|
#31
04.02.2011, 17:09
|
|||
|
|||
|
Коллеги, если позволите, в продолжение темы. Сегодня в 0:15 поступил пациент, мужчина, 49 лет с клиникой острой эмболии ОПА, Ишемия 2.
Ухудшение в течение недели-дестабилизаци АД с АДс макс = 200-220 мм рт ст. Вечером 03.02. около 23 часов, "неудачно повернулся в постели" и ощутил короткий эпизод сердцебиения, затем боль в спине, в пояснице, и внезапно заболела, затем, онемела правая нога. принял обезболивающее, и вызвал "скорую".Бригада выставила диагноз-острая эмболия ОПА, оказана помощь:морфин, гепарин, дроперидол (АД 210 и 110 мм рт ст).Доставлен в сосудистое отд. В анамнезе: Протезирование АоК, МК, пластика ТК, резекция восходящего отдела аорты (аневризматическое расширение).По данным гистологии аорты-медианекроз. Пароксизмы МА. Постоянно принимает: эналаприл 20 мг/с, кордарон 200 мг/с, с фенилина перешел на варфарин 1 1/4. На этом лечении АД 150-160 мм рт ст, чсс= 65-67 в мин. На ЭКГ: ритм прав, синус, ЧСС= 65 в мин, гипертрофия миокарда ЛЖ с признаками перегрузки.Единичные предсердные экстрасистолы. В сознании, адекватен.Кожа бледная, видимая слизистая-цианоз.В легких- без хрипов, ЧД -17 в мин. Механика работает-четко и "звонко". АД в приемнике 210 и 100.Пульс симметричный на обеих лучах. при аускультации по ходу аорты-ни каких шумов, только слышно, как работают клапаны. Живот спокойный, перистальтика выслушивается, печень по реберному краю, периферических отеков нет. Взят в ОРИТ с диагнозом: Острая эмболия ОПА. Расслаивающая аневризма брюшного отд аорты? Кр кровь: гем=103, эр=2,9. МНО=3,6, фибриноген=2,5, ПТИ 34%. Подготовка к ревизии ОПА: цефтриаксон, нитраты перфузором, пентамин дробно, энап в/в, беталок, гепарин 10 т Ед на скорой был. в операционной: АДс 170 - 150 - 130 мм рт ст.под местной анестезией и в/в с самостоятельным дыханием, ревизия ОПА: паравазально - кровь, эмболов и тромбов не обнаружено. На данный момент находится в реанимации. Сделали МСКТ, точных данных сказать не могу (уже нахожусь дома), но нашли расслоение с грудного отдела до подвздошных. ЭХОКГ: механические протезы функционируют нормально, восходящий отдел аорты на протяжении визуализации 17 см - без признаков расслоения. На данный момент мы отменили варфарин, перешли на клексан 0,8 Х 2 (рекомендауия леч врач), нитраты в/в перфузором, эналаприл 20 мг Х 2 раза, анаприлин 20 мг Х 3. АД на этом фоне 145-155 мм рт ст., ЧСС = 56 в мин. клофелин 0,15 Х 3 (ни чего другого в голову не приходит...) пытаемся снизить АД. Появились предложения поставить эпидуральные катетеры: один в краниальном направлении и один в каудальном. И вести, по возможности, на наропине (и АД подсядет и напряжение с аорты снимет и обезболит, как нам кажется..  ..).Мужик оказался позитивным, с юмором... у кого какие есть рекомендации,план ведения, мы будем рады выслушать и по возможности применить. Мы на "периферии" , до Москвы, боюсь, вряд ли дотянем. 
|
|
#32
04.02.2011, 17:50
|
|||
|
|||
|
Сохраняется ли острая ишемия конечности, есть ли ишемия внутренних органов? От какого просвета что отходит? Я имею ввиду висцеральные ветви и подвздошные артерии.
Нет ли спинального инсульта?
|
|
#33
04.02.2011, 19:43
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А вообще ситуация печальная... Аортальный клапан протезированный, аорта, антикоагулянты, ишемия конечности, далеко до "центра"... 
|
|
#35
04.02.2011, 20:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#36
04.02.2011, 23:55
|
||||
|
||||
|
Отличное средство, для экстренного снижения АД - натрия нитропруссид.
Впрочем, скорость обычного нитроглицерина можно значительно увеличить. Например, 150 мкг/мин - не редкость.
|
|
#37
05.02.2011, 14:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Пришлось, поначалу, нитроглицерин с пентамином комбинировать, пока клофелин не нашли. Комбинация НГ и Пент снижало АД до 130 мм рт ст, при добавлении клофелина, ушли от пентамина, АД 105-115 мм рт ст.пригодился и его седативный эффект.
|
|
|
|
#38
22.02.2011, 21:52
|
|||
|
|||
|
В продолжении темы. Мужчина 77 лет, случайная находка расслоение аорты тип Б по Стэнфорду.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Образ диска с КТ выложу в скрытом.
|
|
#39
23.02.2011, 16:01
|
||||
|
||||
|
Куда направили пациента?
|
|
#40
23.02.2011, 16:16
|
|||
|
|||
|
Вызвали дежурную сосудистую бригаду, НО скорее всего никуда его не перевели, т.к. последние двое суток у пациента острое психотическое состояние.
Очень интересная картина расслоения - картинки 2, 3, 4. Получается, что в аорте 3 просвета. Хотелось бы получить комментарии специалистов.
|
|
#41
23.02.2011, 16:38
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#42
23.02.2011, 17:04
|
||||
|
||||
|
А я о клинике всё, о клинике
 . Dr.Cat, Вы написали что это случайная находка. А с чем пациент был госпитализирован? С делирием-то его, понятное дело, никуда не переведут - а тактика на данный момент какая? Стандартная (управляемая гипотония)? Или пока что из-за делирия вообще ничего не делается?И еще для С.А. вопрос: то, что рентгеновская плотность в ложном канале и истинном как-будто не совсем одинаковая - это типично для любой расслойки или говорит о частичном тромбозе ложного канала?
|
|
#43
23.02.2011, 17:25
|
|||
|
|||
|
А у нас есть даже продолжение: пациента на 16 сутки от начала расслоения отправили федцентр. В понедельник 21.02 доставлен и даже прооперирован. Со слов жены, звонила 22.02 в 11:15, выполняет команды, в сознании, на "трубе"; "..объем операции оказался больше предполагаемого.." процитировала оперирующего хирурга. Оперировали в Пензе.
АД нам удавалось держать сочетанием: эбрантила в/в, клофелина 0,15 Х 3 раза, фелодип 10 Х 2, капотен 50 мг Х 6, аккупро 20/ аккузид 20, анаприлин 20 Х 4. И все равно, в ранние утренние часы 4-6 утра АДс до 200 мм рт ст-снижали: сибазон 10 мг в/в + нитроглицерин 200-400 мкг каждые 10-15 минут болюсом.... Превентивно: в/м клофелин 0,01% -1,0 в 02:30 - 03:00 и в 4-5 утра АДс все равно 180... Я такое видел впервые в жизни. И так на протяжении 2-х недель. Я вот только не совсем понимаю, почему такие больные доставляются в фед центр за счет самого пациента? Или это только в нашем случае. Сопровождал пациента доктор скорой помощи, который, как потом оказалось, вообще не имел представления о том, что надо делать... И, в принципе, ни какой ответственности не несет. Жена рассказала, что "..ей сделали ОДОЛЖЕНИЕ, и взялись транспортировать ТАКОГО ТЯЖЕЛОГО пациента и , что в случае его смерти при транспортировке, никто ответствнности не несет...". В машине нет ни перфузора для постоянного введения препаратов, ни нормального монитора (вообще ни какого монитора), АД измерить в газеле ( частная скорая) просто не возможно, там такой грохот. За все время поездки, ему ни разу не измерили АД, не дали ни одной таблетки, а везли рано утром...но, вопреки всему и всем, пацинт доехал.
|
|
#44
23.02.2011, 17:35
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Кстати, а санитарная авиация у нас еще существует или это миф? P.S. По сабжу - молодцы, пензенцы!
|
|
#45
23.02.2011, 17:41
|
||||
|
||||
|
Поразительно на что способен организм - в условиях абсолютной нейрогуморальной блокады, не то чтобы удерживать АД и повергать тонометр в УЖАС.
В таких ситуациях возникает лишь один вопрос - а про пациента нам действительно все известно или, как говориться, "все врут" (с). Только поймите меня правильно. Я без наездов и замечаний. Кто знает за счет чего пациент удерживал АД на локтевой (как я понимаю) артерии - поделитесь пожалуйста? А то ведь начинают терзать сомнения все ли мы (мед.работники) правильно делаем пытаясь достичь управляемой гипотонии????
|
Линейный вид
