АКШ или ЧКАП? Подскажите как быть!

[Old Thomas]

Добрый день. У меня вопрос такого плана.
Маме 71 год, перенесла нижний Q-ИМ 17/05/2006, имеет постинфарктный кардиосклероз, ГБ 3 ст. В анамнезе ОИМ Q-не образующий от 2001 года (перенесла на ногах, за 1 ночь состояние тогда нормализовалось), далее через 3 месяца последовала стенокардия нагрузки с перехватами за грудиной(около 3 месяцев) и неожиданный острый ишемический инсульт с последующим хорошим восстановлением, при котором не было никаких параличей, исчезла стенокардия и оставалась лишь небольшая гипертония, 155/79/67 в среднем, однако в 2005 году начиная с ноября начала вновь испытывать стенокардию нагрузки, появилась одышка, давление: 170-240/70-86(диастола всегда в норме!) плохо купируемое престариумом и иными B-блокаторами, за 2 недели до ИМ все вдруг относительно нормализовалось, 154/67-70, затем внезапно, на фоне полного здоровья последовал ИМ, без болей за грудиной(только сильные боли в спине) и без тяжелой гипертонии (179/93/103) что удалось купировать в домашних условиях небилетом + престариумом +нитроглицерином до 146/63/56(но не удалось снять боли в спине и перехваты в горле, ей хотелось дышать через свитер и сидя, лежать она не могла) и с трудом уговорить маму согласиться лечь в машину платной СП, до которой она вышла пешком и спустя 4 часа от инфаркта ей начали вводить гепарин и проводить иные мероприятия, после чего доставили в кардиореанимацию с предварительным DS: ОИМ без зубца Q . Там купировали боли, через 3 дня она встала, давление почти всегда в норме, 130-140/66-72, пульс 61-63, пару раз скакало до 160, но не более того. Предложили поехать в ЦЭЛТ на коронарографию и еще некоторые дополнительные исследования, поехали 23 мая. Вот результаты:
Коронарография: Правый тип кровоснабжения сердца, ствол ЛКА критически сужен на бифуркации, критическое бифуркационное поражение ПМЖА, гемодинамически значимый стеноз диагональной артерии. Субокклюзия ЗБВ ОА, множественные гемодинамические значимые сужения ОА. ПКА диффузно изменена на протяжении, множественные гемодинамически значимые поражения, критическое сужение в средней порции артерии.
Резюме: проведенная коронарография выявила многососудистое поражение коронарного русла, при котором показана реваскуляризация миокарда: возможно выполнение ангиопластики и эндопротезирования коронарных артерий с установкой 8 стентов или АКШ.
Насколько мне известно, установка стентов очень часто вызывает рестеноз и необходимость повторной ЧКАП, в принципе это может продолжаться до бесконечности и в итоге потянуть на сумму около
50 000 евро Также мне известен нехороший прогноз по поводу внезапного ОИМ в период от 2 до 4 недель от установки одного(!)стента, а тут их восемь

АКШ? Оно потянет в принципе на тот же четвертак, что и стентирование, вопрос не в деньгах, а в том, перенесет ли эту операцию 71 летняя женщина с инсультом в анамнезе, хотя одно светило лично взялось это выполнять, и утверждает, что можно обойтись 2 (двумя!) шунтами и в целом прогноз удовлетворительный. Ну понятно, лет 10 кое-какой жизни и вероятная пересадка сердца уже не у нас, а в Германии (читали? наверно догадались о ком я говорю). В целом, грамотность и способности как врачей ЦЭЛТ, так и упомянутого (намеком) врача никаких сомнений не вызывают, каждая из сторон предлагает ту методику, которую освоила и более менее имеет по ней удовлетворительные результаты. Но это м.б. у меня не вызывает, т.к. я не из среды кардиологов, хотелось бы услышать иные мнения, можно в приват или на мыло, по удовлетворительности или неудовлетворительности той и другой операции. Не это главное.

Главное сомнение вызывает то, что пока я имею живую, рвущуюся на работу (даже вот так) маму, а после могу иметь инвалида -"овоща", которому неинтересно жить
Я понимаю, что делать что-то надо, что реинфаркт вероятен на 70-80 процентов, но не понимаю- что именно нужно делать. Может быть есть какие-то еще способы, какие-то клиники, где в пределах 25 тысяч евро предложат что-то более обнадеживающее? Прошу совета. Если нужны результаты дополнительных обследований, то могу прикрепить в виде отсканированных копий. Ничего там серьезного нет. Разве что удивляет ФВ - 65% по данным УЗИ сердца и признаки (видимо имевшегося когда-то в молодости) хронического аутоимунного тиреоидита, ныне плавно перетекшего в гипотиреоз ( по данным УЗИ щитовидной железы). Короче, почти все в норме, а с сердцем - беда. Посоветуйте, что предпринять.

[Anna_Shvedova]

Пока Вы ждете ответа кардиологов, одна маленькая ремарка: гипотироз нельзя поставить по данным УЗИ. Этот диагноз ставится на основании гормонального исследования (ТТГ+св.Т4), и требует заместительной терапии. Сердцу в условиях недостаточности тиреоидных гормонов хуже, чем с нормальным их количеством. Так что вопросы: последний ТТГ? Доза Л-тироксина?

[audovichenko]

Уважаемый Old Thomas!

Начнем по порядку.
1) Выложите, пожалуйста, ЭКГ и полное заключение ЭхоКГ.
2) Если у Вас есть, кроме диска с записью КАГ, еще и "картинки" - выложите их сдесь.
3) Делали ли Вашей маме дуплексное сканирование сосудов шеи? Если да - также заключение.
4) Какие еще сопутствующие заболевания есть у Вашей мамы? Курит ли она? Желательно выложить результаты общего и биохимического анализов крови.

И наконец, тяжелое многососудистое поражение с вовлечением ствола левой коронарной артерии до сих пор является показанием для АКШ. Конечно, бывают ситуации, при которых АКШ невыполнимо из-за тяжелых сопутствующих заболеваний; в этом случае, как шаг отчаяния, возможно выполнение ангиопластики так называемой симптом-связанной артерии (все равно не 8 штук стентов сразу). Исследования, результаты которых я прошу Вас выложить в форуме, помогут косвенно оценить операционный риск. Тогда и будем решать, что лучше делать.

С уважением,

[Slavko]

Как дешевый вариант: Киев, инст.Стражеско, простые стенты - бесплатно (операция потянет на 250-300$, в основном контраст). Плюс год пить клопидогрель, статины (100 баксов в месяц). А так как я не врач, а сам пациент, то что лучше, посоветуют врачи - нужны только кадры коронарографии.

[Old Thomas]

Сообщение от Anna_Shvedova

Пока Вы ждете ответа кардиологов, одна маленькая ремарка: гипотироз нельзя поставить по данным УЗИ.

Его никто и не ставил, но догадаться о его наличии можно по эндемическим условиям (г.Москва), возрасту, а тем более, на почве оказывается имевшегося аутоимунного тиреоидита, который как правило и разрешается в гипотиреоз +ЧСС (73 после работы на даче, например, и малая тахикардия, какая была сейчас, при инфаркте) + всегда гипотермия (я об этом упустил, но у мамы 35,3 - 35,5 вечером и 35,1 днем, при инфаркте было 36 и 6, о как!)
L-Тироксин ей давать нельзя, он усугубит гипертонию вплоть до криза, а его систематическое применение так же может вызвать ИЗСД, я не прав?

[Old Thomas]

Сообщение от audovichenko

Уважаемый Old Thomas!

Начнем по порядку.
1) Выложите, пожалуйста, ЭКГ и полное заключение ЭхоКГ.
2) Если у Вас есть, кроме диска с записью КАГ, еще и "картинки" - выложите их сдесь.
3) Делали ли Вашей маме дуплексное сканирование сосудов шеи? Если да - также заключение.
4) Какие еще сопутствующие заболевания есть у Вашей мамы? Курит ли она? Желательно выложить результаты общего и биохимического анализов крови.

1. Выложу обязательно как только доберусь до сканера на работе
2. В том и дело, что не ДИСК, а VHS, очень удивился, вроде как ЦЭЛТ, вроде не в век динозавров живем, да, а они на VHS это пишут, ну ладно, оцифрую и выложу в avi формате
3. Делали дуплекс брахиоцефальных артерий, вот заключение:
Склеротические изменения БА без признаков их стенозирования. Непрямолинейность хода общей сонной и позвоночной артерий справа, вн. сонной артерии слева
4. Курит, около 1/2 пачки в день, сейчас не курит, хотя во время пребывания в ЦЭЛТ выцыганила у меня 2 сигареты и выкурила их, как только отошла от анестезии после КГ, сказала, что если не дам, то вообще никаких стентов делать не будет . Я не препятствовал, потому что препятствовать человеку в таком состоянии нельзя. Пусть радуется жизни.
Про то, что после АКШ курить уже будет совершенно нельзя, мама знает. И принимает это как должное.
Иных сопутствующих заболеваний, кроме, видимо, гипотиреоза у нее не имеется. И даже никаких изменений в легких, т.к. курит она не в затяг
общая биохимия крови такая:
Белок: 74,0, мочевина: 8,4, креатинин:108, глюкоза: 5,37, холестерин: 7,6(!!), алт 25,5, ast 57,1 уд. вес 1020, триглицериды: 1,74

в этом случае, как шаг отчаяния, возможно выполнение ангиопластики так называемой симптом-связанной артерии (все равно не 8 штук стентов сразу). Исследования, результаты которых я прошу Вас выложить в форуме, помогут косвенно оценить операционный риск. Тогда и будем решать, что лучше делать.

Ни на какие "шаги отчаяния" ЦЭЛТ не идет, или 8 стентов сразу,
или гуд бай. Они утверждают, что это стенты новейшего поколения, и что вероятность удачи 95 процентов. Верю. Но маму им на растерзание пока не отдам. Боюсь. Именно такого количества стентов и боюсь.

[Rodionov]

Сообщение от Old Thomas

Его никто и не ставил, но догадаться о его наличии можно по эндемическим условиям (г.Москва), возрасту, а тем более, на почве оказывается имевшегося аутоимунного тиреоидита, который как правило и разрешается в гипотиреоз +ЧСС (73 после работы на даче, например, и малая тахикардия, какая была сейчас, при инфаркте) + всегда гипотермия (я об этом упустил, но у мамы 35,3 - 35,5 вечером и 35,1 днем, при инфаркте было 36 и 6, о как!)
L-Тироксин ей давать нельзя, он усугубит гипертонию вплоть до криза, а его систематическое применение так же может вызвать ИЗСД, я не прав?

Не прав!
О гипотирозе не надо гадать ни по каким признакам. Функция щитовидной железы первично определяется по ТТГ.
Развитие диабета 1 типа к приему тироксина никакого отношения не имеет.

[Old Thomas]

Сообщение от rodionov

Развитие диабета 1 типа к приему тироксина никакого отношения не имеет.

вот первая попавшаяся информация от производителя лекарства Levothroid, активным веществом которого является тироксин

LEVOTHROID tablets should be used with caution in patients with cardiovascular disease, including hypertension. The development of chest pain or exacerbation of other cardiovascular symptoms will require a decrease in dosage. Thyroid hormone may increase symptoms of diabetes mellitus, diabetes insipidus, or adrenal insufficiency. Adjustment of treatment for these endocrinological diseases is necessary if thyroid hormone therapy is added.

[Rodionov]

Вы неправильно перевели фразу "increase symptoms of" и совсем неправильно её истолковали. Сие означает необходимость более тщательного контроля гликемии у больных с УЖЕ ИМЕЮЩИМСЯ СД. Про 1 тип (или в Вашей интерпретации ИЗСД) - ни слова.

[audovichenko]

Кроме того, L-тироксин конечно же НЕ ПРОТИВОПОКАЗАН пациентам с заболеваними сердца. Просто его назначение требует большей осторожности и строгого врачебного контроля.

Да, в общем, нечего гадать, - сделайте маме анализ крови на ТТГ и все станет ясно. А то мы шкуру неубитого медведя делим

[Gilarov]

Конечно, без данных коронарографии судить сложно, но я бы склонился в пользу АКШ. Лучше в Германии. А 8 стентов резко повышают вероятность рестеноза.