Результаты дуплексного сканирования и показания к оперативному лечению.

[dokl]

Согласитесь, для принятия такого серъезного решения нужны кокретные данные. Каков процент осложнений, например у Вас? Даже если Вы сообщите свой процент, у нас это традиционно закрытая информация для всех остальных ангиохирургов страны. А на что, мне, неврологу тогда ориентироваться? На компьютерную картинку, предложенную Абрамовым И.С.?

Уважаемый Михаил Владимирович
Разрешите ввязаться в Ваш спор. Даже в нашей клинике, где оперируются значительно более тяжелые больные, как соматически так и неврологически, больные с ПНМК в анамнезе, процент летальности не превышает 1.5%. И то основная часть летальных исходов связано с инфарктом миокарда.
По поводу асимптомных стенозов. Большой вопрос что же такое асимптомный стеноз? Мало того, что "куча" больных кратковременную слабость в руке или потерю зрения на один глаз на 1 мин не считают болезнью. А снижение памяти, интеллекта и т.д.? Мне лично очень нравится классификация Е.В.Шмидта где еще присутствовала градация "начальные нарушения мозгового кровообращения". Они, к сожалению, существуют. Камень в стан неврологов. Мало того, что очень многие неврологи не диагностируют такую симптоматику, связывая ее "гиперкризом", так и при правильной диагностики, должного внимания микросимптоматике не уделяют. Извиняюсь за камень.
Существует замечательная методика дуплексного исследования БЦА. Хорошо что в 11 ГКБ появился Тардов. Опыт и дигностики и общения с сосудистыми хирургами он имеет. Сама методика очень информативна, не инвазивна и т.д. Правда остается "оператор зависимая". Но это всегда поправимо, нужно только ЖЕЛАНИЕ и возможность получать обратную иноформацию.
Так вот о дуплексе и асимптомных стенозах. Основное - структура бляшки. Особенно, когда есть возможность ее динамически отследить. Есть подозрения на распад или изменение структуры бляшки, нарушение покрышки - не надо ждать, не поймаеш этот момент ее распада. Не дано это ни неврологу, ни хирургу. Важной составляющей сосудистой хирургии является превентивная операция. Всегда надо помнить - тромбоз сонной артерии - операция невозможна технически (тромбоз за первое колено сифона) и невозможно уложиться во временные рамки (6 часов).
А по поводу извитости, у нас существует такая концепция. Показанием к операции является извитость под углом меньше 90 град. Концепция септального стеноза конечно правильная, в ряде случаев мы их действительно видим. Но в большенстве случаев, на операции в зоне извитости, при Z- образной извитости особенно, имеется резкое истончение стенки артерии с образованием микро аневризм. Тонкость такая, что артерия "расползается" при дотрагивании до нее пинцетом, движение крови видно через адвентицию. Часто и интимы в этих местах нет.
Я согласен с Лавреньевым, процент развития неврологических осложнений после неудачных операций на сонных артериях при ее извитости практически равен 0. И пережатие ВСА во время операции больные переносят значительно легче. Самый маленький процент использования внутрипросветного шунта при реконструкции ВСА - у больных с извитостью.
С большим уважением к прогрессивным неврологам В.В. Ахметов

[ErickRed]

Уважаемый Владимир Вениаминович! Рад видеть Вас на Форуме! Грамотных сосудистых хирургов вообще очень мало, так что Вы нам нужны.
В ГКБ №11 работает не Тардов, а Синкин (тоже М.В.)- ветеран ДК РМС и зав. отделением функциональной диагностики.
Искренне Ваш Шибалёв А.Л.

[Mikhail]

Сообщение от dokl

Уважаемый Михаил Владимирович
Разрешите ввязаться в Ваш спор. Даже в нашей клинике, где оперируются значительно более тяжелые больные, как соматически так и неврологически, больные с ПНМК в анамнезе, процент летальности не превышает 1.5%. И то основная часть летальных исходов связано с инфарктом миокарда.

Уважаемый Владимир Вениаминович, спасибо, Вы первый кто "раскрыл" процент хирургических осложнений. Не зря мы отправляем больных именно к Вам.

Сообщение от dokl

По поводу асимптомных стенозов. Большой вопрос что же такое асимптомный стеноз? Мало того, что "куча" больных кратковременную слабость в руке или потерю зрения на один глаз на 1 мин не считают болезнью. А снижение памяти, интеллекта и т.д.? Мне лично очень нравится классификация Е.В.Шмидта где еще присутствовала градация "начальные нарушения мозгового кровообращения". Они, к сожалению, существуют. Камень в стан неврологов. Мало того, что очень многие неврологи не диагностируют такую симптоматику, связывая ее "гиперкризом", так и при правильной диагностики, должного внимания микросимптоматике не уделяют. Извиняюсь за камень.

Полностью согласен, что такие признаки могут быть при сосудистой патологии. А ведь могут и не быть. Особенно мнестическое снижение (если брать не Альцгеймера, а сосудистую деменцию) чаще связано с наличием множественных перивентрикулярных очагов на фоне артериально гипертензии и совсем не обязательно возникает из-за извитости или стенозов. Или головные боли, которые вообще практически никогда не связаны со стенозами. То же и при головокружениях, особенно "периферического" характера. Поэтому ИМХО "начальные нарушения мозгового кровообращения" - уж больно расплычатая формулировка. Из нее могла бы получиться отличная "диагностическая помойка", как ВСД или ДЭП. Поэтому, ИМХО, нужен взвешенный подход. Нельзя отрицать "сосудистый" генез, но и все-на-свете жалобы "на голову" списывать "на сосуды" тоже не стОит.

Сообщение от dokl

Существует замечательная методика дуплексного исследования БЦА. Хорошо что в 11 ГКБ появился Тардов. Опыт и дигностики и общения с сосудистыми хирургами он имеет. Сама методика очень информативна, не инвазивна и т.д. Правда остается "оператор зависимая". Но это всегда поправимо, нужно только ЖЕЛАНИЕ и возможность получать обратную иноформацию.

В 11 больнице появился не М.В. Тардов (он работает в 13 ГКБ), а я .

PS. Не могли бы Вы на страницах форума рассказать о концепции септального стеноза.

[stroke]

Сообщение от Mikhail

Согласитесь, для принятия такого серъезного решения нужны кокретные данные. Каков процент осложнений, например у Вас? Даже если Вы сообщите свой процент, у нас это традиционно закрытая информация для всех остальных ангиохирургов страны. А на что, мне, неврологу тогда ориентироваться? На компьютерную картинку, предложенную Абрамовым И.С.? .

Я удивлен Вашими словами... Как на картинку можно ориентироваться в постановке диагноза? Картинка была дана исключительно для наглядности неправомочности классифицирования извитостей по их форме. И все! Не надо мне ничего приписывать, что я не говорил. Мое мнение, что главным признаком гемодинамической значимости извитости является снижение реактивности в ипсилатеральном бассейне. А стенания д-ра Ахметова по поводу технических сложностей при этих операциях мы (сосудистые хирурги) знаем давно. Желание получить моральную поддержку делать как проще а не так как надо понятно, но мне кажется, что чисто технические хирургические аспекты оперативного лечения надо обсуждать на форумах сосудистых хирургов, а не неврологов (как бы они Вас не любили).
По поводу своих результатов могу сказать: за последние 10 лет у меня не было летальных осложнений а транзиторные неврологические осложнения составили около 0.8%. Кстати в апреле этого года в России был проф. Куперберг Е.Б. Так вот, на берегу Мертвого моря процент осложнений составляет 4,3%. Они считают это приемлемым результатом. Правда контингент пациентов у них крайне тяжелый.

[dokl]

В 11 больнице появился не М.В. Тардов (он работает в 13 ГКБ), а я .

Здравствуйте уважаемые А.Л. Шибалев и М.В. Синкин.
приношу свои извинения за ошибку с М.В. Тардовым, открыл форум поздно, после дежурства. Постдежурная энцефалопатия сыграла злую шутку. Извините. Рад, что Вы обо мне еще помните.
По поводу б-ни Альцгеймера.
Совместно с проф. Гавриловой из НЦПЗ была проведена работа по оценке "сосудистого статуса" у этой группы больных. Клиническую часть выполняли присиатры, мы проводили дуплекс и ТКД. К сожалению, из-за смерти основного врача из НЦПЗ работа не закончена. Могу сказать только, что у 90% присланных больных было обнаружено органическое поражение сонных артерий на экстракраниальном уровне. В основном атеросклеротические бляшки, в 30-35% выраженная извитость. Причем форма бляшек сильно отличалась от бляшек у больных с мультифокальным атеросклерозом и ПНМК. В основном малопроцентные стеноза но с выраженной, бросающейся в глаза, турбуленцией при ЦДК. Мне показалось, что причиной "лакунарной" болезни у этих больных является постоянная микроэмболизация и тромбоз мелких, ближе к пиальным, артерий. ПРи тромбозе всегда возникает веривазальное воспаление. Это воспаление и принимают за причину Альц. Это только мое предположение. Возможно мы всетаки завершим работу с проф. Гавриловой, появится другой доктор. Или может -быть начну подобную работу с другой научной группой.
Свои воззрения на "септальный" стеноз при извитости постараюсь выложить на форуме в ближайшее время. Необходимо подобрать иллюстративный материал, чтобы было наглядно понятно, что под этим подразумевает Лаврентьев А.В. и И.С. Абрамов.
с Уважением В.В. Ахметов

[Mikhail]

Уважаемый Владимир Вениаминович!
наверное, будет лучше, если мы дифференцируем болезнь Альцгеймера (БА) и "сосудистую" (мультинфарктную деменцию) (МД)
Насколько я помню лекцию проф. Гавриловой БА вообще посмертный диагноз и для нее не характерно наличие тех самых множественных очагов свечения в Т2 режиме на МРТ, все это в отличие от МД.

Сообщение от dokl

Могу сказать только, что у 90% присланных больных было обнаружено органическое поражение сонных артерий на экстракраниальном уровне. В основном атеросклеротические бляшки, в 30-35% выраженная извитость. Причем форма бляшек сильно отличалась от бляшек у больных с мультифокальным атеросклерозом и ПНМК. В основном малопроцентные стеноза но с выраженной, бросающейся в глаза, турбуленцией при ЦДК. Мне показалось, что причиной "лакунарной" болезни у этих больных является постоянная микроэмболизация и тромбоз мелких, ближе к пиальным, артерий.

Конечно, это все как раз характерно для МД. Вот интересно посмотреть группу людей того же возраста но без клиники деменции (чтоб норма было по MMSE). Ведь не секрет, что у большинства людей старшей возрастной группы, а особо у гипертоников, при ЦДС можно найти выше названные изменения (АСБ и извитости).

Ссылки по теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Nevrolog]

Думаю, что и мне стоит высказаться по этой проблеме.
1. Извитость стоит оперировать лишь при условии, что она гемодинамичеки значима (перепад скоростей). В остальных случаях вопрос о необходимости операции остается открытым.
2. В плане асимптомных стенозов и окклюзий внутренних сонных артерий, то до настоящего времени нет окончательных показаний к операции. Эта проблема есть во всем мире и России тут не стоит особняком. Безусловно, показанием к операции при асимптомном стенозе должен быть не один параметр (как, например, ультразвуковая структура бляшки), а совокупность нескольких. Если основываться на собственных результатах, то благодаря строгому отбору пациентов, ни в группе больных отправленных на операцию (ЭИКМА, эндартерэктомия, стентирование с ангиопластикой), ни в группе с консервативным ведением (антиагрегаты, статины, сосудистые препараты, диета, коррекция сопутствующих заболеваний) за время наблюдения (максимальный срок 6 лет) не было случаев инсульта и ТИА.
3. Дуплексное сканирование превосходный метод оценки состояния сосудов, но нередко приходится сталкиваться с невысокой квалификацией специалистов и разительных различиях в результатах при контрольном исследовании.

[dokl]

Сообщение от Mikhail

Уважаемый Владимир Вениаминович!
наверное, будет лучше, если мы дифференцируем болезнь Альцгеймера (БА) и "сосудистую" (мультинфарктную деменцию) (МД)

Уважаемый Михаил Владимирович.
Наша работа с проф. Гавриловой была простроена следующим образом. Всю клиническую часть выполняли ее сотрудники. Поэтому диагноз БА или МД ставили профессиональные психиатры. Я в этом "ничего не понимаю". Констатирую только сосудистых статус. А если говорить вообще, иногда у меня создается впечатление, что неврологические классификации не совсем верны. Редкий невролог "знает" сосудистую патологию или вообще думает о ней. Так что куда что относить, возможно, будет ясно когда грамотные неврологи с допплером в руках сделают должный вклад в выяснение патогенеза многих заболеваний. Извините за наглость суждений.

Сообщение от Mikhail

Конечно, это все как раз характерно для МД. Вот интересно посмотреть группу людей того же возраста но без клиники деменции (чтоб норма было по MMSE). Ведь не секрет, что у большинства людей старшей возрастной группы, а особо у гипертоников, при ЦДС можно найти выше названные изменения (АСБ и извитости).

Давайте посмотрим. Или подскажите с кем это можно сделать.


Уважаемый Владимир Вениаминович! Я отредактировал Ваше сообщение, несколько "облагородив" его.

[dokl]

Сообщение от neurolog

1. Извитость стоит оперировать лишь при условии, что она гемодинамичеки значима (перепад скоростей). В остальных случаях вопрос о необходимости операции остается открытым.

Очень трудно оценить этот "перепад скоростей" или объемного кровотока. Мало того, что на изгибах множество приборов подвирают и не совсем правильно "кажут цифры". Достаточно много извитостей, при которых первое колено еще видно опытному допплерографисту. Но обычно имеется еще второе и третье колено, расположенное достаточно высоко для локации.
Не маловажным моментом является не только гемодинамическая значимость извитости. Я постоянно вижу на операции выраженное изменением структуры стенки артерии, ее истончение, исчезновение интимы как таковой. Причем, чем раньше выявлена такая извитость, особенно у клинически значимых больных, тем меньше изменения стенки.
Пока, по моему мнению, показанием к операции является извитость меньше 90 град, извитость под острым углом. Тема интересная, очень дискутабельная. У меня не получается получить гистологический материал, смертей не было а иссекать измененный участок я не сторонник. Слишком слабая стенка, качественно сделать анастомоз часто не удается и опасно. Предпочитаю делать "проксимализацию", формирование нового устья проксимальнее старого.

Сообщение от Neurolog

2. В плане асимптомных стенозов и окклюзий внутренних сонных артерий, то до настоящего времени нет окончательных показаний к операции.

В литературе постоянно имеются ссылки на проведенные исследования NASCET и др., в которых "убедительно доказана эффективность КЭАЭ перед консервативным лечением". Даже у неврологов существует мнение, что стенозы более 70% необходимо оперировать. Всегда стоит помнить, тромбоз ВСА - операция невозможна или результаты ее значительно хуже превентивной операции.

Безусловно, показанием к операции при асимптомном стенозе должен быть не один параметр (как, например, ультразвуковая структура бляшки), а совокупность нескольких.

Особенно снижение объемного кровотока в дистальных отделах ВСА или при ТКД.

Сообщение от Neurolog

Если основываться на собственных результатах, то благодаря строгому отбору пациентов, ни в группе больных отправленных на операцию , ни в группе с консервативным ведением за время наблюдения (максимальный срок 6 лет) не было случаев инсульта и ТИА.

А если не проводить строгий отбор? Каковы результаты?
Мы провели совместную работу с неврологами ГКБ 20 (Зав. отд. Г.С. Алексеева) по сравнению хирургических и консервативных методов лечения у больных, перенесших ПНМК со стенозом менее 70%. Группы сравнимые по возрасту, полу, сопутствующей пат. Группы по 100 человек. Так у больных, которым была выполнена КЭАЭ, отмечено развитие повторных ишемических эпизодов (инсультов) только у 4 больных, и то в зоне контрлатеральной ВСА. В группе консервативного лечения повторыне ПНМК развились у 56 больных!!! Есть разница. Срок наблюдения 4 года.

Сообщение от Neurolog

3. Дуплексное сканирование превосходный метод оценки состояния сосудов, но нередко приходится сталкиваться с невысокой квалификацией специалистов и разительных различиях в результатах при контрольном исследовании.

Согласен. Грамотный врач УЗИ может сформироваться только когда он имеет "обратную связь". Мы в течении более года приглашали УЗИ врача в операционную, чтобы он своими глазами видель макроскопически то, что он видел вчера при исследовании. Только тогда "пошла" нормальная диагностика.

[Munin]

Сообщение от stroke

А стенания д-ра Ахметова по поводу технических сложностей при этих операциях мы (сосудистые хирурги) знаем давно. .... технические ..аспекты оперативного лечения надо обсуждать на форумах сосудистых хирургов, а не неврологов ....

А он между прочим не стенал, а просто по ходу дела отметил.
.

Сообщение от stroke

.... за последние 10 лет у меня не было летальных осложнений а транзиторные неврологические осложнения составили около 0.8%. ....

Так и оперирует Ахметов до 350 человек в год (это больше всех в Москве "в одних руках", если я не ошибаюсь). Можно и статистикой летальности заниматься. А у вас, простите, заявлены временной промежуток и доля осложнений. Это напоминает анекдот про "30% блестящих результатов, 30% удовлетворительных, а третья крыса - убежала".
PS. Позвольте наивный вопрос. А может столь низкий процент неврологических осложнений был обусловлен отсутствием внесения операцией изменений в условия кровоснабжения мозга?

[stroke]

Сообщение от Munin

Так и оперирует Ахметов до 350 человек в год (это больше всех в Москве "в одних руках", если я не ошибаюсь). Можно и статистикой летальности заниматься. А у вас, простите, заявлены временной промежуток и доля осложнений. Это напоминает анекдот про "30% блестящих результатов, 30% удовлетворительных, а третья крыса - убежала".
PS. Позвольте наивный вопрос. А может столь низкий процент неврологических осложнений был обусловлен отсутствием внесения операцией изменений в условия кровоснабжения мозга?

Совершенно не предполагал, что доктору Ахметову требуется адвокат, тем более Вашего типа. Работая на одном "поле" более 15 лет я и без Вас прекрасно знаю где у него орден "За заслуги перед отечеством", а где "скелет в шкафу" (равно как и он про меня). По поводу 350 человек в год - заблуждаетесь, больше всех в Москве - тоже. Но то что в пятерке самых активных - это правда.
Вы, молодой человек, так и не поняли, что мне не нужна индивидуальная реклама, мне не важно кто будет делать эти операции, и из темы видно, что заявлен вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции при патологической извитости, а не о персоналиях. Вы любите Ахметова - ЛЮБИТЕ!, он этого достоин. Другим нравится А.В.Покровский, или А.Троицкий - это все дело вкуса. Важно чтобы в год в Москве ( в соответствии с расчетами) проводилось 8-10 тыс опероаций на бифуркации сонных артерий и из них около 1-1.5 тыс по поводу ее извитости. А на ВАаше наивное дополнение-вопрос я думаю ответит доктор Ахметов. Я так понял, что Вы к нему обращались.

[Mikhail]

А если говорить вообще, иногда у меня создается впечатление, что неврологические классификации не совсем верны. Редкий невролог "знает" сосудистую патологию или вообще думает о ней. Так что куда что относить, возможно, будет ясно когда грамотные неврологи с допплером в руках сделают должный вклад в выяснение патогенеза многих заболеваний. Извините за наглость суждений.

Уважаемый Владимир Вениаминович! А Вам какая классификация не нравиться? МКБ 10 или отечественная классификация НМК?

Давайте посмотрим. Или подскажите с кем это можно сделать.

С большим удовольствием . Главное хорошо продумать дизайн исследования, чтобы доказать/опровергнуть что именно г/д значимая патология БЦА ведет к развитию МД. Или БА.

Мы провели совместную работу с неврологами ГКБ 20 (Зав. отд. Г.С. Алексеева) по сравнению хирургических и консервативных методов лечения у больных, перенесших ПНМК со стенозом менее 70%. Группы сравнимые по возрасту, полу, сопутствующей пат. Группы по 100 человек. Так у больных, которым была выполнена КЭАЭ, отмечено развитие повторных ишемических эпизодов (инсультов) только у 4 больных, и то в зоне контрлатеральной ВСА. В группе консервативного лечения повторыне ПНМК развились у 56 больных!!! Есть разница. Срок наблюдения 4 года.

Но эта же работа была посвящена симптомным стенозам с четкими критериями - ТИА. "Головокружения", "снижение памяти", " головные боли" и т.п. жалобы - не четкие критерии симптомного стеноза. Ну и спор вобщем об опреативном лечении асимптомных стенозов и ,в основном, извитостей.

[Munin]

Сообщение от stroke

Совершенно не предполагал, что доктору Ахметову требуется адвокат, тем более Вашего типа.....
Вы, молодой человек, ...... А на ВАаше наивное дополнение-вопрос я думаю ответит доктор Ахметов. ........

Должен заметить, что хуже ваШЕГО стиля только ваше воспитание. Для специфически стариковского хамства "молодой человек", вам следовало бы быть старше лет на 20. Впрочем и вашего средневозрастного хамства вполне хватает для развлечения почтеннейшей публики. Менее всего я нуждаюсь в понимании того, что нужно субъектам Вашего типа. Что касается моего наивного вопроса, от ответа на который вы, Любезный, столь неуклюже пытаетесь увернуться, то он относился к теме поднятой именно вами. Перевожу с русского на русский специально для вас: заявленые 0,8% осложнений высчитывались вами явно "из пальца". Что касается отсутствия смертности при манипуляциях на наружной сонной артерии.... Так её и не должно быть. Что за вычурный повод для гордости?

[dokl]

Ну и спор вобщем об опреативном лечении асимптомных стенозов и ,в основном, извитостей.[/quote]

Уважаемый Михаил Владимирович.
Оперировать или нет асимптомный стеноз во многом зависит от результатов дуплексного сканирования и степени самого стеноза. Стеноз за 75% оперировать обязательно. Даже гомогенная бляшка, а таковые при таких стенозах встечаются редко, не дает гарантии что в ближайшее время не произойдет срыв компесации коллатерального кровообращения с развитием инсульта.
При различных других структурах бляшек, я думаю, оперативное лечение при стенозе более 70% абсолютно показано. Даже Вы, являясь хорошим специалистом функциональной диагностики и выполняя динамическое дуплексное исследование, никогда не сможете сказать когда бляшка начнет распадаться или изъязвляться.
С удовольствием приглашаю Вас на наши операции, чтобы вы сами воочию увидели "субстрат АТС бляшки". Мы вас "помоем" на операцию (не потому что вы "грязный", так требуют условия стерильности), вы сами пощупаете различные бляшки, "попробуете их на зуб". Картина впечатляет. Один невролог, побывав на наших операция, выдала хорошую цитату -"Что же мы лечим таблетками?". Приходите, у вас будет меньше вопросов о показаниях к операции.
Таже самое и в отношении извитости. Может быть Ваш новый взгляд подскажет пути выяснения причин извитостей.

[dokl]

Так и оперирует Ахметов до 350 человек в год (это больше всех в Москве "в одних руках", если я не ошибаюсь). [/quote]

Извините, к сожалению ошибаетесь. В нашей клинике больше 150 в год не получается. Существуют определенные организационные ограничения. В годе около 250 рабочих дней. Плюс праздники и отпускной период и т.д. Чтобы выполнять 350 операций в год необходимо в день делать по 2- 3 операции. Причем каждый день. Со слов акад. А.В. Покровского, у него это получается. Еще к цифре 220 подошли в Красногорском госпитале и в сосудистом центре г.Челябинска. Хотя очень бы хотелось далеть и 400 - 500 в год.
Другая, очень важная проблема, для достижения такой оперативной активности является активность неврологов. Плохо и мало они направляют к сосудистым хирургам больных с ишемией головного мозга. В свое время я объехал 12 неврологических отделений г. Москвы с предложением о совместной работе. Критерии направления - клиника ишемии и согласие больного на дальнейшее обследование (в редких неврологических клиниках имеется дуплекс). Работаем, к сожелению, с 2-3 стационарами (ГКБ 20, 31, 33, Боткинская). Хотелось бы значительно больше.
Количество больных, которым можно улучшить состояние кровоснабжения головного мозга, предотвратить повторный инсульт зависит от ВАС - неврологов. Эффективная и "правильная" работа возможна только совместными усилиями неврологов и сосудистых хирургов.
С уважением ко всем неврологам - Ахметов В.В.