата была хорошей и факторов риска токсичности Вы не описываете.

[Klushka]

Спасибо большое. В эту субботу буду увеличивать дозу. Если я правильно понимаю, при благоприятном воздействии препарата, можно будет вернуться к дозе 10 мг через несколько месяцев? Про в\с ГКС тоже поняла. Надо ли расчитывать, что и в этот раз у нас наступит ожидаемый эффект от метотрексата? Спасибо за поддержку, доктор.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Если я правильно понимаю, при благоприятном воздействии препарата, можно будет вернуться к дозе 10 мг через несколько месяцев?

Это возможно, но я бы в этом вопросе советовал не спешить.

Надо ли расчитывать, что и в этот раз у нас наступит ожидаемый эффект от метотрексата?

Расчитывать, конечно, надо, иначе зачем бы вообще назначать метотрексат. Но есть вероятность и недостаточного ответа. Поэтому, если через 4 месяца от начала лечения метотрексатом удовлетворительного ответа не будет надо рассматривать подключение биологической терапии.

[Klushka]

Cпасибо. Биологическая терапия это ритуксиимаб? Сомневаюсь что у нас это лечение возможно. Буду надеяться на благоприятный ответ на метатрексат. Вчера поставили дозу 15мг. Конечно перенесла ее похуже, но тоже терпимо. Надо ли каким то образом дополнительно контролировать? Может кровь чаще сдавать? И еще вопрос относительно введения кеналога, если позволите. Нужно ли искать препарат какого то конкре тного производителя? Или к отечественным препаратам впринципе нареканий нет? Есть возможность поставить Турецкого производства. Вроде у них в стране стандарты евросоюза внедрены. Или лучше ставить свой родной и не морочиться? Спасибо еще раз за ваши консультации.