|
#18
17.12.2001, 02:16
|
|||
|
|||
|
В общем, дело ясное, что дело темное...
"А паталогоанатомы говорили, что бывает всего три болезни : некроз, воспаление и опухоль". Это потому, что их "пациенты" ни на что не жалуются.  Впрочем, Ганеманн говорил то же самое, только обозначал это по-другому, соответственно: "сифилис", "псора" и "сикоз". 
|
|
#19
23.02.2002, 16:19
|
|||
|
|||
|
Может вы будете удивлены...
Уважаемые коллеги! Разрешите поздравить вас с праздником - Днём Защитника Отечества и пожелать вам всем всего того, что сами захотите.
Теперь по делу. Может вы будете удивлены ( может и наоборот...) но эта история получила своеобразное продолжение. 22.02.2002, т.е. вчера, на моём дежурстве поступил мужчина 1952 г.р. с диагнозом Деструктивный холецистит. Перфоративная язва? Перитонит. Из анамнеза : болеет около четырёх суток, когда впервые отметил боли в эпигастрии и правом подреберье. Ухудшение состояния около 1.5 суток, острое - проснулся под утро от боли в правом подреберье. Осмотрен: общее состояние средней степени тяжести из-за выраженного болевого синдрома. Положение в постели вынужденное - на левом боку с поджатыми к животу ногами. Кожные покровы - бледные, сухие. Язык суховат, обложен у корня белым налётом. Дыхание ровное, около 17-18 дых.движ.в мин. Аускультативно - везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах. Сердце - тоны звучные, ритмичные, АД 180/110, PS 100'. Живот напряжён; в эпигастрии, правом подреберье, правой подвздошной области - доскообразный. Резко болезненный при пальпации во всех отделах. Лабораторные исследования : Эритр 4.8; Лейк: 11.4; СОЭ 10; Hb 146; ЦП 0.9 Э-1, П-12, С-72, Л-11, М-4; ОАМ- без патологии. Рентгенография брюшной полости обзорная стоя - большая вероятность перфорации полого органа : под правымкуполом диафрагмы участок просветления, напоминаюший "серп" воздуха и в области ворот печени "уровень" жидкости. Рентгенолог исключить свободный газ в брюшной полости на 100% не смог; помешала, также, высокая плотность снимка. Учитывая клинику перитонита и данные дополнительных исследований принято решение о необходимости срочного оперативного вмешательства. Диагноз перед операцией Острый деструктивный холецистит? О.Аппендицит с подпечёночным расположением отроска? Прикрытая перфорация язвы желудка?? Операция: ход операции - типичная верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости. При ревизии выявлено: Поверхность печени ( ребёрная), усеяна "узелками" белесоватой окраски, плотной (зернистой?) консистенции. Частота: 1-2 на 1-1.5 см.кв. Поверхность печени, в основном, покрыта тонким слоем фибрина, так же налёт фибрина на париетальной брюшине,и на петлях тощей кишки. В брюшной полости около 250 мл прозрачного серозного выпота. Поверхность ( стенки) желудка и кишечника не повреждены и даже не изменены. Тщательно проверяли т.к. возникло подозрение на микроперфорацию рыбной костью? ВСЁ! больше патологии не выявили. Лично мне это сразу напомнило случай, описанный выше. На этот раз взята биопсия - край печени с "узелком". После операции: Эр 4.2; Hb 142 Ht45% Тромбоц-230 лейк 12.8 Э1 П-16 С-62 Л 16 М 5.СОЭ 14, К+ 4.5 Na+ 147, Глюкоза крови 4.6 Мочевина 7.7 Креатинин 134 Билирубин общий/непрямой 22/22, Протромбин 89, фибриноген 422, Ли-Уайт 8' Общий белок 68. АСТ 0.4 АЛТ 0.48 А-Амилаза 21.3 Какие будут предположения?
|
|
#20
23.02.2002, 22:35
|
|||
|
|||
|
Правильно ли я понял, что за несколько часов лимфоциты "подскочили" с 1 до 16? Делалась ли туберкулиновая проба? Что в анамнезе?
|
|
#21
23.02.2002, 23:33
|
|||
|
|||
|
Спасибо за отклик.
Лимфоциты выросли с 11% до 16% - согласитесь не много. В анамнезе туберкулёз отрицает у себя и родственников, туберкулиновая проба не проводилась. 25.02.2002 будет сделана. Спрашивайте ещё - отвечу.
|
|
#22
23.02.2002, 23:52
|
|||
|
|||
|
Стало быть, в вашем посте опечатка. Но даже и такой рост при явной лимфопении не позволяет исключить острый инфекционный процесс.
Дождемся туберкулиновой пробы и воспоминаний о былых хворях. Или вы уже поставили окончательный диагноз?
|
|
|
|
#24
24.02.2002, 12:08
|
|||
|
|||
|
Возможно, вы ее случайно исправили, когда вносили изменения 23-02-2002 в 23:24 (Мск.), а возможно, мне приглючилось. Ну, да не важно.
|
|
#25
13.03.2002, 01:16
|
|||
|
|||
|
Наконец-то!
Извините,коллеги,по техническим причина не отвечал.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии,абсолютно без жалоб (на боли или недомогание,а так же на наше "лечение") - ему стало значительно легче (?). Туберкулиновая проба - отрицательна, результаты лабораторных исследований - в пределах нормы. HBs-антиген - отрицательно. В частной беседе с психиатром и невропатологом данных за психогенную или неврогенную природу болей не найдено. Больше вопросов чем ответов :-)) Спасибо за участие.
|
|
#26
13.03.2002, 01:16
|
|||
|
|||
|
Наконец-то!
Извините,коллеги,по техническим причина не отвечал.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии,абсолютно без жалоб (на боли или недомогание,а так же на наше "лечение") - ему стало значительно легче (?). Туберкулиновая проба - отрицательна, результаты лабораторных исследований - в пределах нормы. HBs-антиген - отрицательно. В частной беседе с психиатром и невропатологом данных за психогенную или неврогенную природу болей не найдено. Больше вопросов чем ответов :-)) Спасибо за участие.
|
|
#28
04.04.2002, 06:34
|
||||
|
||||
|
Ув. Beatl ! Спасибо за интересный случай. Вы знаете , по-моему в прошлом Вы ничего не говорили за выпот, а сейчас он имелся. Интересно брали ли Вы выпот на Грамм-окраску,бак. посев и цитологию. Хорошо что Вы взяли биопсию, так как помимо прочего у больного может быть цироз и как первичное проявление этого Спонтанный Бактериальный Перитонит. Иногда бывает культуро-негативный нейтроцитовый асцит ( выпот) ПМН больше 500 клеток в мм ( квадратном), но всё равно он должен расцениваться как Бактериальный Перитонит. Так как в конечном итоге развивается инфекция. Важным прогностическим фактором так-же является Лактат асцита, если больше 25 mg/dL , то этот показатель 100% сенсетивен и специфичен в развитии перитонита в будущем. рН меньше чем 7.35 и ПМН больше 500 асцита - 100% сенсетивны и 98% специфичны.
Ко всему прочему у этого больного так бы не помешали бак. посев крови и мочи. Скажем в случае негативного посева асцита и высоких нейтрофилов показана эмпирическая антибиотикотерапия и выделенный штам из культуры крови или мочи помогает выбрать более специфичный ( чувствительность ) антибиотик. Я считаю, что эта информация может быть полезной, так как перитонит может повториться и Вы можете его диагностировать в будущем при помощи лапароцентеза у этого больного. Но это одна из мыслей. Вполне мог быть и эпизод мезентериальной ишемии и того же герпеса и пр. Но первое что приходит в голову из анамнеза так это СБП.
|
Линейный вид
