Левая ступня не гнется вверх...

[alex2006mobile]

Сообщение от cramp

Нет, Вы снова не правы.

Это "снова" просто очаровательно. В чем конкретно я якобы был не прав? Pls процитируйте какие-то конкретные строчки из мной написанных, и предметно их опровергните.

Вряд ли от меня зависит, есть ли доказательства того, что, скажем, после контузии лучевого нерва, или малоберцового, восстановление активного разгибания происходит в большем (насколько?) проценте случаев, или хотя бы раньше (насколько?) вследствие использования какого-то воздействия, (если, например, ЭС - какой именно?).

Напомню, в той канадской публикации про CTS, которая много раз в этом треде упоминалась, показаны статистически достоверные изменения по инструментальным тестам, но влияния на функциональные исходы не обнаружили. То есть клинические проявления что с ней, что без нее - получается, одни и те же.
Вы готовы расширительно трактовать это в отношении контузии малоберцового нерва. То есть активное разгибание стопы восстанавливается одинаково с ЭС и без нее. В чем целесообразность трат времени, сил и средств на воздействие, не влияющее на функциональные исходы?

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

То есть эти результаты другим исследователям пока не удалось подтвердить?

А что, где-то написано, что кто-то обязательно должен подтверждать чьи-то, не вызывающие сомнения ( все-таки РКИ проведена, а не просто case report), исследования? Вот где ученым можно «срубить бабла» - всю жизнь заниматься подтверждением чужих идей и мыслей, не имея ни одной своей. И источник такого благосостояния – неиссякаемый.

Сообщение от alex2006mobile

Как раз не "на клинике", а "на приборах". Клинических различий авторы не привели, по крайней мере в этом реферате.

Уважаемый доктор! Когда я говорил, что достоверно доказано как раз на клинике, то я подразумевал, что это доказательство происходило не на лабораторных животных, а на живых людях, то есть в самых что ни на есть практических-клинических условиях.

Сообщение от alex2006mobile

Оно может сказаться положительно, нейтрально, отрицательно. "Without affecting functional measures" - это не ближе к нейтрально?

А я еще раз хочу спросить Вас: ускорение роста аксонов является положительным, нейтральным или даже отрицательным явлением в плане восстановления функции денервированного органа? Я правильно понял, что Вы считаете, что ускорение роста аксонов является нейтральным-никаким достижением? Или, что еще веселее, отрицательным фактом!??

Сообщение от alex2006mobile

Про "с такими параметрами" - это расширительное толкование. Написано просто про ЭС.

20 Hz for 1 hour to 2 weeks Вас устроит?

Сообщение от alex2006mobile

Опять же, если Вы правы, и ЭС с другими параметрами действительно изучали - где следы этого в виде многочисленных РКИ разных лет?

А я не утверждаю, что я прав. Может быть прав именно автор представленной Вами статьи, который говорит, что он – первый вообще!!! Первый доказал, что ЭС с такими параметрами у крыс и у людей вызывает УСКОРЕНИЕ роста аксонов. Хотя электростимуляцию при проблемах с периферическими нервами, действительно, используют широко и давно: и проблемы с нервами разные, и параметры, и приборы. Я же писал: по-всякому.

Сообщение от alex2006mobile

Не хочу навлекать подозрения, что это я предлагаю пользоваться тем или другим конкретным клиническим инструментом оценки в этой сфере. И не хочу заниматься обоснованиями, почему та или другая функциональная мера исхода используется в исследованиях про CTS, которые печатаются в ведущих международных журналах. Вы прекрасно без меня можете выявить наиболее распространенные меры оценки, и спорить об их ущербности по сравнению с измерением проводимости не со мной, а с авторами статей и редакциями.

Мои ожидания полностью оправдались. Другого ответа я и не ожидал, слишком хорошо изучил Вас. То есть опять и снова никакой конкретики, никакой ссылки, и именно из-за незнания данной темы (," каким способом можно ОБЪЕКТИВНО доказать улучшение "клинически значимых исходов" у больных-людей с синдромом канала запястья".).

Сообщение от alex2006mobile

То, что ведущими должны являться клинически значимые исходы, в т.ч. качество жизни, а не суррогатные (лабораторные) критерии, также является общепризнанным.

Пожалуйста, не так категорично. Я тоже больше полагаюсь на клинические исходы, но только выраженные чем-то объективным. Но вот во многих ситуациях в медицине приходится лечить именно анализы. Медицина – многогранна и до конца не изученная наука. А об исходах лечения, измеренных в объективных единицах качества жизни, лучше со мной не разговаривать. Я начинаю сильно нервничать по этому поводу.

Сообщение от alex2006mobile

Болезненные проявления малость разные. Тут чего-то немеет и покалывает, там стопа висит, здесь кисть не разгибается. Представляется важным уяснить, скажем, насколько раньше (или позже?), восстанавливается активная тыльная флексия стопы при использовании какой ЭС при прочих равных.

А мне вот кажется, что и нервы имеют почти одно и то же строение, и функционируют одинаково, и реагируют на «позиционное сдавление» одинаково, и мышцы – везде поперечно-полосатые, и все эти анатомические образования ведут себя абсолютно одинаково при сохраненной иннервации или денервации. Или может быть всякие рецепторы на руке и на ноге чем-то резко отличаются? Или у Вас есть документальные доказательства их значимого различия, кроме анатомического расположения и размеров?

И еще, для ликбеза: при синдроме канала запястья нет нарушения разгибания кисти.

Сообщение от alex2006mobile

В качестве правил вот эти самые уровни доказательности как раз и можно использовать.

Опять доказано, что таких правил и законов все-таки нет. А фраза «можно использовать» только подчеркивает, что это - просто Ваше личное пожелание. Не более того. Поэтому Ваше личное пожелание я, по старой доброй традиции, с чистой совестью игнорирую.

Сообщение от alex2006mobile

В смысле, применять воздействия, эффективность которых сомнительна?

А Вы догадливый. Представьте себе, что я каждый божий день этим и занимаюсь. Прочитал, к примеру, в журнале с картинками про новую эффективную операцию при какой-то патологии. Взял быстренько и сделал ее на больном, так как предыдущая оказалась неэффективной-сомнительной. Понаделывал несколько этих-новых операций, оценил отдаленные результаты и понял, что и эта новая оказалась на практике гораздо хуже, чем ее расписали в журнальной статье ( ну, Вы же знаете, что в статьях обычно описываются прекрасные результаты, а по-другому ее-статью никогда не опубликуют). Вот и все, и этот способ лечения оказался сомнительным. Опять ищем в журнальчиках что-то новое или придумываем что-то свое. Это что, криминал?

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Вам уже не раз объясняли, что наличие своих идей, создание новых хирургических методик, не имеет никакого отношения к задачам доказательной медицины.

EBM дает ответ на вопросы, а есть ли количественная разница у подходов A и B, когда она, эта разница, не сильно очевидна на основе текущей практики.

Доктор, так я и говорю, что пока я буду ждать, когда появятся работы, которые дают ответ, а есть ли количественная разница между операцией А и операцией В, то меня с работы уволят. Я же большинство патологий в хирургии кисти не смогу лечить, потому что таких РКИ, ревью, метаанализов – кот наплакал. По каждой патологии – куча способов лечения. Как же я узнаю, какой лучше, какой самый несомнительный, если никаких ЕВМ-овских документов на сегодняшний день по нужной проблеме нет? А больной - вот он, лежит на столе и ждет помощи сейчас, а не тогда, когда появятся РКИ, систематические обзоры и др. и т.п. Полный тормоз получается с этой доказательной медициной. Шага прямо без нее не сделаешь. Поэтому меня мало интересуют «задачи доказательной медицины». Меня интересуют решения конкретных практических проблем на сейчас.

Сообщение от alex2006mobile

Стопа задвигалась через 4-6 мес., что с ЭС, что без нее. Вот и гадай, помогло оно или нет. И "объективные" меры не всегда помогают получить определенный ответ.

А субъективные – тем более. Медицина – не математика с механикой.

Сообщение от alex2006mobile

Речь о предположении, что каким-то воздействием, может быть, получается существенно быстрее-выше-сильнее ликвидировать клинические проявления травмы малоберцового нерва.

Потеряли мысль, поэтому и ответ – невпопад.

Сообщение от alex2006mobile

А в хирургии кисти, как и в любом другом разделе, есть вопросы, ответ на который можно получить только с помощью EBM, есть и масса других проблем, где эта методология ни к чему.

Так вот поди, разберись бедному практику, когда к чему, а когда и ни к чему. Появятся у кого-то по разным причинам деньги, докажут всякой ЕВМ, что операция А количественно и качественно лучше операции В, тогда все к чему. А вот не появятся деньги, не проведут все это, тогда – ни к чему по тому же поводу. Так что делать-то на практике? Денег ждать, или больного все-таки лечить без всяких ЕВМ?

А вообще речь-то, еще раз повторюсь, шла о том, что Вы объявили, что «количество обоснованных воздействий давно превышает возможность все их использовать». А я вот еще раз говорю, что неправда это. В хирургии кисти «количество обоснованных воздействий» давно и катастрофически меньше необходимости их использования. То есть патологии – тьма, а лечить-то вроде бы нечем и даже преступно без РКИ, ревью, метаанализов. А таких-то вот и нет!

Сообщение от alex2006mobile

Не против ЭС, а против ее необоснованности для конкретной проблемы механической травмы периферического нерва, особенно при типичном течении в виде спонтанного восстановления.

Ну, спасибо. То есть, насколько я понял, Вы теперь уже не возражаете так категорично против ВООБЩЕ физиотерапии с физиотерапевтами и всякими мигающими лампочками? Ведь электростимуляция – это самая что ни на есть физиопроцедура. И если я приведу Вам РКИ по эффективному использованию ЭС, то Вы не будете опять обзывать физиотерапевтов шаманами и маргиналами? Моя-то цель была и есть – защитить от нападок физиотерапевтов и физиопроцедуры вообще, а не только в данном конкретном случае что-то доказать. Поэтому я и нашел подходящий повод поднять эту проблему. Так что, если я вообще приведу Вам доказательства про эффективность ЭС при различных клинических ситуациях, Вы уже не будете выступать против всех физиопроцедур и физиотерапевтов ГАМУЗОМ? Против методик с недоказанной эффективностью протестуйте, сколько душе угодно. Я Вас даже поддержу. Так как? Какой будет Ваш ответ?

Сообщение от alex2006mobile

Если существенное положительное влияние ЭС (да и любого другого воздействия) на клинически значимые исходы доказано многими независимыми РКИ - тут только радоваться надо бы.

Так я Вам уже множество таких работ по поводу и всяких лазеров, и ультразвуков и др. физиотерапевтических воздействий приводил. И абсолютно согласен с Вами по поводу вредности применения научно необоснованных способов диагностики и лечения. Так что, реабилитируете физиотерапию? Или как обычно?

Сообщение от alex2006mobile

Полагаю, Вы ничего важного не пропустили. То есть те параметры ЭС, которые доступны в местных кабинетах, ни в каких РКИ не изучались. Подход предельно прагматичный - аппарат красивый, лампочки мигают, пациенты несут деньги... А что без этого аппарата результат такой же, лучше и не портить настроение.

Так что, все так плохо в России? Сплошной Кислодрищенск, и без просветов? Обидно.

Сообщение от alex2006mobile

Уже прогресс. Осталось только уяснить, что лабораторные изменения могут не иметь клинического значения. И "айда" заслуживает то, что улучшает клинически значимые исходы, причем существенно.

Уважаемый доктор Алекс! Клиника синдрома ( даже не болезни!!!) заключается в наличии у больных жалоб на периодическое или постоянное онемение, боли( в основном НОКТУРАЛЬНЫЕ!), парестезии. В запущенных случаях бывает гипестезия или анестезия. Объективная оценка этих клинических проявлений в каких-либо единицах измерения НЕВОЗМОЖНА,потому что – это все ощущения. А поэтому оценка «клинически значимых исходов» СУБЪЕТИВНА. И от чего зависит скорость исчезновения парестезий, боли, онемения, никто сказать не в силах. Чрезвычайно сомнительно, что скорость роста аксонов коррелирует со скоростью исчезновения болей, парестезий или периодического онемения кисти. Или у Вас имеются на этот счет факты, опровергающие мои высказывания? Поэтому судить о скорости прорастания аксонов по клиническим-субъективным исходам – глупо. Единственным мне известным способом прижизненного определения скорости прорастания аксонов у человека является в данном случае как раз электродиагностика. Поэтому на основании данных электродиагностики авторы статьи и решили сделать заключение, что электростимуляция УСКОРЯЕТ рост аксонов. Обратите внимание, что авторы статьи не ставили перед собой задачу с помощью ЭС излечить синдром канала запястья или ускорить выздоровление больных. Авторы же не предлагали новый способ лечения синдрома канала запястья, поэтому «функциональные»-субъективные исходы их особо могли и не волновать. Основным методом лечения все-таки была операция.
Цель у этих исследователей была – определить, а ускоряет ли ЭС именно рост аксонов. В качестве модели они взяли срединный нерв ( а могли и малоберцовый или какой-либо другой). Все получилось: РКИ достоверно доказало с помощью объективных методик исследования, что рост аксонов при воздействии ЭС УСКОРЯЕТСЯ. Задача успешно выполнена. Все доказано.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Пока попалось вот это РКИ, не выявившее значимого влияния на функциональные исходы.

Выявило значимое и достоверное УСКОРЕНИЕ роста аксонов. Я знаю Ваше мнение, логика железная: рост аксонов ускоряется, а это плохо, или, в лучшем случае, никак-нейтрально. Я вот тоже давно задумывался, а не закрыть ли фундаментальную науку. Ведь верить можно только прикладной, то есть исключительно практике. А как там считают ученые из Екатеринбургского НИИ?

Сообщение от alex2006mobile

Но, согласен, эти результаты дают основания продолжать исследования.

Да не может быть! Значит и Вы во что-то поверили? Да, и еще: а сколько раз перепроверять-то? Есть законы и правила?

Сообщение от alex2006mobile

Давайте не будем сводить проблему доказательств пользы ЭС при травме периферических нервов к моему персональному знанию или незнанию чего-то.

Вот я и говорю, что ничего не знаете, а спорите. Это вызывает уважение.

Сообщение от alex2006mobile

Мне бы хотелось, чтобы конкретные клинические меры исхода Вы бы все-таки получили не от меня, а из профильных статей, их там есть.

Хорошо знаком с подобной литературой. Объективных оценок клинических исходов при синдроме канала запястья как раз во всех системах оценки не было и нет. Потому что невозможно объективно оценить онемение, боль, парестезии. Нет таких методик. А методики определения функционального исхода лечения синдрома канала запястья, изложенные в канадской статье – полностью субъективные. Скажите, что я неправ. Вы хоть знаете, что и каким образом определяется с помощью Semmes Weinstein Monofilaments? Это что, объективная методика измерения ускорения роста аксонов? Или всякие там Purdue Pegboard Test и опросник Levine's Self-Assessment Questionnaire тоже являются объективными способами определения ускорения роста аксонов? Нет, не являются. Еще раз повторю, что единственным прижизненным возможным методом определения ускорения роста аксонов у человека является электродиагностика. Так вот с помощью этого метода авторы и доказали, что электростимуляция УСКОРЯЕТ рост аксонов. Все абсолютно научно и справедливо. Еще раз хочу услышать от Вас, что в науке делать определенные научные выводы на основании субъективных данных гораздо лучше и надежнее, чем на основании объективных. Я этого не знал. Спасибо за науку

Сообщение от alex2006mobile

Оспаривать приоритетность клинически значимых исходов вряд ли есть смысл.

Когда клинические исходы возможно оценить с помощью объективных методик, то тогда конечно, не надо оспаривать. А когда выводы делаются на основании субъективных методик при наличии объективных, то вот тогда уже возникают большие знаки вопроса. Я, к примеру, за объективные. А Вы, я так понял, за субъективные. Не возражаю. Может быть это новое направление в науке, разрабатываемое в солидном НИИ.

Сообщение от alex2006mobile

Тогда Вы сами можете подтвердить или опровергнуть мое предположение, что в современных публикациях про CTS для оценки исходов присутствуют функциональные меры исхода и оценки качества жизни, и авторы не ограничиваются электроизмерениями.

Правильно, Вы всех этих систем оценки исходов лечения СКЗ и современных публикаций не знаете, а спорите. Так вот я и хочу сказать, что ни в одной, известной мне, схеме оценки нет ни одной объективной методики определения исходов лечения, потому что невозможно объективно оценить и выразить в каких-то измерительных единицах клинику СКЗ, то есть боли, парестезии, онемение. Есть, правда, одно нарушение, которое можно клинически объективно зафиксировать и измерить, но почему-то ни в одной схеме оценки исходов лечения СКЗ об этом – ни слова. Может быть потому, что это функциональное расстройство присутствует лишь у небольшого количества больных и плюс ко всему не очень беспокоит больных по сравнению с сильными болями и онемением.

Еще раз повторяю, что все субъективные методики измерения исходов лечения СКЗ не являются методиками измерения УСКОРЕНИЯ роста аксонов в нерве. А вот электродиагностика в данных условиях и является объективным и, по-видимому, пока единственным способом определения ускорения роста аксонов. Есть возражения?

Сообщение от alex2006mobile

Если я не прав, и таки ограничиваются, давайте пошлем к лешему CTS, и будем рассматривать только РКИ про малоберцовый нерв.
Или лучевой.

А что, есть значимая разница между процессами, происходящими при «позиционном сдавлении» в срединном, малоберцовом или лучевом нерве? Я таких различий, к своему великому стыду, не знаю. Мне вот так кажется, что все происходит одинаково. Если у Вас есть факты, опровергающие мое мнение, то приведите их, пожалуйста.

Сообщение от alex2006mobile

Функциональные меры оценки, методы оценки качества жизни уже заняли свое место, и доказывать, что Земля не плоская, уже не нужно.

А я разве говорю, что не «заняли»? Я просто считаю, что все эти системы оценки применяются тогда, когда чем-то объективным и не пахнет. Поэтому и к таким системам оценки надо подходить реально, а не взахлеб. Посмотрите, если забыли, небольшую дискуссию на эту тему: http://forums.rusmedserv.com/showthr...=131851&page=2
Я же тоже в конце этой темы, как на допросе, признался, что в своей практической и «научной» деятельности тоже использую различные субъективные методики оценки исходов лечения. Ну, например, при изучении исходов лечения синдрома канала запястья: "a good result indicated that there was no evidence of the median nerve impairment and complaints; a poor result meant that no improvement was noted; fair meant anything between these two extremes". Как Вам схемка? И ни у кого не вызывает возражений. А ведь даже малейшего намека на хоть какую-то объективность здесь нет, не было и не будет. А все почему? Да потому что объективно выразить клинические исходы лечения синдрома канала запястья НЕВОЗМОЖНО. Кроме, в определенной мере, как с помощью электродиагностики. Это понимают все, исключая Вас.

Сообщение от alex2006mobile

Это я про чрезмерный энтузиазм в отношении ускорений. Канадцы как раз честно написали, что влияния на функциональные результаты не удалось обнаружить. Проводимость улучшилась, там ускорилось, тут убыстрилось, а толку от этого практически нет, получается.

Я уже понял, что Вы против того, что ускорение роста аксонов – это хорошо. По-Вашему, это неочевидно и неярко, и все плохо или никак. И все надо доказывать и передоказывать с помощью субъективных методик. А мне вот всегда казалось, что чем быстрее аксоны дорастут до всяких там моторных бляшек, рецепторов, то тем раньше все и заработает – и мышцы начнут выполнять свою функцию, и чувствительность начнет восстанавливаться. Ведь без аксонов – «и ни туды, и ни сюды». Оказывается, что все не так. И этот очевиднейший факт еще надо доказывать! По-видимому, у Вас другое, более новое, представление о функционировании нервной системы. Тогда прошу извинения: не дорос, не владею, не…

Сообщение от alex2006mobile

Это уже не вопрос персональных предпочтений. Если в методологии соответствующей отрасли медицины используются функциональные исходы и оценка качества жизни (причем даже в неврологии!) как ведущий способ количественной оценки, то непродуктивно это упрямо игнорировать.

А вот если есть еще и объективные методики оценки исходов лечения, «то непродуктивно это упрямо игнорировать», а ориентироваться исключительно на субъективные. Что Вы и делаете. Я уже говорил Вам, что оставайтесь при своих убеждениях и плодите последователей.

А по поводу объективной оценки исходов лечения больных с помощью оценки качества жизни я вообще разговаривать не хочу. Смех у меня многое вызывает. Простите, имею право иметь свое личное критическое мнение. Демократия все же на дворе.

Сообщение от alex2006mobile

Наверно, не знаю. И это в т.ч. потому, что в статьях в т.ч. про эту проблему не используется только и исключительно электродиагностика как мера исхода. А присутствуют результаты по шкалам, тестам и опросникам, причем как наиболее важный критерий.

Вот это честный ответ, что не знаете. А когда не знаете, то лучше или почитать, или промолчать. Еще раз повторю, что все опросники используются только в том случае, когда объективным, по разным причинам, и не пахнет. Как и в случаях, описанных в канадской статье. Тем более, что все опросники исходов лечения при синдроме канала запястья не имеют никакого отношения к факту УСКОРЕНИЯ роста аксонов при ЭС, который зафиксирован объективным способом.

Сообщение от alex2006mobile

Это может кому-то не нравиться, но методики на основе таких вроде и субъективных показателей, как "боли нет", или там "онемение прошло", вполне позволяют оценить изменения после воздействий, и выявить закономерности.

Вполне позволяет. Я же уже приводил простейшую схемку оценку исходов лечения СКЗ, которую я использую. Но вот когда есть возможность объективно измерить такие исходы, то тогда лучше об опросниках и качестве жизни забыть.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Наверно, лучше спросить не "можно ли?" (понятно, что можно даже как в Кислодрищенске), а "нужно ли?" - тут ответ будет чуть сложнее.

А если в РКИ доказано, что УСКОРЯЕТ рост аксонов, то что, не нужно? А если легально и широко используют не только в Кислодрищенске, но и в зарубежных официальных медучреждениях, и даже в журналах и книжках пишут?

Сообщение от alex2006mobile

Использование функциональных шкал и опросников в ортопедии дает вполне надежные результаты, пригодные для обобщений, несмотря на вроде бы субъективность каждого отдельного ответа.

Да что Вы так боитесь прямо сказать, что каждый отдельный ответ на все 200% субъективен. В который раз повторюсь, все опросники субъективны. Применяться могут и даже полезны в том случае, когда объективными оценками исходов и не пахнет. Вот так и надо относиться ко всем этим опросникам-вопросникам. Но утверждать, что с помощью цифирек можно запудрить мозги и превратить дух-эфир во что-то материальное, как-то не очень для научного работника уважаемого учреждения. Насколько я помню, даже знаменитому графу Калиостро не удалось что-то там материализовать. Неужели современная наука переплюнула этого героя?

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Это по опыту нашего города. В межобластном нейрохирургическом центре на всех его этажах периферическими нервами занимался 1(один) врач. Остальные оперировали головы и спины. В нашем отделении нейрохирургии оперируют практически только позвоночник...

Как говорится, no comments. Только смех в зале.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

На всякий случай напомню, что нерв находится внутри, а шина - снаружи. Шина удерживает стопу или кисть в желаемом положении, и вряд ли стоит ожидать от нее большего. И этот замечательный эффект шины самоочевиден, так что не требует изощренных исследований.

А тот факт-положение, что если аксон быстрее прорастет к «конечному элементу» и поэтому последний заработает быстрее – несамоочевиден. А следовательно, необходимы «изощренные исследования».

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Во многих англоязычных текстах, например, про электростимуляцию при механических повреждениях и компрессиях нервов не написано.

А во многих и написано. Ну, а в так нелюбимой отечественной медицине давно и написано, и применяется. Я вот об этом знаю, например, с первых недель своей профессиональной деятельности. Но, учитывая Вашу «любовь» к достижениям отечественной науки и практики, молчу. Запугали Вы меня до невозможности, со своим дружком доктором Гариным. До сих пор – дрожь в коленках.

Сообщение от alex2006mobile

И, оказывается, в 2010 г. еще только представляют совсем свежие исследования ЭС в этой области.

Электростимуляцию при самых разных проблемах с периферическими нервами, включая и механические повреждения, и нейропатии, используют давно и с успехом. Те же самые авторы еще года 3-4 назад опубликовали свои статьи по этому поводу, т.е. по электростимуляции нервов. Так что не надо дурить народ насчет только 2010 года. И еще, а разве новые разработки запрещено внедрять в жизнь? Знаю-знаю Ваш ответ: ждать до посинения выхода в свет руководств, гайдлайнов, рекомендаций, протоколов и т.д. Ждите. При таком подходе мы еще лет на 200 всех «опередим» в своем развитии.

Сообщение от alex2006mobile

Вот и хотелось бы уяснить, действительно ли какая-то конкретная ЭС при травме нерва способна что-то улучшить, и что именно, и насколько .

Вы что, забыли про канадскую РКИ? Там же русским языком все написано! Написано, что значительно и достоверно УСКОРЯЕТ рост аксонов.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Если вспомнить про CTS, то в не самом давнем систематическом обзоре "Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review." (2004) чего только не упоминается (splinting, ultrasound, nerve gliding exercises, carpal bone mobilization, magnetic therapy, and yoga), а вот электростимуляции тоже нет.

Ау, доктор! А где Вы видели, чтобы канадские авторы пытались ИЗЛЕЧИТЬ электростимуляцией синдром канала запястья? Основным методом лечения была-то операция, о чем недвусмысленно и сообщается в реферате статьи. Проспали? Канадцы ставили совсем другую задачу – УСКОРИТЬ рост аксонов с помощью электростимуляции. И все. Не надо путать грешное с праведным.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

А что конкретно требует объяснения в рекламе? Кто сглаз снимает, кто от милиции кодирует...

А вы что, до сих пор не знаете, что электростимуляцию успешно используют для снятия болевого синдрома и для усиления функции мышц? Вам и про это рассказывать надо?

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Есть много совершенно бесспорно полезных применений электричества в медицине. Есть и неопределенные и сомнительные области.

Еще раз спрашиваю: Вы наконец-то согласны, что электростимуляция вообще как физиотерапевтическая процедура не является шаманско-маргинальной, как и вся вообще физиотерапия? Если это так, то наконец-то моя миссия будет выполнена и я прекращу дебаты. Но что-то мне подсказывает, что не все так просто, не все еще потеряно.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Вряд ли надо мешать в одну кучу разные проблемы.

Не пойму, а почему нельзя все свалить в кучу и назвать все эти явления одним словом – жульничество? Зачем вычленять отдельные составляющие?

Сообщение от alex2006mobile

Речь ведь всего лишь о том, что нужны достоверные данные о пользе воздействий, полученные в корректных исследованиях.

А есть множество абсолютно достоверных исследований, доказывающих пользу воздействия физиотерапевтическими аппаратами при различных клинических ситуациях. Вы опять позабыли мои незабвенные ссылки?

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

"Другая, не менее важная задача при критической оценке публикации состоит в том, чтобы определить, в какой степени ее результаты можно распространить на конкретную клиническую ситуацию (так называемая "внешняя обоснованность", или "обобщаемость" исследования). Нередко врачи склонны расширительно трактовать результаты публикаций. Так, неправомерно переносить на человека результаты, полученные на экспериментальных животных,

Так а почему всю науку, все представления, в частности по травмам, нейропатиям периферических нервов, молча и без возражений «перенесли» на человека? Или кто-то знает, как происходит регенерация поврежденного нерва у человека, как там обстоят дела с валлеровской дегенерацией и есть ли она вообще у человека? Я ведь уже как-то задавал этот вопрос и сам же и отвечал на него негативно. Но никто же не возражает против такого «переноса»?

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

А что, где-то написано, что кто-то обязательно должен подтверждать чьи-то, не вызывающие сомнения ( все-таки РКИ проведена,

Опять ликбез нужен. Один из ключевых критериев научной достоверности - воспроизводимость результатов. Слишком много было ошибок, фальификаций и прочего, чтобы с ходу по одной работе считать ответ окончательным.

Сообщение от Golosa

Уважаемый доктор! Когда я говорил, что достоверно доказано как раз на клинике, то я подразумевал, что это доказательство происходило не на лабораторных животных, а на живых людях, то есть в самых что ни на есть практических-клинических условиях.

[терпеливо] Применили на больных, но наблюдали только изменения по лабораторно-инструментальным показателям, а влияние на клинически значимые исходы не получили. Что тут непонятно?

Сообщение от Golosa

А я еще раз хочу спросить Вас: ускорение роста аксонов является положительным,

Если это приводит к существенному положительному влиянию на клинически значимые исходы.

Сообщение от Golosa

аксонов является нейтральным-никаким достижением? Или, что еще веселее,

Можно сказать, пока с неопределенным значением.

Сообщение от Golosa

20 Hz for 1 hour to 2 weeks Вас устроит?

Это Ваш домысел. Еще раз перечтите эту фразу. Авторы статьи написали про "ЭС не изучалась", а не "ЭС 20 Hz for 1 hour to 2 weeks не изучалась".

Сообщение от Golosa

А я не утверждаю, что я прав. Может быть прав именно автор представленной Вами

То есть эта единственная работа и есть все существующее на сегодня обоснование применения ЭС при травме периферических нервов. То есть обоснования, по сути, нет.

Сообщение от Golosa

Мои ожидания полностью оправдались. Другого ответа я и не ожидал, слишком хорошо изучил Вас. То есть опять и снова никакой конкретики, никакой ссылки, и именно из-за незнания

Вы попробуйте все-таки поступить, как я посоветовал - посмотрите в умной литературе из развитых стран. Держу пари, что оценка и при CTS далеко не исчерпывается электродиагностикой.

Сообщение от Golosa

Пожалуйста, не так категорично. Я тоже больше полагаюсь на клинические исходы, но только выраженные чем-то объективным. Но вот во многих ситуациях в медицине приходится лечить именно анализы.

Давайте малость скромнее. Приоритет клинически значимых критериев перед суррогатными не нуждается в Вашем одобрении, это уже просто азы современной медицины.

Сообщение от Golosa

А об исходах лечения, измеренных в объективных единицах качества жизни, лучше со мной не разговаривать. Я начинаю сильно нервничать по этому поводу.

Примите что-то успокоительное. Качество жизни - как раз клинически значимый критерий, а электродиагностика - суррогатный. И если супер-изменения по лабораторным данным не сопровождаются значимыми изменениями показателей качества жизни - нет оснований рекомендовать такое воздействие.

Сообщение от Golosa

А мне вот кажется, что и нервы имеют почти одно и то же строение, и функционируют одинаково, и реагируют на «позиционное сдавление»

Может быть, да. А может быть, есть какие-то неизвестные нам отличия. Осталось только эти предположения подтвердить фактами в виде результатов РКИ. Вот про ЭС и восстановление тыльной флексии стопы - есть?

Сообщение от Golosa

И еще, для ликбеза: при синдроме канала запястья нет нарушения разгибания кисти.

Еще раз, более развернуто, привожу ту же фразу:
"Тут чего-то немеет и покалывает (CTS), там стопа висит (малоберцовый нерв), здесь кисть не разгибается (лучевой)."

Сообщение от Golosa

Опять доказано, что таких правил и законов все-таки нет. А фраза «можно использовать» только подчеркивает, что это - просто Ваше личное пожелание.

Просто почитайте про уровни доказательности. И про любое воздействие при конкретной нозологии можно оценить, для какого уровня достаточно имеющихся исследований.

Сообщение от Golosa

А Вы догадливый. Представьте себе, что я каждый божий день этим и занимаюсь. Прочитал, к примеру, в журнале с картинками про новую эффективную операцию при какой-то патологии. Взял

С операциями все куда хуже. Так что давайте не будем пока на них переключаться.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Выявило значимое и достоверное УСКОРЕНИЕ роста аксонов. Я знаю Ваше мнение, логика железная: рост аксонов ускоряется, а это

Давайте в том же стиле: применение фторидов при остеопорозе выявило значимое и достоверное УВЕЛИЧЕНИЕ минеральной плотности кости. Но - частота переломов при этом не только не уменьшилась, а даже повысилась. Так повышение МПК - это хорошо, нейтрально или плохо?
Так и тут - пациенту нужно не улучшение проводимости, а чтобы у него восстановилась активное разгибание стопы. И положительное влияние на это пока нет оснований считать доказанным.

Сообщение от Golosa

Да не может быть! Значит и Вы во что-то поверили? Да, и еще: а сколько раз перепроверять-то? Есть законы и правила?

Есть книжка Власова "Введение в доказательную медицину". Про многое там есть.

Сообщение от Golosa

Вот я и говорю, что ничего не знаете, а спорите. Это вызывает уважение.

Еще раз. Отсутствие внятных доказательств пользы ЭС при травме малоберцового нерва не имеет отношения к моим знаниям или незнаниям.

Сообщение от Golosa

Хорошо знаком с подобной литературой. Объективных оценок клинических исходов при синдроме канала запястья как раз во всех системах оценки не было и нет.

Если существующие методики оценки, которые для Вас необъективные, устраивают научное сообщество, и их используют в этих исследованиях, результаты которых публикуют в ведущих журналах, Вам не стоит считать их негодными.

Сообщение от Golosa

Так вот с помощью этого метода авторы и доказали, что электростимуляция УСКОРЯЕТ рост аксонов. Все абсолютно научно и справедливо

И далее необходимо уяснить, к каким конкретно клинически значимым результатам это приводит.

Сообщение от Golosa

Еще раз хочу услышать от Вас, что в науке делать определенные научные выводы на основании субъективных данных гораздо лучше и надежнее, чем на основании объективных. Я этого не знал. Спасибо за науку

Вы же вроде давнюю статью Двойрина читали...
===================
Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используют так называемые “суррогатные” исходы. Под суррогатным исходом в клинических испытаниях понимают лабораторный или выявляемый при физикальном исследовании показатель, заменяющий клинически значимый результат лечения. При этом предполагается, что изменения этого показателя в ходе лечения должны отразиться и на клинически значимом исходе. Например, при исследовании эффективности профилактики остеопороза суррогатным исходом будет изменение плотности костей, клинически значимым — снижение частоты переломов; при изучении эффекта гипохолестеринемических препаратов суррогатный исход — снижение уровня холестерина крови, клинически значимый — снижение смертности и заболеваемости инфарктом миокарда. К сожалению, суррогатные исходы далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми и об этом надо помнить при оценке результатов исследований.
===================

Или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

===================
Врача и пациента должны интересовать клинически значимые исходы (на которые, кстати, и ориентирована доказательная медицина — ДМ), а таковых совсем немного: смертность, инвалидность, выздоровление, качество жизни.
===================

Сообщение от Golosa

Когда клинические исходы возможно оценить с помощью объективных методик, то тогда конечно, не надо оспаривать. А когда выводы делаются на основании субъективных методик при наличии объективных,

А качество жизни - это и изначально оценка субъективного благополучия. И его анализ как раз самое важное и выявляет.

Сообщение от Golosa

Правильно, Вы всех этих систем оценки исходов лечения СКЗ и современных публикаций не знаете, а спорите. Так вот я и хочу сказать, что ни в одной, известной мне, схеме оценки нет ни одной объективной методики определения исходов лечения,

Вы себе зачем-то придумываете искусственное ограничение - только, мол, объективные методы годятся. Неправда это, и литература, на более хорошее знакомство с которой Вы претендуете, тому подтверждение - современные клинические статьи в самых продвинутых международных журналах приводят результаты оценки качества жизни, не так ли? Которые Вы клеймите как субъективные. Но если какие-нть опросники типа SF-36 или DASH, или еще десятки других, уже давно валидированы и приняты везде, значит, они удовлетворяют требованиям.

Сообщение от Golosa

пока единственным способом определения ускорения роста аксонов. Есть возражения?

Замечательным способом определения МПК является денситометрия. Но в лечении больных с остеопорозом пациенту и врачу важна, к примеру, выраженность болевого синдрома. Есть возражения?

Сообщение от Golosa

А что, есть значимая разница между процессами, происходящими при «позиционном сдавлении» в срединном, малоберцовом или лучевом нерве? Я таких различий, к своему великому стыду, не знаю.

И я не знаю. Но вдруг есть. По крайней мере, как уже говорил, проявления-то разные. Тут онемение, там стопа висит.

Сообщение от Golosa

А я разве говорю, что не «заняли»? Я просто считаю, что все эти системы оценки применяются тогда, когда чем-то объективным и не пахнет.

Это глупости. Объеквтивное в смысле лабораторно-инструментальное есть всегда. Но важно-то как раз, например, качество жизни. Болит или нет, может пройти 100 м или нет, вернулся к прежней работе или вынужден был сменить, да много чего еще...

Сообщение от Golosa

two extremes". Как Вам схемка?

В общем, с не сильно высоким разрешением, но выраженные изменения вполне формализует.

Сообщение от Golosa

А все почему? Да потому что объективно выразить клинические исходы лечения синдрома канала запястья НЕВОЗМОЖНО. Кроме, в определенной мере, как с помощью электродиагностики. Это понимают все, исключая Вас.

Если бы это было так, то в статьях про CTS для оценки присутствовала бы только электродиагностика. Но это не так, правда?
Боюсь, что это как раз все, кроме Вас, понимают, что functional measures вполне могут быть достаточно объективными при всех субъективности, и самое главное, отражать важное для пациента изменение его боли, физического, психического и социального благополучия.

Сообщение от Golosa

А мне вот всегда казалось, что чем быстрее аксоны дорастут до всяких там моторных бляшек, рецепторов, то тем раньше все и заработает

Вполне здравое предположение. Проверить бы его? Вот канадские коллеги проверили, и чего-то пока не подтвердили, не выявили влияния на функциональные исходы.

Сообщение от Golosa

А вот если есть еще и объективные методики оценки исходов лечения, «то непродуктивно это упрямо игнорировать», а ориентироваться исключительно на субъективные. Что Вы и делаете.

Во-1-х, не я, а все прогрессивное чело вечество. Во-2-х, никто суррогатные критерии не игнорирует, они важны, но только на них основываться недостаточно. Цитату про их роль и место приводил http://forums.rusmedserv.com/showpos...0&postcount=26, не буду повторять.

Сообщение от Golosa

А по поводу объективной оценки исходов лечения больных с помощью оценки качества жизни я вообще разговаривать не хочу. Смех у

Опять "А Баба-Яга против". Впрочем, если Вас не убеждает присутствие оценки качества жизни в статьях, которые печатают ведущие международные журналы, можете продолжать упорствовать в заблуждении.

Сообщение от Golosa

Вот это честный ответ, что не знаете. А когда не знаете, то лучше или почитать, или промолчать. Еще раз повторю, что все опросники используются только в том случае, когда объективным, по разным причинам, и не пахнет. Как и в случаях, описанных в канадской статье.

Глупости пишете опять. Оценка качества жизни с помощью опросников или других "субъективных" инструментов используются если не в большинстве, то во множестве статей на клинические темы. И под "объективными" Вы неправильно понимаете только инструментальные данные. Кстати, и они могут подвергаться субъективной трактовке. А уж то, что цифирка меняется на порядок при небольшом перемещении электрода, и вовсе никто не вспоминает.

Сообщение от Golosa

Тем более, что все опросники исходов лечения при синдроме канала запястья не имеют никакого отношения к факту УСКОРЕНИЯ роста аксонов при ЭС, который зафиксирован объективным способом.

Никакое абстрактное изменение люборатороного показателя никому не нужно. Нужно, чтобы не болело, чтобы задвигалось, чтобы функциональная пригодность увеличилось и т.п. Это и выявляют опросники. Если никаких изменений не удается выявить, значит, лабораторне изменения не имеют клинического значения.

Сообщение от Golosa

Вполне позволяет. Я же уже приводил простейшую схемку оценку исходов лечения СКЗ, которую я использую. Но вот когда есть возможность объективно измерить такие исходы, то тогда лучше об опросниках и качестве жизни забыть.

Практически все наше (ортопедическое) лечение направлено именно на повышение качества жизни (не на ее спасение). Поэтому забывать о нем не только нельзя, а этот аспект - основной в оценке.
Как раз самое важное и было бы измерить, как повлияло на качество жизни вот этим выявленным ускорением роста аксонов при помощи ЭС.