Безопасность отмены бета-блокаторов перед стресс-тестом

[Nastydoc]

если я ничего не путаю, МСКТ имеет высокую отрицательную ценность (то есть если уж она показала что ничего нет, значит так и есть с большой долей вероятности), а вот в остальных случаях - непонятных и сомнительных, остаются вопросы и тут ее ценность резко падает и она ничего не проясняет.

[Nastydoc]

От себя - я бы побоялась отменять ббл даже молодому и даже с сомнительной клиникой через 12 часов, слишком рано - понаблюдала бы пару дней. но это имхо.

[rsp]

Сообщение от Kira1975

Если у таких пациентов симптомы, подозрительные на ИБС, возникли и возникают на фоне регулярного приема бета-блокаторов, не вижу проблемы и стресс-тест провести также на бета-блокаторах.

проблемы в проведении стресс-теста нет, вопрос в интерпретации и диагностической ценности.

Сообщение от dmblok

Пример. У пациента на бета-блокаторах появились во время нагрузки некие боли в груди, которые отмечались и ранее. Динамика на ЭКГ отсуствовала. Проба вполне может быть расценена, как диагностически неинформативная. Стресс-тест у этого же больного посли отмены бета-блокаторов вполне может сопровождаться ишемическими изменениями на пленке. Соответственно вердикт будет иным, как и тактика..

Дмитрий как раз привел тот пример, который как мне кажется относительно часто может иметь место в клинической практике. Соответсвенно возникает вопрос: меняется ли ваша тактика по отношению к пациенту, у которого до назначения терапии стресс-тест был положительным и относился к категории среднего или высокого риска, а после назначения терапии трансформировался в категорию низкого риска? отправите ли Вы данного пациента на КАГ с прицелом на дальнейшую реваскуляризацию или будете вести на терапии, придерживаясь мнения, что "знание о локализации, степени стенозирования и количестве пораженных артерий" все равно не повлияют на дальнейшую тактику, т.к. согласно проведенному тесту терапия эффективна?

[Kira1975]

Сообщение от dmblok

Не могу полностью согласиться с этой мыслью. Задача сделать тест максимально информативным, то есть добиться появления максимального количества диагностически значимых критериев. Если какой-либо препарат мешает появлению этих критериев, он должен быть отменен, конечно если это не опасно для больного.
Пример. У пациента на бета-блокаторах появились во время нагрузки некие боли в груди, которые отмечались и ранее. Динамика на ЭКГ отсуствовала. Проба вполне может быть расценена, как диагностически неинформативная. Стресс-тест у этого же больного посли отмены бета-блокаторов вполне может сопровождаться ишемическими изменениями на пленке. Соответственно вердикт будет иным, как и тактика.

Прошу прощения. Я как-то стресс-тест без визуализации не рассматривала. Влияние Тарусы, видимо.
В случае стресс-эхо информативность такой пробы не кажется большой проблемой. Ключевой момент - у пациента на бета-блокаторах в обычной жизни возникают симптомы. Наша задача их воспроизвести и оценить сократимость.

[Nastydoc]

а подходы к визуализирующему и обычному (тредмил) тестам в плане отмены ббл отличаются?

[dmblok]

Сообщение от Nastydoc

а подходы к визуализирующему и обычному (тредмил) тестам в плане отмены ббл отличаются?

Разумный вопрос. Мне определенно кажется, что диагностическая ценность любого вида стресс-теста на ишемию значимо снижается на бета-блокаторах.
Думаю можно поискать литературу по теме.

[acha]

Сообщение от dmblok

Разумный вопрос. Мне определенно кажется, что диагностическая ценность любого вида стресс-теста на ишемию значимо снижается на бета-блокаторах.
Думаю можно поискать литературу по теме.

позволю себе добавить: как, наверное, и любой антиангинальный препарат, действующий на момент проведения исследования.

[Kira1975]

Сообщение от Nastydoc

а подходы к визуализирующему и обычному (тредмил) тестам в плане отмены ббл отличаются?

Отличается все-таки информативность (при условии адекватной визуализации). То есть при проведении стресс-эхо совсем нередка ситуация, когда изменения на ЭКГ незначительны или отсутствуют при очевидной ишемии по данным эхо.
Подход к отмене бета-блокаторов наверно должен быть индивидуальным в значительной степени. Вроде бы об этом выше и говорил уважаемый dmblok.
Я говорила о ситуации, когда у стабильного пациента, уже принимающего бета-блокаторы,но не имеющего диагноза ИБС, появляются новые симптомы, возможно, обусловленные ишемией. Если после опроса создается впечатление о их воспроизводимости в условиях обычной физической активности пациента, то я не вижу необходимости отмены бета-блокаторов. Целью стресс-теста в данной ситуации является, на мой взгляд, выяснить, обусловлены данные симптомы ишемией или нет. Если пациент "дошел" до симптомов, то этого достаточно для решения вопроса об их ишемической/неишемической природе.

[angio]

При чтении дискуссии создается впечатление "кто в лес, кто по дрова" - одни говорят о стабильных пациентах другие о нестабильной стенокардии. Товарищи! МЫ О ЧЁМ???????
1. о стратификации риска острых коронарных событий???
2. о показаниях к реваскуляризации??? у каких пациентов стабильных или ОКСбсST
.......если о последних, то они в стационаре де факто весьма редко находятся на оптимальной антиангинальной терапии (в плане титрования БАБ) - и если провести у них стресс тест (без отмены БАБ) через не ранее как 3 дня от последнего приступа ангинозных болей (исходя из наших Рекомендаций), то вполне можно определиться с показаниями к реваскуляризации.

Другое дело если возникает ситуация "скорее нет, чем да" (с), возможно здесь логична тактика "диагностических" стресс-тестов (без БАБ) и МСКТ.

[acha]

в данном случая я не сторонник МСКТ, ну найдем мы не инактные коронары, но без стенозов ствола и прочих кошмаров, как ето ответит нам на вопрос о природе болей в груди? я за визуализацию ишемии (я не знаю, в лес я, или по дрова, но я говорю о молодом пациенте с непонятными болями в груди )

[angio]

Просто мне не понятны мучения или подвох. Если причина болей в груди не очевидна, на мой не просвещенный взгляд, исключаем расслоение аорты -> отменяем БАБ -> делаем стресс-тест.

[Nastydoc]

я может в лес, но я поняла так: молодой пациент с отсутствием или сомнительным анамнезом и клиникой тоже нетипичной поступает с диагнозом нестабильной стенокардии в орит/на отделение - можем ли мы несмотря на всю нетипичность делать через 12 часов, как тут предлагалось, например стресс-тест, отменив антиангинальную терапию, которую по сути обязаны назначить по приезду его в клинику несмотря на всю сомнительную картину, чтобы больной не занимал место. На мой взгляд нет, все равно надо наблюдать хотя бы пару дней.

[Nastydoc]

Сообщение от Kira1975

Отличается все-таки информативность (при условии адекватной визуализации). То есть при проведении стресс-эхо совсем нередка ситуация, когда изменения на ЭКГ незначительны или отсутствуют при очевидной ишемии по данным эхо.

это да, очевидно. Но не могут ли ббл скрадывать ту же самую визуализацию при проведении стресс-теста, так как они это делают при тредмиле например или вэм?

[angio]

Сообщение от Nastydoc

это да, очевидно. Но не могут ли ббл скрадывать ту же самую визуализацию при проведении стресс-теста, так как они это делают при тредмиле например или вэм?

Все-таки при стресс Эхо добиться целевой ЧСС несколько проще, чем при ФН. Да и гипокинезы появляются раньше, чем изменения ЭКГ. ИМХО влияние БАБ на стресс-Эхо менее выражено, чем на "обычные" тесты с ФН.

[acha]

Сообщение от angio

Все-таки при стресс Эхо добиться целевой ЧСС несколько проще, чем при ФН. Да и гипокинезы появляются раньше, чем изменения ЭКГ. ИМХО влияние БАБ на стресс-Эхо менее выражено, чем на "обычные" тесты с ФН.

да, наверное все выше сказанное справедливо, но главный вопрос: пациент с не верифицированным диагнозом на бабах (звучит то как ), делаем стресс (не важно какой), получаем отрицательный ответ, какая тактика дальше? я думаю так: молодой человек, при низкой априорной вероятности ИБС - отменю бабы и буду делать стресс тот же молодой человек, но, по моему мнению, из категории "скорее да, чем нет", отменю бабы и сделаю стресс, только вот буду думать за условия проведения исследования, хорошо бы наверное рядом с вооруженными интервентами.