#1
|
|||
|
|||
ãåìàòîìà ïîñëå êåñàðåâà ñå÷åíèÿ.
Ñèòóàöèÿ : áåðåìåííàÿ 30 ëåò ðîäîðàçðåøåíà êåñàðåâûì ñå÷åíèåì , ïîêàçàíèÿ :ðóáåö íà ìàòêå , ïîïóòíî âûïîëíåíà êîíñåðâàòèâíàÿ ìèîìýêòîìèÿ áåç âõîæäåíèÿ â ïîëîñòü ìàòêè( èíòåðñòèöèàëüíî- ñóáñåðîçíûé ìèîìàòîçíûé óçåë ðàçìåðîì 60 - 60 ìì, ëîêàëèçóþùèéñÿ â íèæíåé òðåòè , ïî çàäíåé ñòåíêå ìàòêè) Ëîæå óçëà óøèòî äâóõðÿäíûìè øâàìè. Ðàííèé ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä ïðîòåêàë íîðìàëüíî . Êîíòðîëüíîå ÓÇÈ íà 5 -å ñóòêè ïîëîñòü ìàòêè ëèíåéíàÿ , ðàçìåðû 100 - 110 - 85 ìì , øîâ - áåç îñîáåííîñòåé.
 îáëàñòè çàäíåé ñòåíêè ãåìàòîìà 40 - 30 ìì . Æåíùèíà âûïèñàíà íà 6 - å ñóòêè. Ñ 10 - õ ñóòîê ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 , îçíîáû. Ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð íà 14 - å ñóòêè , ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó íà ôîíå ïðîâîäèìîé ñ 12 - õ ñóòîê òåðàïèè (ïîëó÷àåò àìîêñèêëàâ , àñïèðèí, ìåòðîíèäàçîë) òåìïåðàòóðà äî 37.5 , â àíàëèçå êðîâè ëåéêîöèòû 11 ò, ãåìîãëîáèí 100 ã.ë, ÑÎÝ - 35ìì.÷, ïàëî÷åê - 4 . Îáùèé áåëîê 55 ã.ë, îáùèé áèëèðóáèí 23 ìêì, îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû. ÓÇÈ - ìàòêà 80 - 88 - 90 , ïîëîñòü ëèíåéíàÿ , ñçàäè îò ìàòêè ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè 60 - 70 ìì( ãåìàòîìà) Çàêëþ÷åíèå : ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãåìàòîìà â ïîçàäèìàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå. ×òî äåëàòü â ýòîé ñèòóàöèè ? |
#2
|
|||
|
|||
Áîëüíîé âûïîëíåí êóëüäîöåíòåç, ïîëó÷åíî 100 ìë ïðîçðà÷íîé æèäêîñòè ñîëîìåííîãî öâåòà, íà ôîíå àíòèáèîòèêîòåðàïèè ( àìèêàöèí 1.0 - 3 ð.ä âì, ìåòðîãèë 200 ìë ââ)
â òå÷åíèè 5 - òè äíåé ñîñòîÿíèå îñòàåòñÿ ïðåæíèì :òèåìïåðàòóðà äî 38.5 , ëåéêîöèòîç 14 òûñ, ñîý 50 ìì .÷, ïàëî÷êîÿäåðíûõ - 5 - 6. |
#3
|
|||
|
|||
Äàííûõ, ïðåäîñòàâëåííûõ ÂÀøè, íå ìíîãî. Îäíàêî òî÷íî ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî èìååòñÿ ïîñëåðîäîâîå ÂÇÎÌÒ.
ÐÀçðåøèòå ïðèâåñòè íåêîòîðûå äàííûå. Âñå ñõåìû ëå÷åíèÿ ÂÇÎÌÒ äîëæíû îáåñïå÷èâàòü ýôôåêòèâíîñòü â îòíîøåíèè N. gonorrhoeae è Ch. trachomatis, à òàêæå ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ôàêóëüòàòèâíûõ áàêòåðèé, àíàýðîáîâ è ñòðåïòîêîêêîâ (CDC, 2006) Ñðàçó îãîâîðþñü, ÷òî â ðåìåíäàöèÿõ CDC èëè Êîðîëåâñêîãî êîëëåäæà ïðèñóòñòâóþò ïðåïàðàòû, êîòîðûõ íåò â ÐÎññèè äëÿ ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå ÂÇÎÌÒ.  Ðîññèéñêèõ êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ «Ðàöèîíàëüíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ â àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè» (2007 ã) ïðåäëàãàþòñÿ íåñêîëüêî èíûå ñõåìû ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ, õîòÿ ñïèñîê ïðåïàðàòîâ îòëè÷àåòñÿ îò ïðèâåäåííîãî â àìåðèêàíñêîì ðóêîâîäñòâå íåçíà÷èòåëüíî.  ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü ïðåïàðàòû ïî ñëåäóþùèì ñõåìàì. Ñõåìà 1. Àìîêñèöèëëèí/êëàâóíàò 1000/200 ìã ÷/ç 6 ÷, çàòåì ïî 500/125 ìã êàæäûå 8 ÷ èëè 1000/200 ìã êàæäûå 12 ÷ 14 äíåé âìåñòå ñ äîêñèöèêëèíîì â/â ïî 100 ìã êàæäûå 12 ÷, çàòåì âíóòðü ïî 100 ìã êàæäûå 12 ÷, äî 14 äíåé. Ñõåìà 2 Êëèíäàìèöèí 900 ìã â/â êàæäûå 8 ÷, çàòåì âíóòðü ïî 300 ìã êàæäûå 6 ÷, äî 14 äíåé âìåñòå ñ ãåíòàìèöèíîì 900 ìã â/â êàæäûå 8 ÷, çàòåì âíóòðü ïî 300 ìã êàæäûå 6 ÷, äî 14 äíåé Ïðè ëå÷åíèè ãåíòàìèöèíîì â/ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ïî÷åê è åãî êîíöåíòðàöèè â êðîâè. Ñõåìà 3 Ëåâîôëîêñàöèí 500 ìã â/â 1 ð/ñóò, çàòåì âíóòðü ïî 500 ìã 1 ð/ñóò èëè îôëîêñàöèí 400 ìã â/â ÷/ç 12 ÷, çàòåì âíóòðü ïî 400 ìã ÷/ç 12 ÷ âìåñòå ñ ìåòîíèäàçîëîì 400 ìã â/â ÷/ç 12 ÷, çàòåì âíóòðü ïî 400 ìã ÷/ç 12 ÷ Íàèáîëåå ÷àñòûå îøèáêè â ëå÷åíèè ÂÇÎÌÒ
Èòàê, ÷òî ìû èìååì - ïîñëå ïîëó÷åííîãî óëó÷øåíèÿ íà ôîíå íåäîñòàòî÷íîé ÀÁ-òåðàïèè áîëüíîé õóæå, íåñìîòðÿ íà ñìåíó ÀÁ. Ïðè ýòîì íå ÿñíî - ÷òî âñå-òàêè â æèâîòå? ÓÇÈ ïîâòîðÿëè ? Âåëèêà âåðîÿòíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ àáñöåññà, ïîýòîìó ÿ áû ðàññìàòðèâàëà âàðèàíò îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà+ êàðäèíàëüíîå èçìåíåíèå ÀÁ-òåðàïèè. Îáîñíîâàíèå - îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò êîíñåðâàòèâíîé òàêòèêè â òå÷åíèå 6 äíåé, èíòîêñèêàöèÿ, îñòðûé ïåëüâèîïåðèòîíèò è , âîçìîæíî, ôîðìèðîâàíèå àáñöåññà ìàëîãî òàçà. Ìåæäó ïðî÷åì, ýôôåêòèâíîñòü ÀÁ îöåíèòü ìîæíî ÷åðåç 48 ÷àñîâ - íåò óëó÷øåíèÿ - ìåíÿé ÀÁ. Åñëè ïîñëå â/â ââåäåíèÿ ÀÁ ÷åðåç 24 ÷àñà åñòü êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå óëó÷øåíèå - ìîæíî ïåðåõîäèòü íà òàáëåòèðîâàííûå ôîðìû. ×òî ïî÷èòàòü Õîðîøî î ëå÷åíèè íàïèñàíî çäåñü [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 2006 STD Treatment Guidelines Treatment guidelines for sexually transmitted diseases from CDC's Division of STD Prevention Ðåêîìåíäàöèè Êîðîëåâñêîãî îáùåñòâà àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ Âåëèêîáðèòàíèè (ó íèõ íà ñàéòå åñòü íåêîòîðûå ãàéäû è íà ðóññêîì ÿçûêå) Íàïèøèòå, ïîæàëóéñòà, î äàëüíåéøåì ðàçâèòèè ñîáûòèé. Ñïàñèáî. |
#4
|
|||
|
|||
Ñåãîäíÿ âûïîëíåíî êîíòðîëüíîå óçè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ðàçìåðû ìàòêà 100 - 115 - 90 ñ ìíîæåñòâåííûìè óçëàìè ìèîìû ðàçìåðîì äî 27 ìì , â îáëàñòè ðóáöà íà ìàòêå ïî ïåðåäíåé ñòåíêå æèäêîñòíîå îáðàçîâàíèå ñ íå÷¸òêèìè êîíòóðàìè 59 - 25 ìì ( îáúåì 50 ìë ), ïîëîñòü ìàòêè ñîìêíóòà. ßè÷íèêè íå ëîöèðóþòñÿ. Êçàäè îò ìàòêè ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå ñ íåîäíîðîäíûì ñîäåðæèìûì îáú¸ìîì 60 - 70 ìë.
Çàêëþ÷åíèå: ïîçäíèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ìíîæåñòâåííàÿ ìèîìà ìàòêè, ñîñòîÿíèå ïîñëå êñ è êîíñåðâàòèâíîé ìèîìýêòîìèè, ãåìàòîìà â îáëàñòè ðóáöà íà ìàòêå. Ïîñëåäíèé àíàëèç êðîâè : ëåéêîöèòû 15 *1000 , ãåìîãëîáèí 90 ã.ë, òðîìáîöèòû 1387 * 1000, ñëîý 44, ïàëî÷êîÿäåðíûå 4 %. Ëå÷àùèé âðà÷ ñìåíèë àìèêàöèí íà âàíêîìèöèí 1.0 - 2 ð.ä ââ , ñîëåâûå ðàñòâîðû â îáúåìå 1200 ìë , ìåòðîãèë 400 ìë ââ. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå . Äí¸ì òåìïåðàòóðà ñóáôèáðèëüíàÿ, ïîä âå÷åð ñòîéêî äî 38.5 ïîñëåäíèè äíè áåç îçíîáîâ , äèóðåç äîñòàòî÷íûé . Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ìàòêà áåçáîëåçíåííàÿ. Îòìå÷àþòñÿ îáèëüíûå ñâåòëûå ëîõèè. Ñìóùàåò õàðàêòåð ïîëó÷åííîãî ðàíåå ïóíêòàòà, åñëè áû ãåìîðîãè÷åñêèé , òî ïîíÿòíî ãåìàòîìà, åñëè áû ãíîéíûé òîæå âîïðîñîâ áû íå áûëî, ïðè ÷åì âðà÷ óçè îïèñûâàåò èìåííî æèäêîñòíîå îáðàçîâàíèå , à íå ñâîáîäíóþ æèäêîñòü çà ìàòêîé , ì.á ñåðîçîöåëå Î_î? Ïðè âëàãàëèùíîì èñëåäîâàíèè ãåìàòîìà îïèñûâàåìàÿ íà óçè â îáëàñòè øâà ïî ïåðåäíåé ñòåíêå íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íå õîòåëîñü áû ïîéäÿ íà ðåëàïàðîòîìèþ îáíàðóæèòü ñåðîçîöåëå. |
#5
|
|||
|
|||
Íå ïîíÿòíî îïÿòü-òàêè, ÷òî çà îáðàçîâàíèå ïîçàäè ìàòêè? Ýòî ìîæåò áûòü íàãíîèâøàÿñÿ ãåìàòîìà/èëè óæå îãðàíè÷èâøèéñÿ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ.
Ïî êðàéíå ñêóäíûì äàííûì ÓÇÈ â ïåðâîì ïîñòå ó íåå íå áûëî íèêàêîé ãåìàòîìû â îáëàñòè øâà. ÓÇÈ âûïîëíÿëè êàêèì äîñòóïîì? Íåîáõîäèìîñòü è áåçîïàñíîñòü ïóíêöèè ÷åðåç çàäíèé ñâîä â äàííîì ñëó÷àå ìíå êðàéíå ñîìíèòåëüíà. Ñåðîçîöåëå ïî ÓÇÈ èìååò âñå-òàêè ïðèçíàêè - ãèïîýõîãåííîå ñîäåðæèìîå, íåðîâíûå ÷åòêèå òîíêèå êîíòóðû..  ëþáîì ñëó÷àå åñëè â ïðåäîïåðàöèîííîì ýïèêðèçå áóäåò íîðìàëüíîå îáîñíîâàíèå îïåðàöèè, òî âîïðîñîâ äàëåå íå áóäåò. Ðåæåò ñëóõ, ÷òî ó ïàöèåíòêè ñ ñåðüåçíûì ãíîéíûì çàáîëåâàíèåì îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå... |
#6
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
ÓÇÈ âëàãàëèùíûì äîñòóïîì, äðóãîé ñïåöèàëèñò. |
#7
|
|||
|
|||
Ïîòîìó ÷òî ìîãëè áàíàëüíî íå ïîïàñòü. Æèäêîñòü íà àíàëèç îòïðàâèëè è íà ïîñåâ?
Âî-âòîðûõ, ïðè ãíîéíûõ çàáîëåâàíèÿõ èìååò ñìûñë ñìîòðåòü êëàññè÷åñêè èç äâóõ äîñòóïîâ ìàëûé òàç - òðàíñàáäîìèíàëüíî è òðàíñâàãèíàëüíî. ßè÷íèêè âèçóàëèçèðîâàíû? Êîðî÷å ïîíÿòíî, ÷òî äàííûå ÓÇÈ è êëèíèêè ðàñõîäÿòñÿ - òî åñòü íåîäíîçíà÷íû, ñîñòîÿíèå áîëüíîé óõóäøàåòñÿ è êàê ìèíèìóì ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ýôôåêòà îò ñìåíû ÀÁ íåò ... Âû óâåðåíû â òîì, ÷òî â ìàëîì òàçó âñå ñïîêîéíî ïðè îñìîòðå è ìàòêà áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò? Õèðóðãè îñìàòðèâàëè ïàöèåíòêó? Ó íåå åñòü ïðîáëåìà, èíà÷å íå áûëî áû âîñïàëèòåëüíîé êðîâè è êëèíèêè, Âû ñîãëàñíû? |
|
#8
|
|||
|
|||
Íå ïîïàñòü ïðîñòî ôèçè÷åñêè íå ìîãëè.
Äà îòïðàâèëè. ßè÷íèêè óçèñò íå âèäèò íè èç êàêîãî äîñòóïà. Öèòàòà:
Íàêàíóíå âå÷åðîì òåìïåðàòóðà äî 37.5 , óòðîì íîðìàëüíàÿ,æåíùèíà ÷óâñòâóåò ñåáÿ ëó÷øå, áîëåå àêòèâíà. Íîâûõ ëàáàðàòîðíûõ äàííûõ ïîêà ÷òî íåò. |
#9
|
|||
|
|||
 ýòîì ñëó÷àå ïðåäïîëîæó, ÷òî ìîæåò áûòü îãðàíè÷åííûé îðãàíèçîâàâøèéñÿ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, âîçìîæíî, ñ âîâëå÷åíèåì ïðèäàòêîâ. Ïàöèåíòêà íàõîäèòñÿ â ãèíåêîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñòàöèîíàðà èëè â ðîääîìå?
Ãîòîâ ëè àíàëèç àñïèðàòà (õîòÿ áû áèîõèìè÷åñêèé) ? |
#10
|
|||
|
|||
Ïàöèåíòêà â ãèíåêîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, àíàëèçà àïèðàòà åùå íåò.
|
#11
|
|||
|
|||
Ñåãîäíÿ çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, âå÷åðîì òåìïåðàòóðà 37.3,
óòðîì íîðìàëüíàÿ, ñäàëà êðîâü, àíàëèç â ðàáîòå. Ïî óçè - áåç äèíàìèêè. |
#12
|
|||
|
|||
Õîðîøî. Íàïèøèòå äàííûå?
È åñëè åñòü âîçìîæíîñòü, òî õîòåëîñü áû õîòü ñêàíû ÓÇÈ ïðîòîêîëà - ÔÈÎ è íàçâàíèå îðãàíèçàöèè ìîæíî ñêðûòü |
#13
|
|||
|
|||
ÓÇÈ 3.09 ðàçìåðû ìàòêè 104 - 79 - 100 ìì, ìèîìåòðèé íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû,
ñ ìíîæåñòâåííûìè óçëàìè , Ì- ýõî 3 ìì , äåôîðìèðîâàíî óçëàìè. ßè÷íèêè - áåç îñîáåííîñòåé. Ïî ïåðåäíåé ñòåíêå è ñëåâà â îáëàñòè øâîâ íà ìàòêå ãèïîýõîãåííàÿ çîíà ñ íåðîâíûìè êîíòóðàìè V = 30 - 35 ìë. Êçàäè îò ìàòêè îáðàçîâàíèå íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû V 50 - 60 ìë. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 2.09 ëåéêîöèòû 11.9 *1000, ãåìîãëîáèí 95 ã.ë, ãåìàòîêðèò 29.5 %, òðîìáîöèòû 1303 *1000, ïàëî÷åê 2 , ñîý 36 ìì.÷. Ïîñåâ àñïèðàòà íà ìèêðîôëîðó - ðîñò candida albigans  öåëîì áîëüíàÿ ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî. |
#14
|
|||
|
|||
Êàòåãîðè÷åñêè íå ñîãëàñíà ñ îöåíêîé ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé.
Âû ñåðüåçíî ñ÷èòàåòå, ÷òî åñòü óëó÷øåíèå - áåç èçìåíåíèÿ êàðòèíû ÓÇÈ è ñ ñîõðàíåíèåì ëåéêîöèòîçà? |
#15
|
|||
|
|||
Âîáùåòîäà, åñëè åé íàòóðàëüíî ëó÷øå è î òåìïåðàòóðå íåâñïîìèíàåò äàæå )
|