Занятные ЭКГ

[Yariko]

Сообщение от Gilarov

Кстати, чисто теоретически, насколько бы ухудшило ситуацию у приведенного пациента введение верапамила?

несовсем поняла вопрос. Верапамил тормозит проведение в АВ-узле, улучшает проведение по дополнительному пути, что обусловливает увеличение ЧСС и возможное развитие фибрилляции желудочков.

[KMN]

Кстати, чисто теоретически, насколько бы ухудшило ситуацию у приведенного пациента введение верапамила?

Наврядли верапамил как-то изменил бы ситуацию, ведь весь сброс идет по ДПП...

[Gilarov]

Сообщение от Khomitskaya

Верапамил тормозит проведение в АВ-узле, улучшает проведение по дополнительному пути, что обусловливает увеличение ЧСС и возможное развитие фибрилляции желудочков.

Так у него все и так идет по ДПП. Насчет того, что верапамил улучшает проведение по ДПП (т. е. уменьшает его эффективный рефрактерный период), вопрос спорный.

[Yariko]

Сообщение от Gilarov

Так у него все и так идет по ДПП. .

да

Сообщение от Gilarov

Насчет того, что верапамил улучшает проведение по ДПП (т. е. уменьшает его эффективный рефрактерный период), вопрос спорный.

тем не менее указания на это есть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Second, verapamil may shorten the refractory period of the accessory pathway directly. This hypothesis is less likely, as accessory pathways are generally composed histologically of myocardial cells and behave electrophysiologically like myocardium. Verapamil has not been shown to have any direct effect on the electrophysiologic properties of myocardial tissue.
Finally, verapamil may shorten the refractory period of the accessory pathway as a result of a reflex increase in adrenergic tone brought about by its peripheral vasodilating effect.

и еще [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

verapamil may shorten the effective refractory period of accessory pathway tissues, which is especially dangerous if AFIB and WPWS coexist (Figure 1).

[dmblok]

Drugs such as digitalis, calcium channel antagonists, and beta-blockers, which are usually given to slow conduction across the AV node during AF, do not block conduction over the accessory pathway and may even enhance conduction, resulting in hypotension or cardiac arrest.

Из ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

Although beta-blockers have been effective in some patients with supraventricular arrhythmias in the presence of WPW, they may cause very serious adverse events. Beta-blockers, as well as digitalis and calcium channel blockers, do not block the accessory pathway and may even enhance conduction, resulting in a very rapid ventricular response which may lead to severe hypotension or cardiac arrest.

Beta-blockers: Are they useful in arrhythmias? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Gilarov

В статье речь шла о мерцалке с узкими комплексами и в качестве отрицательного примера приведен 1 пациент, а у 6 ЧСС снизилась.

Условно, если у каждого шестого больного возникает серьезный побочный эффект то, мне кажется это повод воздержаться от такого лечения.
В принципе при наличии дефибриллятора, о лекарственной терапии для контроля ЧСС, в случаях аналогичных приведенному, можно особо не заморачиваться.

[Gilarov]

Сообщение от Khomitskaya

This hypothesis is less likely, as accessory pathways are generally composed histologically of myocardial cells and behave electrophysiologically like myocardium.

Мнение о том. что верапамил укорачивает ЭРП пучка Кента кочует из статьи в статью. Однако, электрофизиологических подтверждений тому нет.
Соображение

Finally, verapamil may shorten the refractory period of the accessory pathway as a result of a reflex increase in adrenergic tone brought about by its peripheral vasodilating effect.

выглядит несколько притянутым.
Верапамил безусловно может, ухудшая проведение по АВ узлу приводить к проведению импульсов через ДПП, но укорачивать его ЭРП - вряд ли. Это не призыв вводить его при ВПВ и антидромной тахи, а так попытка докопаться до сути.
Приведенные Вами, коллега dmblock рекомендации относятся к назначению бета-блоков пациентам с ВПВ и мерцалкой, когда они либо вне приступа МА, либо когда нет проведения по ДПП.
Про приведенную ранее статью можно забыть за скудностью представленных данных.

[Chevychelov]

В нас много консерватизма. С 1972 по 1977 ВСЕГДА снимал пароксизм ФП новокаинамидом. В 1979 году вбили в башку, что строфантин и верапамил нельзя, так никогда и не применял,а почему не задумывался. А ведь эта бригада будет и дальше в подобных случаях давать обзидан, а потом дефибриллировать, а не наоборот. А на представленной ЭКГ разборчиво написано WPW, блокада левой ножки - уже 40 лет так пишут, а Кушаковского небось читали.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Приведенные Вами, коллега dmblock рекомендации относятся к назначению бета-блоков пациентам с ВПВ и мерцалкой, когда они либо вне приступа МА, либо когда нет проведения по ДПП.

"Beta-blockers... do not block the accessory pathway and may even enhance conduction, resulting in a very rapid ventricular response which may lead to severe hypotension or cardiac arrest." Уважаемый Gilarov, "могут даже увеличить проводимость" - это о чем речь? Где увеличивают проводимость, "что может привести к очень быстрому желудочковому ответу, за которыми может следовать серьезная гипотония или остановка сердца"? Поясните пожалуйста. Или имеется ввиду, что бета-блокторы не ускоряют проведение по дополнительному пути?

Сообщение от Gilarov

Про приведенную ранее статью можно забыть за скудностью представленных данных.

Я потом поищу другие.

Еще по теме: Oral propranolol in Wolff-Parkinson-White syndrome. Electrophysiological data
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Еще по теме: Oral propranolol in Wolff-Parkinson-White syndrome. Electrophysiological data
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Оттуда

The EARP of the accessory pathway was not affected by the propranolol. However, in the 9 patients in whom its value was less than 270 ms, it increased significantly (p = 0.01).

Хи-хи.
Я ж говорю, не все так однозначно. Логика подсказывает, что если пучок Кента - кусок миокарда, то улучшать проводимость в нем верапамил с бета-блоками не могут, а вот блокируя АВ-проведение могут увеличивать объем миокарда, возбуждаемый пучком Кента.

[Yariko]

Сообщение от Gilarov

Мнение о том. что верапамил укорачивает ЭРП пучка Кента кочует из статьи в статью. Однако, электрофизиологических подтверждений тому нет.

тем не менее в инструкции это прописано [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ISOPTIN may shorten the antegrade effective refractory period of accessory bypass tracts. Acceleration of ventricular rate and/or ventricular fibrillation has been reported in patients with atrial flutter or atrial fibrillation and a coexisting accessory AV pathway following administration of verapamil

хотя в одном из исследований [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

verapamil had no significant effect on the anterograde refractory period of the accessory pathway as measured by the extrastimulus technique, it significantly increased maximal 1:1 atrioventricular (AV) conduction through the accessory pathway to incremental high rate atrial pacing in 10 of the 12 patients (control value 227 +/- 10 beats/min, value after verapamil 258 +/- 14 beats/min, p less than 0.001)

В любом случае, вывод

in patients with symptomatic Wolff-Parkinson-White syndrome, verapamil may increase the ventricular response through the accessory pathway if atrial fibrillation occurs.

хотя

This finding, which is of potential clinical significance, could not have been predicted from conventional anterograde refractory period estimations.

[Gilarov]

in patients with symptomatic Wolff-Parkinson-White syndrome, verapamil may increase the ventricular response through the accessory pathway if atrial fibrillation occurs.

Это справедливо, но не относится к приведенному случаю, когда итак все передается через ДПП. Тут ничего не ускорится.

[chUmNick]

Сообщение от Gilarov

...если пучок Кента - кусок миокарда, то улучшать проводимость в нем верапамил с бета-блоками не могут, а вот блокируя АВ-проведение могут увеличивать объем миокарда, возбуждаемый пучком Кента.

Мда?
А каким тогда боком относится объём возбуждаемого оттуда или отсюда миокарда к риску возникновения большой частоты на желудочках и развития ФЖ?
Никаким? Тогда отчего ж все-таки фибриллируют?
Вот в приведенном примере больной ушел в ФЖ сам по себе, а бета-блокатор тут просто так, не при делах?

[Chevychelov]

Ну почему ни при делах? АД снизил?

[Gilarov]

Сообщение от chUmNick

Мда?
А каким тогда боком относится объём возбуждаемого оттуда или отсюда миокарда к риску возникновения большой частоты на желудочках и развития ФЖ?
Никаким? Тогда отчего ж все-таки фибриллируют?
Вот в приведенном примере больной ушел в ФЖ сам по себе, а бета-блокатор тут просто так, не при делах?

Когда ФП проводится на желудочки по ДПП, бета-блокаторы или верапамил не могут существенно влиять на ЧСС, ну не с чего. И ушел он в ФЖ скорее сам по себе, чем от обзидана.

[Max_]

Загадочная вещь - неинвазивная аритмология.