Mechanical ventilation in heart failure

[DrDolgova]

Не важно и не принципиально, только лишь как опция. Вы не приводите дозы вводимого допмина, я исхожу из того, что они ниже 15 мкг/мин./кг, тогда пусть так и будет. ИВЛ в описанном в первом сообщении режиме не влияет существенно на легочную гемодинамику, этот режим достаточно "гуманный", и если перевод на "жесткий" означал только дачу требуемого количества принудительных вдохов, и давление на вдохе и плато при этом невысокие, то легочная гипертензия это потерпит (а куда ей деваться - имхо). Напишите хоть ЦВД, оно то у Вас всегда доступно?

[Vlad34]

Сообщение от DrDolgova

ИВЛ в описанном в первом сообщении режиме не влияет существенно на легочную гемодинамику, этот режим достаточно "гуманный"

Простите, чем же "гуманен" указанный режим, и чем он принципиально отличается от "жесткого" (принудительного, VC-CMV), если

Сообщение от annawolk

С этого момента самостоятельное дыхание практически полностью отсутствует.

?

[dmblok]

Сообщение от DrDolgova

Общая рекомендация как бы невозможна...

Верный комментарий.
Подбор сочетания препаратов во многом эмпирический. Кроме того неизвестна основная (в том числе эхокардиографическая) информация в динамике.

[DrDolgova]

Режим гуманен отсутствием высокого ПДКВ и высокой концентрации кислорода (хотя этот признак и не относится к режиму). Другие данные режима не приведены (пиковое давление, например).

[Vlad34]

Уровень ПДКВ определяется степенью рестрикции легочной ткани, но не режимом. В приведенном случае режим ничуть не "гуманнее" жесткой (нехорошее слово) принудительной вентиляции, ибо суть она и есть, с дополнительной нагрузкой на аппарат с необходимостью высчитывать окно ожидания. И введением в заблуждение читающих историю, где указана "вспомогательная вентиляция". "Гуманные" параметры, это да, согласен. Впрочем простите за придирку к словам, и в тысячный раз разговор о том же.

[exomen]

При попытках уменьшения минутного объема с целью появления самостоятельного дыхания достаточно резко снижается РаО2.

резкая гипоксемия у пациента с ДМПП при любом направлении сброса в его обычной жизни чаще всего обусловлена реверсией или нарастанием сброса влево. Факторы предрасполагающие - любая комбинация обстоятельств, приводящая к повышению давления в правом предсерии в большей степени чем в левом, например:
-ИВЛ с положительным давлением,
-РЕЕР (чем больше РЕЕР тем больше сброс)
-нарастание легочной гипертензии
-дисфункция правого желудочка с нарастанием трикуспидальной регургитации

Один из распространенных протоколов отлучения пациентов зависимых от респиратора включает ежедневные попытки спонтанной вентиляции с установкой поддержки давлением минимально необходимой для обеспечения комфорта пациента.
В данном случае успех отлучения вероятнее при неиспользовании РЕЕР вообще и желательного использования минимальных значений PS дающих приемлемый дыхательный объем (с поддержанием SpO2 более 90%) и приемлемую ЧДД (допустим менее 30).

[DrDolgova]

Неиспользование PEEP вообще, кажется, не рекомендовано в современной ИВЛ вообще, разве что при пневмотораксе. Если добавление спонтанных вдохов к аппаратным истощает пациентку, то, наверное, просто рано. С предложенным протоколом нельзя не согласиться. Копала вопрос отлучения ИВЛ-зависимых пациентов довольно глубоко, и в различных руководствах т.н. проба спонтанного дыхания выглядит от дать подышать самостоятельно через трубу от 0,5 часов (категорически не согласна) и дыхания на СПАП 0.5 - 2 часа до проведения этой самой пробы в виде pressure suppurt с ПДКВ 5 и PS 10 мм вод.ст.; последнее мне импонирует более всего (Сатишур), и автор объясняет, что такое давление поддержки является минимальным, которое не заставляет пациента преодолевать сопротивление трубки, т.е. компенсирует это сопротивление. Если на таком режиме подышал и выдал не более 30 дыханий достаточного объема в минуту - то экстубировать. А кстати, что с пациенткой? Интересно все же.

[Gilarov]

Если я правильно понял, главная проблема в том, что она сама не дышит. Порок ее, мне кажется, особой роли не играет. С какой стати ДМПП должна декомпенсироваться в 70 лет? В эти годы более вероятны другие причины гипотонии, одна из которых - ТЭЛА и, кстати, инфаркт миокарда (он исключен?). Такой пациентке, ИМХО, показана установка Свана, ибо определение СДЛА по Эхо м. б. весьма неточным. Вообще, хотелось бы видеть полный протокол Эхо.

[cactus1972]

Обсуждая вопросы возможности экстубации пациентки, полагаю, не следует забывать о критериях начала отмены респираторной поддержки

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

the spontaneous breathing trial should be performed only in patients meeting the following standardized safety criteria: (1) some reversal of the underlying cause for respiratory failure; (2) PEEP of 8 cm H2O and Fio2 of 50%; (3) hemodynamic stability; and (4) ability to initiate inspiratory efforts

Выполнены ли эти критерии для нашей пациентки - неизвестно. Насколько я понимаю, "underlying cause" у пациентки не то что не устранена - она до сих пор не вполне понятна. Также нам неизвестно, прекращена ли катехоламиновая поддержка. Пациентка 4 (или 5) суток на ИВЛ - возможно развитие нозокомиальной пневмонии.

То Dr.Dolgova: нашла evidense-based протокол прекращения длительной ИВЛ (не нравится мне термин "отлучение от ИВЛ")
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У Сатишура (и не только у него) скорее всего оттуда перепечатано

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Если я правильно понял, главная проблема в том, что она сама не дышит. Порок ее, мне кажется, особой роли не играет. С какой стати ДМПП должна декомпенсироваться в 70 лет?

Исходя из первого сообщения в теме, создалось впечатление, что больная декомпенсировалась постепенно, в течение последнего года.
Ничего экстраординарного может и не быть - закономерное течение ХСН.

Сообщение от Gilarov

Вообще, хотелось бы видеть полный протокол Эхо.

Вообще, было бы правильнее, если бы коллега, который выкладывает случай и тем более задает по нему вопросы, время от времени наведывался в свою тему, рассказывал о динамике и как-то реагировал на обсуждение.

[annawolk]

Уважаемые коллеги, приношу извинения.

Раздобыв добутамин, с 6.10 начали двойную инотропную поддержку (в настоящее время добутамин 3 мкг/кг/мин + допмин 9 мкг/кг/мин), что позволило присоединить инфузию нитроглицерина.

На фоне режима вентиляции IPPV-Assist (насколько я представляю, это режим жесткой вентиляции с возможностью инициации вдоха пациентом), проводимой инфузионной терапии в объеме 1200 мл в сутки рН снизилось до 7.40, ВЕ до +3.2 ммоль/л. При этом 7.10 отмечался эпизод гипотонии и достаточно резкого снижения SaO2 и pO2, в связи с чем под контролем КЩС пришлось увеличить FiO2 до 45%, РЕЕР до 8 мбар. С 8.10 переведена на режим SIMV (по данным аппарата ИВЛ частота самостоятельных вдохов от 5 до 11 в мин, ДО 230 - 280 мл). С учетом вышеуказанного эпизода терзают сомнения: тенденция нормализации КЩС - результат проводимой терапии или присоединение к метаболическому алкалозу дыхательного ацидоза вследствие эпизода, например, тромбоэмболии легочной артерии. Тем более, что по данным ЭхоКГ отмечается нарастание ДЛА (при поступлении - 80 мм рт.ст., 6.10 - 80 мм рт.ст., 9.10 - 105 мм рт.ст.). К сожалению, КТ в данной ситуации относится к абсолютно не доступным методам диагностики. Крайне не специфичный D-dimer 3,37 мкг/мл (диагностический порог 0,5 мкг/мл).

To Gilarov: одно можно сказать с уверенностью, это не инфаркт миокарда - тропонин отрицательный.

[annawolk]

Визуализация затруднена, исследование проводилось на фоне аппаратной ИВЛ; у пациентки мерцательная аритмия с ЧСС 70-90 в мин.
Аорта уплотнена, не расширена, 3.4 см. Створки аортального клапана уплотнены, раскрытие 2 см. Левое предсердие расширено: из парастернального доступа 5.8 см, апикально 4.8 х 6.1 см, объем 94 мл. Левый желудочек: размеры не увеличены, КДР 4.06 см, КСР 2.77 см, глобальная сократимость удовлетворительная, ФВ > 60%. Зон нарушенной сократимости не выявлено.
Дилатация правых отделов сердца: правый желудочек из парастернального доступа 4.15 см, апикально 7.57 х 4.76 см, правое предсердие объемом 109 мл.
Митральная регургитация 2й ст., трикуспидальная регургитация 2-3й ст.
Расчетное систолическое давление в легочной артерии 105 мм рт.ст.
Нижняя полая вена 2.5 см.

[thorn]

Сообщение от annawolk

К сожалению, КТ в данной ситуации относится к абсолютно не доступным методам диагностики.

А ЧП-ЭХО можно сделать?

[exomen]

Сообщение от DrDolgova

Неиспользование PEEP вообще, кажется, не рекомендовано в современной ИВЛ вообще, разве что при пневмотораксе.

В любом правиле имеются исключения, что видно даже из вашего поста.

Сообщение от DrDolgova

проведения этой самой пробы в виде pressure suppurt с ПДКВ 5 и PS 10 мм вод.ст.; последнее мне импонирует более всего (Сатишур), и автор объясняет, что такое давление поддержки является минимальным, которое не заставляет пациента преодолевать сопротивление трубки, т.е. компенсирует это сопротивление.

Примерно так, но есть один нюанс. Все зависит от диаметра и длины трубки. Пациенты с заводской трахеостомической канюлей с диаметром 8.0 практически не испытывают никакого сопротивления, пациенты имеющие необрезанную ЭТТ калибра 9.0 нуждаются в PS 5 для компенсации сопротивления, пациенты с ЭТТ калибра 7.0 будут нуждаться в PS в районе 10. Так что не советовал бы экстубировать зависимого от вентилятора пациента у которого стоит ЭТТ 9.0 если он дышит менее 30 на PS 10, не проверив что с ним будет при PS 5.

[cactus1972]

Анна, когда последний раз была рентгенография легких? Неделя ИВЛ - нозокомиальная пневмония уже вполне вероятна. Какую антибактериальную терапию получает?
О трахеостомии не думали?
С чем, по-Вашему связан эпизод гипотонии 7.10. ТЭЛА? Есть ли возможность выполнить ангиопульмонографию для верификации?