|
#46
13.10.2010, 15:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
В настоящее время доза добутамина 2 мкг/кг/мин, допмина 8 мкг/кг/мин. Ограничен объем вводимой жидкости до 800 мл (преимущественно калийсодержащие растворы). Диурез до 2000 мл в сутки. ИВЛ в режиме SIMV, по данным аппарата минутный объем самостоятельного дыхания составляет 1/4 - 1/3 от общего МО. На рентгенснимке при поступлении инфильтративных теней не было, отмечалось усиление легочного рисунка в прикорневой зоне. После получения данных посева планируется смена антибактериальной терапии. To Zubarew: катетеризация подключичной вены состоялась вскоре после интубации и начала аппаратной ИВЛ. По данным ТЕЕ убедительных данных о наличии тромбов в полостях сердца не получено. Однако, скорость кровотока снижена. Из антикоагулянтов пациентка получает фрагмин. 
|
|
#47
07.11.2010, 14:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#48
10.11.2010, 14:05
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги, благодарю за внимание и помощь.
Пациентка по-прежнему находится на аппаратной ИВЛ, вентиляция в режиме SIMV, чередующемся с попытками вентиляции pressure support. 3.11.10 была проведена трахеостомия. С 6 по 21.11.10 проводилась двойная инотропная поддержка (допмин + добутамин), в последующем стабилизация артериального давления позволила перейти вначале на монотерапию допмином в ренальных дозах, а в дальнейшем полностью отменить симпатомиметики. Начата титрация беталока, иАПФ, продолжается инфузия нитратов. Пациентка получает зондовое питание в сочетании с парентеральным. По результатам чувствительности флоры производилась смена антибактериальной терапии: амписид+амикацин --> тиенам --> ванкомицин. Консультантами содружественного отделения высказана мысль об отмене бактериальной терапии с учетом отсутствия клинико-лабораторных признаков активного воспалительного процесса, но пока по инерции продолжаем введение ванкомицина.
|
|
#49
10.11.2010, 17:20
|
||||
|
||||
|
Так в чем же была причина ухудшения состояния больной (того, с чего началось обсуждение)? Удалось разобраться?
Больная в сознании? Контакт возможен? Если не сложно, напишите подробнее - какие исследования проводились, их результаты. Интересный случай.
|
|
#50
18.02.2011, 10:41
|
|||
|
|||
|
Непосредственно к первоначальному вопросу обсуждения. Больная 87 лет госпитализирована в хирургию с "холецистопанкреатитом" после двух дней болей в правом подреберье и эпигастрии. ЭКГ при поступлении не привлекла внимание терапевтов. Отмечалась, тем не менее в осмотре НК 2 по право и левожелудочковому типу. Вечером у бабушки развивается острая левожелудочковая недостаточность, отек легких. К моменту прихода бригады реанимации терминальное состояние. Кома, дыхание 6 в минуту, агональное, диффузный цианоз, АД не определяется. Розовая пенистая мокрота в полости рта. Интубируется трахея, инфузия дофамина, транспортируется в ОРиТ, формально жива. ИВЛ PC CMV изначально давление вдоха 18, РЕЕР 10, FiO2 1,0. Объем вдоха 250 мл, SpO2 86% АД при инфузии > 10 мкг/кг/мин допамина 100/60, ЧСС 100 в минуту. ЭКГ - впечатление Q в первом стандартном и депрессия ST по левым грудным. Сразу извиняюсь, что ЭКГ не покажу. Впрочем все вернулось на исходные позиции, чуть позже. Наращивается РЕЕР постепенно по 2 см, в итоге объем вдоха начинает повышаться при РЕЕР 18 см Н2О, SpO2 96%. Темп инфузии адреномиметиков не нарастает. В течение часа состояние стабилизируется, бабушка приходит в сознание, начинает снижаться РЕЕР и FiO2, при том же давлении вдоха Vt составляет 350-380 мл. Через шесть часов, больная переводится на PSV и благополучно экстубируется. В сознании, ЧД 22 в мин, ингаляция О2 в нос, SpO2 97%, жесткое дыхание аускультативно, единичные сухие хрипы. АД 120/80, ЧСС 82 в мин, темп инфузии адреномиметиков минимален. Что послужило причиной развития левожелудочковой недостаточности, пока осталось неизвестным, тропонин пришел отрицательный. Но суть? что бабушку удалось оставить здесь с применением довольно высоких цифр РЕЕР несмотря ни на что.
|
|
#52
18.02.2011, 14:07
|
|||
|
|||
|
Как-то на венозный тромбоэмболизм походит: внезапное начало, гипоксия. Для более полной картины желательно бы увидеть газы крови, что показывал капнограф, ну CT-angio - вообше оптимальный вариант.
Так-то можно было бы задуматься о проведении тромболизиса, если нет противопоказаний.
|
|
|
|
#53
18.02.2011, 17:19
|
|||
|
|||
|
А интересно, какое давление у бабушки было до того, когда развилась острая левожелудочковая недостаточность? Случайно не зашкаливало?
|
|
#54
18.02.2011, 18:03
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#55
18.02.2011, 18:27
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#56
18.02.2011, 18:48
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#57
18.02.2011, 20:32
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Не знаю, не пробовал (вентиляцию с экстремальными значениями РЕЕР у больных с венозной эмболией). Придется поверить на слово.С другой стороны, неоднократно видел больных с тяжелой клиникой легочного эболизма (подтвержденного), без сознания, с гипоксией и без давления, которые спонтанно без тромболизиса (противопоказан) улучшались в течение нескольких суток, при соответствующем лечении. Дело в том, что у больных с пульмонарным эмболизмом V/Q mismatch определяется не только и не столько механической обструкцией артерии тромбом, сколько рефлекторно развиваюшейся в следствие всяческих там рефлексов легочной вазоконстрикцией. Особенно на фоне развиваюшегося отека, когда присоединяется и гипоксическая вазоконстрикция. Один из важных моментов купирования - дача адекватного FiO2, чтобы частично эту вазоконстрикцию продолеть. Но вот больных с резко декомпенсировавшейся сердечной недостаточностью, которые резко декомпенсировались до шока и залетания на агрессивные параметры ИВЛ и также внезапно без видимых на то причин улучшались, мне еше видимо только предстоит увидеть. Т.е. понятно, если бы была какая-то видимая и потенциально корригируемая причина - развиваюшийся инфаркт с последуюшей реваскуляризацией или пароксизм аритмии, в последуюшем купированный, но так просто спонтанно .. чето хз. Может быть у Вас какие-то случаи из собственного (или литературного) опыта имеются ?
|
|
#58
18.02.2011, 21:34
|
||||
|
||||
|
To Thorn: не по оси обсуждаемой темы, но интересный вопрос затронули Вы словами, что ТЭЛЫ плохо переносят ИВЛ вообще. Это Ваше собственное мнение из практики или общепринятое? Потому что вот мне в горздраве на аттестации члены комиссии задали вопрос о лечении ТЭЛы и дополнили его словами, что от ИВЛ они умирают. Я, конечно, спорить не стала. Как-то у нас оно практически не так. Мне не приходилось видеть много ТЭЛ, которые, будучи заинтубированными, жили бы сколько-нибудь длительное время без тромболизиса или операции. Большинство пациентов, которые поступили в кардиохирургию с массивной ТЭЛА и ухудшились до степени интубации, не доехав до операционной (или без лизиса), умерли в момент интубации из-за катастрофы гемодинамики и крайней рефлексогенности дыхательных путей. Те же товарищи, которые пошли на операцию с массивной несвежей ТЭЛА, развившейся легочной гипертензией, порой до системных цифр, и были успешно прооперированы, впоследствии очень успешно живут на минимальных параметрах ИВЛ, сходя на поддержку давлением, например, 10 см вод.ст.+ 5см ПДКВ, но без этого ПДКВ и поддержки жить отказываются, демонстрируя паттерн частого поверхностного дыхания, несколько раз интубируются-экстубируются, в промежутках получая СДППД маской, прежде чем быть отлученными от ИВЛ полностью. ПДКВ выше 7-8 применять к ним не пробовали, а такие цифры никогда видимого ухудшения не вызывали. А у Вас?
|
|
#59
18.02.2011, 22:59
|
|||
|
|||
|
К сожалению, по дежурству ЭХО КГ недоступно. Капнографа нет как класса, газы крови отсутствуют лет пятнадцать. АД по дневникам не выше 130/90. Есть предположение, что случившееся может иметь отношение к объему и скорости инфузии в отделении, в исполнении сестер. ТЭЛА конечно может быть, но время до стабилизации состояния измерялось не сутками, а часом. Лизис тромба? Бывает так?
|
|
#60
18.02.2011, 23:11
|
||||
|
||||
|
Vlad34, а что у бабушки все это время было с балансом жидкости?
ИМХО - ТЭЛА в этих обстоятельствах действительно бы умерла (to Thorn), как-то больше на ОЛЖН, развившуюся в отделении при неизвестных обстоятельствах. Если человек в 87 хочет жить еще, то медицина бессильна  У нас вот такая была, с аортальным стенозом тридцать четвертой степени: ... [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
Линейный вид
