гипербилирубинемия

[alfa_omega]

Ребенку 2 месяца. Родился в результате срочных родов на 38 - 39 неделе. 3360 г, 53 см. Полностью на ГВ. Не допаивается. Ребенок не пьет воду совсем. Максимум удается с ложки дать 2 - 3 глотка. Прибавка в весе за первый месяц 1600, за второй 1000. При такой прибавке визуально ребенок не толстый, крупноватый. Желтуха новорожденных была продлена предположительно желтухой грудного вскармливания. Ситуация осложняется задержкой стула. Самостоятельный стул отсутствует по 5 дней. Стул очень скудный, но нормальной консистенции, горчичного цвета. Моча светлая.
Билирубин общий в 1 месяц - 161 мкмоль/л, в 2 месяца - 80 мкмоль/л (анализ крови из пальца). Желтушность ушла. Но педиатр настаивает на лечении и дальнейшем обследовании.
Рекомендации:
биохимический анализ крови: Bil общий и прямой, AST, ALT, щелочная фосфатаза.
лечение: обеспечить питьевой режим, галстена 10 кап х 4 р. 5 дней, фосфалюгель 5 мл утром 5 - 7 дней.
После просмотра результатов анализов педиатр сказала что с таким прямым билирубином мы не справимся и посоветовала не оставлять без лечения и "прокапаться в стационаре" "уж найдут чем".
Результаты:
Билирубин общий 102, 5
Билирубин прямой 10,9
АСТ 50
АЛТ 31
Щелочная фосфатаза 459
ОАК на руках нет, но все показатели были в пределах нормы. Помню только гемоглобин 140.
Пожалуйста, помогите разобраться с ситуацией! Насколько она серьезна и насколько необходимо стационарное лечение.

[CrisTall]

Сообщение от alfa_omega

Ребенок не пьет воду совсем. Максимум удается с ложки дать 2 - 3 глотка.

Ну и оставьте ребенка в покое.

Сообщение от alfa_omega

лечение: обеспечить питьевой режим, галстена 10 кап х 4 р. 5 дней, фосфалюгель 5 мл утром 5 - 7 дней.

Абсолютно бесполезное лечение.

Сообщение от alfa_omega

Насколько она серьезна и насколько необходимо стационарное лечение.

Не вижу оснований для госпитализации. Ребенок переносит желтуху грудного вскармливания. Анализы нормализуются к 3м месяцам. Старайтесь больше гулять и дышать свежим воздухом. Не пичкайте ребенка водой, если он того не хочет. Кормите грудью и все нормализуется. Ребенок справится с этим биллирубином.
А еще постарайтесь успокоиться. Ребенку нужна спокойная здравомыслящая мама!

[alfa_omega]

Большое спасибо за ответ!
Я не особо паникую, на комиссии в 1 месяц в поликлинике все вложили свою лепту, невролог выписала микстуру с цитралью, мотивируя тем, что она помогает отрегулировать стул и вывести билирубин, даже ортопед посоветовал рассмотреть возможность прием фенобарбитала.
По поводу питьевого режима рекомендация была дана т.к. предположительно у ребенка завышен гемоглобин (гематокрит я не помнила) за счет сгущения крови. Этим же врач объяснила задержки стула и пенистую вязкую слюну.
А если мы не добьемся регулярного стула, я так понимаю, билирубин вывести будет сложно? И я так понимаю, прямой билирубин действительно сильно повышен?

[CrisTall]

Зависимости количества стула, его качества, цвета, консистенции (нужное подчеркнуть) никак не влияет на выведение билирубина.
Повышен у вас непрямой билирубин (что в возрасте 2х месяцев свидетельствует в пользу желтухи ГВ)
Желтуха ГВ - есть состояние самопроходящее и не требующее лечения.

[alfa_omega]

Большое спасибо за ответ!
Если можно, еще несколько вопросов по этой теме.

Сообщение от CrisTall

Зависимости количества стула, его качества, цвета, консистенции (нужное подчеркнуть) никак не влияет на выведение билирубина.

Это спорный вопрос? По крайней мере 2 педиатра говорили мне обратное: от количества. В некоторых доступных мне источниках в интернете я читала то же самое.

Сообщение от CrisTall

Повышен у вас непрямой билирубин

Наш прямой билирубин разве укладывается в нормы? Или он просто не должен превышать 25% от общего? В стационар нас направили именно из-за прямого билирубина.

И еще один вопрос: почему в анализах взятых с разницей в несколько дней такая разница: 80 мкмоль/л в анализе крови (из пальца) и 102,5 (из вены?) Это может быть погрешность? Или это означает, что билирубин повышается?

[CrisTall]

Прямой билирубин 10,9 - норма для ребенка 2х месяцев.

Для того, чтобы понимать что такое желтуха ГВ, нужно понимать для начала обмен билирубина.

Билирубин у новорожденных образуется из-за повышенного распада фетальных эритроцитов (которые в отличие от обычных живут мало 80-90 дней). Затем этот билирубин связывается с белком (альбумином) и транспортируется в печень, где поглощается гепатоцитами. После этого билирубин выводится с желчью в просвет кишечника.

Печень не может быстро и в большом количестве справиться с быстронарастающим объемом билирубина (фетальные эритроциты распадаются очень быстро и массово). Именно поэтому и возникает желтуха новорожденных. Со временем печень «переработает» этот весь билирубин и выведет с калом.

Но у детей на грудном вскармливании есть и обратный процесс

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Unconjugated bilirubin can be reabsorbed by the intestinal mucosa back into the circulation, a process referred to as enterohepatic circulation. Lack of intestinal bacteria also places the infant at risk for reabsorption of bilirubin, as intestinal bacteria degrade bilirubin to nonabsorbable substances, such as stercobilinogen, which are subsequently excreted in the stool. When this process is not available, enterohepatic circulation may be enhanced

Свободный билирубин может реабсорбироваться через слизистую кишечника обратно в кровоток, этот процесс называется печеночная циркуляция (кишечно-печеночная циркуляция). Отсутствие кишечных бактерий у ребенка так же повышает риск реализации печеночной циркуляции. Кишечные бактерии ухудшают всасывание билирубина из таких веществ как стеркобилиноген и выводят его в кал. Кишечно-печеночная циркуляция может повышаться, когда этот процесс недоступен.

Но ребенок находится на грудном вскармливании. И ребенку уже 2 месяца, значит кишечник уже заселен флорой. Возможно и в небольшом количестве и идет кишечно-печеночная циркуляция, но это совершенно нормальный процесс и печень потихоньку с ним справится.

Количество кала никак не влияет на выведение билирубина. Билирубин превращается в невсасывающееся вещество и выводится с калом (даже если стул 1 раз в 5 дней горчичного цвета). Если у ребенка и присутствует кишечно-печеночная циркуляция, то будь стул хоть ежедневно, она все равно будет. Кишечник и при ежедневном опорожнении успеет всосать все, что может.

Full-term infants with breastmilk jaundice whose bilirubin levels are <20 mg/dL may require no intervention.

Доношенные дети с желтухой грудного вскармливания, у которых уровень билирубина меньше 20 мг/дл (342 ммоль/л) не требует никакого вмешательства.

Supplementing these infants with water/glucose water is not advised as disruption in the mother's milk production may occur and neither solution supplies the calories of breastmilk.

Допаивание детей водой/глюкозой не рекомендуется, поскольку может привести к снижению лактации, что не обеспечит достаточное грудное вскармливание.

Фенобарбитал может изменять окисление билирубина в мозге и увеличивать риск билирубиновой энцефалопатии. Кроме этого для получения какого-либо эффекта от применения фенобарбитала нужно несколько дней, что имеет крайне ограниченную ценность в острых ситуациях.

На счет анализа. Следующий делайте через неделю в той же лаборатории, что и тот в котором результат 102,5 (и так же делать из вены).

[alfa_omega]

огромное спасибо за исчерпывающий ответ!

[alfa_omega]

Сделали контроль: общий билирубин 34,2 (кровь из пальца). Сейчас ребенку 3,5 месяца. Очень не хочется везти ребенка в переполненный стационар для забора крови на биохимию. Можно ли считать это нормой? можно ли отказаться от контрольного биохимического анализа на прямой билирубин?
Информативен ли был наш первый анализ: (АСТ 50,АЛТ 31,Щелочная фосфатаза 459)?

[CrisTall]

Я бы отказалась.