Аневризматическое расширение коронарных артерий 1 типа

[vitti]

Пациент Ш., 37 лет. 178 см, 127 кг.
Артериальная гипертония около 6 месяцев (максимально до 150/100 мм рт.ст.). На фоне терапии: диротон, арифон, цифры АД на уровне 130/70 мм рт.ст.
04.04.2013 без предшествующей стенокардии развился затяжной ангинозный приступ. При обследовании диагноз инфаркт миокарда подтвержден динамикой на ЭКГ (по данным выписки, сам не видел), тропонин +. По данным ЭХО-КГ: зона гипо-акинезии базально-нижнего сегмента и базально-заднего сегмента.
Наследственный анамнез: отец умер от инфаркта микарда в возрасте 59 лет, перенес ОНМК в возрасте до 55 лет.
По данным КАГ (выполненной через несколько дней после ИМ) выявлены аневризмы всех коронарных артерий.
ЛКА: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ПКА: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На сегодняшний день пациента ничего не беспокоит.

Хотел обсудить тактику лечения данного пациента.
Убедительных данных о лечении таких пациентов я не нашел. Рекомендуется прием антиагретантной и антикоагулянтной терапии (какие препараты? дозы? как долго?). Тактика и обоснованность хирургического лечения?

[shok]

немогли бы Вы выложить видео через ю-тьюб?

[vitti]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[angio]

ДААТ пожизненно.

[vitti]

Антикоагулянты нужны? Реваскуляризация?

[tourunov]

Сообщение от angio

ДААТ пожизненно.

Ваша рекомендация, вероятно, основана исключительна на КАГ, которая, по-видимому, этому пациенту была не показана. Правильно ли это - назначать пожизненный прием лекарства на основе лишнего исследования, проведение которого не поддерживается текущими рекомендациями?

Сообщение от vitti

Аневризматическое расширение коронарных артерий 1 типа

А что такое 1 тип аневризматического расширения? Что это за классификация? Спрашиваю исключительно для самообразования.

[audovichenko]

Сообщение от tourunov

КАГ, которая, по-видимому, этому пациенту была не показана

Почему КАГ не показана???

[tourunov]

Как я понял, инфаркт с подъемом ST, реперфузия не проводилась, сейчас - состояние стабильное, прошло несколько дней после инфаркта - скорее нужен нагрузочный тест, разве нет?

[shok]

Сообщение от vitti

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо!
Впечатляет... В случае тромботической окклюзии, окклюзирующей диссекции - чего ставить-то 4.5-5.0 mm., вроде, маловато (мысли вслух)!

[Susanin]

Напомнило печальную историю из NEJM [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Нет ли всесердечных признаков васкулита у пациента?

[audovichenko]

Сообщение от vitti

При обследовании диагноз инфаркт миокарда подтвержден динамикой на ЭКГ (по данным выписки, сам не видел), тропонин +

Я бы скорее про такое описание подумала, что оно относится к ИМ без Q - так как в этом случае "тропонин +" играет отчетливую роль.
Насчет нагрузочного теста - я согласна, было бы неплохо его иметь. Просто говорить о том, что "КАГ не показана", я бы не стала.

[yarter]

Мне кажется что у пациента стеноз ствола в проксимальном сегменте.
Как минимум выраженный.
Это видно в клипе (ЛКА_4) и (ЛКА 2).
Те в 3 проекции и ap caud.
Возможно это спазм на механическое раздражение устья ЛКА катетером.
Но деталь важная.
Хотелось бы узнать,какие показания к КАГ были через несколько дней после ОИМ?

[vitti]

Сообщение от tourunov

А что такое 1 тип аневризматического расширения? Что это за классификация? Спрашиваю исключительно для самообразования.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[vitti]

Пациент с ИМбпсST, с положительным тропонином. Привезли к нам из другого стационара через 3 суток после ИМ (для решения вопроса о проведении КАГ). По данным ЭХО-КГ, выполненным у нас в клинике, отмечаются впервые выявленные зоны нарушенной сократимости (ФВ при этом в норме).

Сообщение от yarter

Мне кажется что у пациента стеноз ствола в проксимальном сегменте.
Как минимум выраженный.
Это видно в клипе (ЛКА_4) и (ЛКА 2).
Те в 3 проекции и ap caud.
Возможно это спазм на механическое раздражение устья ЛКА катетером.
Но деталь важная.
Хотелось бы узнать,какие показания к КАГ были через несколько дней после ОИМ?

Гайд по НС/ИМбпсST от 2012:
Class IIa
1. It is reasonable to choose an early invasive strategy (within 12 to 24 hours of admission) over a delayed invasive strategy
for initially stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For patients not at high risk, a delayed invasive approach is also
reasonable (107). (Level of Evidence: B)

Показания для КАГ 2012:
● New regional wall motion abnormality with an unknown etiology and normal LV systolic function - U (5) (у асимптомных больных)

Согласен, что ствол поражен значимо, но также отмечается стенозирование ОА после аневризматического расширения.

При таких поражениях какой метод реваскуляризации выбрать? Или оставить медикаментозную терапию?

[audovichenko]

Сообщение от vitti

Согласен, что ствол поражен значимо, но также отмечается стенозирование ОА после аневризматического расширения.

Рискую быть заваленной "помидорами", но мне диаметр ствола в устье кажется единственным "правильным" во всей этой ужасающей картинке.
Получается где-то 3,5-4 мм - нормальный вполне... Просто на фоне дальнейшего расширения - кажется маленьким...