носовое кровотечение-типичная ситуация

[mizin1]

Сообщение от oldangio

Учитывая выполнение АГ на передвижном аппарате - картина типична для синдрома Рэндю-ослера плюс наличие клиники.

Уважаемый Сергей Алексеевич, поясните пож-та, какие патологические изменения видны на артериограмме. И выделенное предложение не очень понятно.

[drsinicin]

Добрый вечер, коллеги. В продолжение темы. В декабре месяце к нам (ангиографистам) обратились ЛОР врачи с экстравагантным предложением найти причину носового кровотечения и полечить. Пациент 55 лет с начала декабря болеет массивным носовым кровотечением, явных причинно-следственных связей установлено не было. В условиях ЦРБ пациенту проводилась остановка кровотечения, сначала передняя тамонада потом задняя тампонада носа при этом характер кровотечения принял рецидивирующее течение. По проводу чего был переведен в ЛОР отделение ОКБ. Диагноз при поступлении: Рецидивирующее носовое кровотечение. Постгемморагическая анемия средней степени. При дообследовании: УЗИ органов брюшной полости – без патологии. Терапевт - Хр. Гастрит, ремиссия.Постгемморагическая анемия. КТ головного мозга – двухсторонний гемосинусит, патологии вещества головного мозга не выявлено. Осмотр невролога – в неврологическом статусе без патологии. С учетом гемодинамически значимой анемии больному проводилась гемоплазмотрансфузия. Дважды рецидив носового кровотечения у нас в больнице, прижигание, повтороное тампонирование. После всего этого пациент был привезен к нам в операционную. При двухсторонней каротидной ангиографии выявилось, что ветви левой лицевой артерии кровоснабжают передние отделы лателальной стенки носа и перегородку, с накоплением контрастного вещества(патология расценена как симптом Рандю-Ослера). Произведена эмболизация лицевой артерии вешествои ПВА-500. После эмболизации тампоны удалены на вторые сутки. Больного выписали. Рецидива кровотечения до сих пор не было.
С уважением, Синицын Александр.Курск

[mizin1]

Здравствуйте. Хорошо, что получилось. А методика, вами примененная, она где-нибудь описана? Разве это правильно - эмболизировать одну артерию с одной стороны?

[drsinicin]

Вы правы, очень мало литературы на этот счет. Скажу что проходил стажировку в НИИ им. Бурденко, в отделении под руководством С.Б. Яковлева у них в год проходит до 30 случаев эмболизаций ветвей НСА при носовом кровотечении. Они рутинно не эмболизируют две стороны при выявленной патологии, закрывают только патологические ветви(в большинстве случаев выявляется, что патологическое кровообращение осуществляется с обеих сторон и из бассейна верхнечелюстной артерии). Ну, а у нас выявился такой вот вариант, что патология исходила из ветвей только левой лицевой артерии, ее и закрыли.
PS:Из этого НИИ вышло несколько кандидатских по данной тематие. Буквально недавно в Инете видел висел один такой автореферат.
С уважением, Синицын Александр.

[mizin1]

А я еще хочу спросить. Если выполняем суперселективну эмболизацию одной артерии не лучше ли использовать эмболы меньше, чем 500 микрон? Мне кажется, такие крупные частички не дойдут до цели, а значит риск рецидива сохранится. И еще при эмболизации верхнечелюстной артерии, как далеко нужно вводить катетер (когда источник кровотечения виден и когда не виден)?

У меня не праздное любопытство. Редко и у нас встречаются пациенты с носовыми кровотечениями.

[drsinicin]

Вы правы. В данной ситуации я бы использовал эмболы 300 микрон. Но к концу года таковых уже не оказалось. Более меньшего размера эмболы использовать рискованно, существует возможность эмболизации артерии сетчатки через каротидно-офтальмический анастомоз. Про глубину катетеризации ИМХО, чем глубже тем лучше(главное что бы не вызвать спазм артерии). А если источник кровотечения не виден, то нужно ли эмболизировать? и что?
С уважением, Синицын Александр.

[mizin1]

Ну, если клиницисты определяют зону кровотечения, а мы знаем, какая артерия ее питает, разве мы не можем использовать "слепую" эмболизацию? Кажется процент идиопатических рецидивирующих носовых кровотечений достаточно высок. Нужно ли нам всегда добиваться получения эктравазации контраста при ангиографии?

[SitAV]

Сообщение от mizin1

Здравствуйте. Хорошо, что получилось. А методика, вами примененная, она где-нибудь описана? Разве это правильно - эмболизировать одну артерию с одной стороны?

по моему сотрудники НИИСП им. Склифосовского написали достаточно на эту тему. во всяком случае Н.Р. Черная и доктор Рябухин вроде на этом защищал кандидатскую.
сам закрывал с десяток "носов" и не всегда приходилось эмболизировать с двух сторон.
что приходится делать всегда, так это внимательно смотреть помимо анастомоза angularis-ophtalmica еще и оболочечные артерии с их анастомозами в бассейны мозговых артерий. эмболизация ветвей НСА оч. коварная штука))

[mizin1]

Вот ссылка на автореферат указанной вами диссертации. Выводы ее противоречат вашему утверждению об оправданности односторонней эмболизации.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне не понравились ваши примеры.

[SitAV]

Сообщение от mizin1

Вот ссылка на автореферат указанной вами диссертации. Выводы ее противоречат вашему утверждению об оправданности односторонней эмболизации.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне не понравились ваши примеры.

где я утверждал. что односторонняя эмболизация оправдана? если примеры не понравились -ваше право))

гайд-лайнов нет и скорее всего не будет. единственный ресурс, обобщающий всех таких страдальцев и тех, кто их лечит [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[oldangio]

Сообщение от mizin1

Уважаемый Сергей Алексеевич, поясните пож-та, какие патологические изменения видны на артериограмме. И выделенное предложение не очень понятно.

Качество изображения на передвижном аппарате ниже среднего, поэтому ведущим при первой эмболизации была клиника. В больнице были и спирали и порошок, однако доктор не имел опыта проведения таких вмешательств.
Через две недели справа(здоровая сторона) видим следующую картину - хорошо видны аневризматически расширенные мелкие артериолы в зоне Киссельбаха. После эмболизации в-чел артерии ПВА 300(можно и 500 не более) следующим этапом АГ лицевой артерии - видны перетоки к носу, эмболизация артерии и на контроле видим соответствующий результат.
переходим на больную сторону - из лицевой артерии и по в-чел зона кровотечения кровоснабжается. Хорошо что прошло 2 недели после спирали - удалось пройти в в-чел артерию - эмболизация. Лицевая артерия - эмболизация и контроль.
В идеале лучше эмболизировать эмбосферами через микрокатетер типа Progreat - если есть спазм в-чел артерии надо перейти на другую сторону или спазмолитики и ждать разрешения спазма.Никогда спирали или перевязка - после небольшого кратовременного эффекта развиваются коллатерали из ВСА и позвоночных артерий.
Всегда с двух сторон, 4 артерии - при Рэндю-Ослера - практически эффект 100 процентов если пусковым механизмом была травма или хирургия носа.
К сожалению есть носовые кровотечения при наследственной геморрагической телеангиоэктазии - там результаты гораздо хуже, периодические повторные эмболизации, полностью вылечить нельзя.
Для интересующихся этой проблемой небольшая подборка литературы
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[mizin1]

Спасибо. Очень познавательно.
А я тоже один обзор нашел. Вроде в вашем архиве его не было.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Мужикиии (робко так)!!! Вы этааа........ Вы перестаньте указывать родные диссеры в качестве довода в дискуссии. Здесь у нас (вроде бы) приличное место. В гайдах-то чё написано?