Коклюш в семье. Новорожденный в контакте.

[Access]

Добрый вечер!
У моего ребенка 4 лет на второй неделе болезни (сухой, приступообразный кашель, в том числе ночью) взяли мазок ПЦР к коклюшу - ответ +++. До этого 4 недели подряд сильно кашлял старший (8 лет), сейчас еще немного кашляет. Лечение - амброгексал, без эффекта.

Но у меня третий ребенок в возрасте з-х недель (все при рождении 3200, рост 50, Апгар 8\9 баллов, родился на 37-38 неделе). Кашляю и я, но не сильно...

Что делать с малышом??? Ему наверное нужен антибиотик (он не кашляет)?

[SergDoc]

Здравствуйте.
Ситуация очень серьезна. Дети в возрасте до 1 года - угрожаемы по тяжелому течению коклюша, и особенно угрожаемы из них - дети до 4х мес.
Если коклюш у члена семьи подтвержден, и ребенок находился с ним в тесном контакте несколько дней (для уверенного инфицирования достаточно часа) то он точно находится сейчас в инкубационном периоде. То есть в нем размножаются бордетеллы. Симптомы коклюша развиваются не столько от самой коклюшной палочки (бордетеллы) сколько от ее токсина, проникающего в мозг и формирующего патологическую кашлевую доминанту. А антибиотики никак не действуют на коклюшный токсин - только на сам возбудитель. Таким образом - когда появляются симптомы - вводить антибиотики, по большому счету, уже поздно. Их, правда, все равно вводят - уже по иным соображениям, но эффект их в этом случае несравненно ниже.
Вашему младшему ребенку совершенно необходима антибиотикопрофилактика, и начинать ее нужно как можно ранее. В идеале - она должна была начата сразу после установления диагноза у родственника. Потому что чем дольше размножается бордетелла, тем больше копится кашлевого токсина.
Имейте в виду, что вся информация, предоставленная мной ниже, по видам антибиотика и его дозам - это не прямое назначение, а разъяснение сути вопроса. Вам необходимо сегодня же обратиться к Вашему педиатру или инфекционисту, по возможности - с распечаткой материалов этого топика, обсудить с ним - каким антибиотиком лучше всего проводить профилактику именно Вашему ребенку и начать прием препарата.
Итак.
Американские рекомендации в этой ситуации таковы:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Однако эритромицин довольно часто вызывает пилоростеноз у детей раннего возраста (заболевание желудка, ведущее к обильным срыгиваниям и иногда требующее оперативного вмешательства). Этот риск сам по себе не является противопоказанием к применению эритромицина, но должен быть учтен врачом и родителями.

Кажется (убедительных данных на этот счет пока нет) в плане снижения риска пилороспазма безопаснее применять шестнадцати-членные макролиды: вильпрафен, макропен, спирамицин.

Итак, суммируем:
1) ребенку нужен антибиотик, и этот антибиотик обязательно должен быть из группы макролидов.
2) все макролиды способны вызывать пилоростеноз у некоторого процента детей раннего возраста, выше всего этот риск у эритромицина
3) риск осложнений коклюша у непривитого ребенка 2х месяцев - несопоставимо выше риска пилоростеноза
4) в российской ситуации ребенок в данном случае должен, скорее всего, получать или
азитромицин например, суспензию сумамеда в дозировке 10 мг/кг 1 раз в день в течение 5 дней (этот препарат хорош коротким и удобным курсом) или
макропен в суспензии в дозе 50 мг/кг/сут , суточную дозу разделить на 3 приема, курс лечения 14ть дней.

Кроме того, ребенок в контакте с коклюшем должен (по американским рекомендациям) быть привит противококлюшной вакциной как можно ранее. Это даст возможность накопить ему хоть небольшой титр антител и дать хоть некоторый отпор инфекции. Пентаксим и инфанрикс разрешен с 2х месяцев, поэтому в принципе - ребенку вполне можно ввести сейчас АаКДС. Но на русском этих рекомендаций нет и ваш врач вряд ли знает о них. Однако все же попытайтесь и задайте ему этот вопрос.

...Итак, не тяните с визитом к врачу и назначением антибиотика, это сейчас - самое главное. Коклюш у ребенка 2х месяцев крайне опасен, в том числе угрожает самой жизни ребенка.

[Access]

Спасибо за Ваш большой труд! Я очень благодарна и высоко ценю ваши рекомендации.

[Access]

Самый сложный момент: я ведь кашляю примерно с первого мая. Как мне, кормящей, принимать антибиотики. Может сначала ребенку, а после мне, а то одновременно наверно много будет для малыша. Или принимать антибиотик мне, а затем ребенку. Ответьте, пожалуйста, как вы думает. Понимаю, что однозначного ответа наверное нет.

[SergDoc]

Я не смог найти информации, чтобы четко и однозначно ответить Вам.
Даже гайд по антибиотикопрофилактике обходит стороной этот вопрос: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В нем есть упоминание, что принимаемый матерью эритромицин тоже может стать причиной пилоростеноза у младенца на ГВ (такие случаи были зафиксированы и описаны), что как бы намекает нам на высокий уровень выделения антибиотика с молоком матери, и высокий риск для младенца. Но на этом разговор о ГВ в гайде - заканчивается.

...Лично мое мнение: не нужен Вам антибиотик. Незачем.
Есть данные исследований о том, что в большинстве случаев организм взрослого человека сам (без какого-либо лечения) прекращает выделение бордетеллы и полностью убивает ее к 21му дню болезни. Вам осталась неделя. Самый уязвимый член семьи - будет защищен антибиотиком в этот период. Вам самой - осложнения коклюша практически не грозят ввиду возраста и полноценной работы иммунитета (взрослые болеют обычно - очень легко и неосложненно). Учитывая все это, а также высокий риск осложнений для ребенка на ГВ - разумнее отказаться от курса антибиотикопрофилактики для Вас.
Ну, или второй вариант - прерывать ГВ на период приема препарата.

Повторюсь, это лишь мое мнение. Четких рекомендаций - не нашел.
Возможно, коллеги подтянутся и дополнят/поправят меня.

[Access]

Уважаемые доктора!
Спасибо за ваши советы! Ребенку немного больше месяца.
Мой ребенок для профилактики коклюша получал сумамед. Но кашель все равно возник на два дня и пропал (только подкашливал раза 4 в день по разу, т.е. не приступами, а однократно кашленет). Где-то на третьей неделе появились сопли, кашель приступами, появляющийся при укладывании ребенка на спину, в вертикальном положении кашель до приступов не доходил. Насморк был жуткий, ребенок вялый, температура до 37,4. Из-за кашля приступами нас госпитализировали. В больнице доктор сказал, что это коклюш. Не понравилась вялость ребенка - сделали рентген - верхнедолевя пневмония! Лечат цефотаксимом, колят три раза в день. Еще колят реланиум и дают люминал.
Может я сумашедшая мама, но прочитала, что люминал и реланиум угнетают дыхание и расслабляют мышцы, а как же ребенок будет откашливать мокроту, которой очень много, даже зеленая отошла! Как токовых приступов всего от силы 5-6 за сутки, причем не сильных, без шумных вдохов. Достаточно трудно ребенку откашливать мокроту, пытаюсь помочь, делаю вибрационный массаж.

Скажите пожалуйста, а нужен ли реланиум и люминал??
Если нет, то могу ли я отказаться, не прогонят ли меня с ребенком из больницы (ДГБ №5).

[SergDoc]

Меня очень расстроили Ваши новости.
И то, что коклюш все же развился, несмотря на профилактику. И то, что он дал свое классическое осложнение в виде пневмонии. И особенно то, как лечат ребенка. Это мрак
Что касается первого - остается только утешать себя мыслью, что если бы не антибиотикопрофилактика - все могло быть куда хуже и опаснее.
Что касается второго - давайте по порядку.

Сообщение от Access

Из-за кашля приступами нас госпитализировали.

Абсолютно справедливо. Коклюш у ребенка до 4х мес - железобетонное показание к госпитализации.

В больнице доктор сказал, что это коклюш. Не понравилась вялость ребенка - сделали рентген - верхнедолевя пневмония!

Вполне ожидаемо.

Лечат цефотаксимом, колят три раза в день.

КУДА? Куда там колоть три раза в день?
Хоть в бедро колят то? Или вовсе в ягодицу? (это вообще караул)

Еще колят реланиум и дают люминал.

Рыдаю. Угнетение дыхательного центра и токсическое действие препаратов несопоставимо выше достигаемого терапевтического эффекта - угнетения кашля. Эти препараты не должны применяться у таких детей.

Как таковых приступов всего от силы 5-6 за сутки, причем не сильных, без шумных вдохов.

Развернутой картины в этом возрасте не бывает. Репризы и прочие признаки развернутого типичного коклюшного кашля бывают у детей постарше, а у детей первых месяцев жизни - просто не хватает на это сил дыхательной мускулатуры.

Опаснее всего - апноэ, полная остановка дыхания. Она обычно случается после приступа кашля.
Есть ли сейчас у ребенка периоды кратковременного апноэ, когда ребенок на 4-10-15 секунд не может начать дышать после приступа? Именно риск остановки дыхания и гибели ребенка от нее - является первой причиной, по которой таких детей непременно госпитализируют. Вторая причина - это частые и тяжелые осложнения коклюша, например ателектазы легких и последующие пневмонии.
В идеале, ребенок должен быть под контролем специальных мониторов, которые поднимут тревогу автоматически, если у ребенка остановится дыхание дольше 20 секунд и/или упадет сатурация (насыщение крови кислородом). Совсем в идеале - получать кислород с давлением на выдохе (CPAP)
Еще одна важная проблема - это недостаток кислорода. Дают ли ребенку кислород через носовую канюлю? Выдворяют ли вас хотя бы на улицу, для прогулок на свежем воздухе? Это обязательный компонент лечения коклюша. Головной мозг очень страдает от гипоксии во время приступа, и все остальное время он должен получать кислород "с запасом".

Достаточно трудно ребенку откашливать мокроту, пытаюсь помочь, делаю вибрационный массаж.

Все правильно.
Кроме того, после приступа кашля, который обычно заканчивается отделением стекловидной мокроты, желательно своим чистым пальцем, обмотанным 1 оборотом бинта, очищать рот от этой мокроты, чтобы ребенок не аспирировал (не подавился, не вдохнул) этот комок.

Скажите пожалуйста, а нужен ли реланиум и люминал??
Если нет, то могу ли я отказаться, не прогонят ли меня с ребенком из больницы (ДГБ №5).

Сложный вопрос.
Нет, не нужны, но как отказаться?..
Противокашлевые препараты при коклюше почти не имеют применения. Должны бы иметь, они, казалось бы, для этого и созданы - но угнетение дыхательного центра этими препаратами является слишком опасным побочным эффектом для детей раннего возраста. Поэтому кодеин-содержащие (и уж тем более, любимые на территории СССР "противокашлевые" фенобарбитал, реланиум и аминазин) не применяются у детей (кодеин можно только с 2х лет), а разрешенные в этом возрасте препараты на основе бутамирата (синекод, стоптуссин) используются, но их эффект почти или ровно - нулевой. Слишком сильна кашлевая доминанта.
...Как Вам быть? Я не знаю. Я бы отказался прицельно именно от люминала и реланиума, расписавшись везде, где потребовал бы врач. Я бы потребовал установить центральный или периферический катетер и капал бы в него антибиотик (например роцефин) 1 раз в сутки, избавив ребенка от ненужной и выраженной боли от инъекций в мышцу. Я бы проветривал палату сутки напролет, выходил бы гулять с ребенком почаще и узнал бы - нет ли возможности подачи кислорода через канюлю, или хоть кислородные палатки пару раз в день делать. Я бы (если уж нет приборов) старался бы следить за дыханием ребенка каждый раз после кашля.

Но я бы смело делал все это потому, что в случае конфликта с врачами мог бы уйти и найти другое место, или лечить сам. А как Вам быть - просто не знаю.
Задавайте здесь вопросы, читайте материалы, вникните в проблему и поймите сами что требуется Вашему ребенку сейчас. А потом ищите компромиссы и тактично избегайте/отказывайтесь от сомнительных препаратов, и выбивайте из врачей нужные. Не ссорясь сильно, но и не терпя все подряд "лишь бы не испортить отношения".
Вы слишком зависите от стационара, Вам нельзя сейчас домой.

Я очень не хочу напугать Вас или расстроить, напротив - хочу поддержать. Но я лично видел полную остановку дыхания у непривитого ребенка полутора лет (!!! в этом возрасте дыхательный центр куда более зрелый, чем в 1 месяц), причем не сказать, чтобы у него были слишком уж затяжные апноэ накануне, то есть ничего не предвещало. Кашлял и кашлял приступами, а после одного из них - не задышал. От неминуемой быстрой смерти ребенка спасло только то, что он был уже в детской реанимации, хоть и без следящих аппаратов (по бедности больницы), но со следящей медсестрой, которая подняла тревогу немедленно, ребенок был интубирован и переведен на ИВЛ.

Коклюш - коварная и тяжелая болезнь. Еще раз говорю - не хочу напугать Вас сверх меры, но хочу настроить на серьезный лад и донести опасность сложившейся ситуации.

Держите в курсе событий, будут вопросы - задавайте без стеснений.

[Access]

Добрый вечер!
Приступов примерно семь за сутки, 2 из них с задержкой дыхания до 4 секунд.
От реланиума отказалась! Врач с возмущениями, но вроде смирилась.
Не понимаю, ведь я совершенно спокойно спрашиваю, если колоть реланиум, не будет ли ребенку трудно откашливать мокроту, как он будет кушать, ведь после реланиума малыш словно тряпочка. Стала задавать вопросы по состоянию ребенка, о прогулках, проветривании, а доктор все злится. В палате еще ребенок 2 месяцев с коклюшем, мама померила температуру 37,4, а доктор ей в ответ: "Не надо было так часто проветривать". Это она вспоминая наши настоятельные требования открыть форточку в этих старых окнах.
Почему доктора разговаривают в подобном тоне, ведь встретившись на улице, я просто уверена, что такого хамства с ее стороны не было, а здесь чувствуешь себя недочеловеком, которому даже вопрос задать нельзя. Причем задаешь конкретные медицинские вопросы, а ответы вроде таких "я коклюш уже 30 лет лечу", "вы умеете лечить коклюш", то есть совершенно не профессиональные, а так, одни эмоциональные реплики.
Колят антибиотик в попу... После битвы за отказ от реланиума, на постановку венозного катетера я уже не решусь...

[SergDoc]

Терпения и сил Вам обоим...

[SergDoc]

Как ваши успехи? Динамика кашля?
Курс инъекций закончили? Или что-то продолжают колоть?