Амблиопия высокой степени. Гиперметропия. Сложный астигматизм - Ребенок 4,5 лет.

[uturunco]

Прошу помощи у вашего профессионального сообщества.


У моей дочери весьма серьезные проблемы со зрением. Местный офтальмолог (в детской поликлинике), когда мы посещали ее в возрасте 2,5 лет сказала: «возможно небольшая близорукость, но сейчас ничего определить нельзя, приходите, когда ребенку будет четыре года,» - при том, что я обращала особое внимание врача на неадекватное поведение ребенка на дороге (убегал под машины), несоответствующее общему уровню ее развития полное отсутствие навыков рисования и то, что при рисовании ребенок наклонялся ОЧЕНЬ низко.


Учитывая, что в четыре года в Екатеринбугском филиале МНТК им. Федорова был поставлен диагноз «гиперметропия 3 ст., сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия 3 ст. 0D, 2 ст. OS", мое нежелание лечиться по месту жительства понять, полагаю, можно.

Вопросы в конце сообщения.

Далее максимально без эмоций, анамнез и результаты обследований.

Дочка родилась от осложненной беременности на 35 неделе, 2520 (на 33 было 2100), 48 см, экстренное кесарево с эпидуральной анестезией. 8/7 баллов по шкале Апгар.
По седьмые сутки находилась в реанимационном боксе на капельницах и искусственном вскармливании. Выписали на 11 сутки, далее ГВ.
Диагностировали ПВЧД, однако в год при НСГ сообщили, что ВЧД в норме, при рентгене - наличие пальцевых вдавлений. Лечение медикаментозное практически не проводилось.

Развитие физическое слегка замедленное, повышенный тонус. Интеллектуальное развитие – в норме, на данный момент слегка опережающее. Повышенно эмоциональна. Из возможно значимых моментов – диагностированный нервно-артритический диатез, было несколько ацетонемических рвот.

У меня (мамы) в детстве была диагностирована амблиопия, но не настолько значительная. К сожалению, точный диагноз не сохранился – меня лечила Бабаян, методика по Аветисову, зрение восстановилось полностью (ухудшилось только в 30 лет). Увы, ей уже 85 и она не практикует. Замечательный врач , кто знает лично ее или ее детей, просьба передать благодарности.


В сентябре 2009 года обратились для диагностики и лечения в Екатеринбугский центр МНТК «Микрохирургия глаза». Обращалась бабушка.

Результаты обследования (подготовку не знаю)
Ke OD 45,25/43,75 ax74
Ke Os 45,25|44,00 ax100
Rb OD Sph +5,75 Cyl +1,75 ax 79
Rb OS Sph +5,75 Cyl +1,5 ax 118
Rf II Spf +6,0 cyl +1,74 ax 77
Rf Sph +5,75 cyl +2,0 ax 120
(вроде бы написано циклометрия, но могу ошибаться)
VOD =0,1 spf +5,75=cyl +1,75 ax 80 = 0,15
VOS =0,1 sph +5,75 =cyl +1,5 ax120= 0,2
Очки
OD:Sph. +4,5 = cyl.+ 1,0, ax 80
OS:Sph. +4,5 = cyl.+ 1,0, ax 120


Прописано:
-очки постоянно (носим, но в январе2010 был почти месяц, когда сломали и не носили)-окллюзия 3:4 (закрывали тканевым темным оклюдером очки, не круглосуточно, но минимум 10 часов в день. Иногда упрямится и не дает закрывать. Прощаем день-два)
-Гончарова 4:3 (увы, бабушка так и не смогла объяснить, как именно делать эти упражнения, в интернете не нашли, местные врачи вообще не знают, и, увы, в том числе и врач, к которому мы обращались недавно в ЦВЗ при НИИ глазных болезней на Россолимо )
-по Аветисову д/д ч/з красный фильтр (методики нигде нет, местные врачи не в курсе, где купить оборудование – никто не может сказать. Мои смутные воспоминания вряд ли можно назвать знанием)
-HlNL+ компьютерны прогр.
-ЛОТ + макулостимулятор
-АТОС+А1 +А2

Последние рекомендации выполнить вообще оказалось невозможно в местной поликлинике. У того же увы окулиста «аппарат есть, но не работает, потому лечить не могу. но поскольку он есть – направление в МОНИКИ не дам». Спорить и ругаться времени нет – упустим – потом никто его не вернет.

Забегая вперед скажу, что на данный момент планируем лечение на Амблиокоре, затем указанные аппараты.

В прошлом месяце обратились в Центр восстановления зрения при ГК НИИ глазных болезней РАМН. Провели обследование. Все очень вежливые, но информацию из врача пришлось тянуть разве что не клещами. Про лечение по Гончаровой сказала, что вообще не знает. Лечение по Аветисову – сказала, что рано.

Очки сказала, что в целом те, что мы носим, подходят. Это единственная рекомендация, по сути, которую дал врач. Изменил регулярность окклюзии на 1:1

Результаты обследования в марте 2010
Троекратное закапывание через каждые 15 минут, обследование после последнего закапывания через так же 15 минут.
VOD=0,08 sph +4,0 cyl +2,0 ax 70 =0,3 б/2 н/к
VOD=0,3 sph +4,5 cyl +1,75 ax 120 =0,4 б/3 н/к

Рефрактометрия
OD +4,0 cyl +2,0 ax 70
OS +4,75 cyl +1,75 ax 118
Циклопления
OD +5,0 cyl +2,25 ax 66
OS +4,75 cyl +2,0 ax 116

DEV 0 Передний отрезок оптическ. среды б/о
Гл. дно ОН – сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия высокой ст.

Рекомендовано
1. Оккл. 1:1 (2 недели в месяц)
2. Очки постоянно
3. Аппаратное лечение 2-3 р в год
4. Наблюдение в динамике 2 раза в год
В устной беседе сказала, что начинать лучше с Амблиокора – 2-3 раза в год. В промежутках можно проводить прочее аппаратное лечение. Она предложила плеоптику для лечения амблиопии.

По Аветисову домашние занятия – пока рано, пока не вылечена амблиопия
По Гончаровой - не в курсе, что это.

Пока планируем начинать с Амблиокора, # 15

затем Плеоптика № 10

Учитывая, что и эту информацию пришлось вытягивать - прошу помочь и посоветовать



1. Следует ли сейчас менять очки
2. Верно ли начинать лечение с амблиокора, не повредит ли? Или лучше с других аппаратов?
3. Приемлема ли такая схема окклюзии?
4. К кому (куда) посоветуете обратиться, чтобы и лечение верное назначили, и тянуть клещами информацию не приходилось
5. Что скажете хорошего (надеюсь) о ЦВЗ на Росслимо?
6. Действительно ли пока нам рано заниматься по Аветисову. И если нет – то где найти методику и тот самый красный фильтр (увы, все и всех обыскали, как и матовую лампочку)
7. Что такое гимнастика для глаз по Гончаровой? (где найти)
8. Перспективы-то у нас какие?



Прошу извинить за объем (ну я ж переживающая мама)) - не нашла возможности спрятать, убрать под кат часть текста.

И заранее благодарю всех, кто откликнется, вне зависимости от объема Вашего ответа.

Конечно, хотелось бы получить консультацию максимально информативную, но особенности жанра учитываю. Сама такая - консультирующий и в инете тоже специалист, только профессия другая, юрист

[opto_dive]

Здравствуйте, не хочу чтобы Вы приняли это в серьез, но задам вопрос: зачем окклюзия? Если записано, что отклонения глаз нет - то зачем?
3) - еще раз подумать об этом с врачом, постаравшись проверить зрительную фиксацию каждого глаза. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

8) - успокоиться, продолжать заниматься с ребенком играми и "беззаботной детской жизью, с осмотрами врача раз в полгода (или реже..)"

Еще вопрос о Вас: какова рефракция и есть ли заболевания "наследственные в семье", Ваша острота зрения и коррекция. Делали ли когда-нибудь электроретинограмму или зрительные вызванные потенциалы?
P.S. уверен коллеги дополнят, ответы будут попозже. И обратите внимание на одного из модераторов раздела глазные болезни РМС: Вадим Андреевич Бондарь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[uturunco]

Сообщение от opto_dive

Еще вопрос о Вас: какова рефракция и есть ли заболевания "наследственные в семье", Ваша острота зрения и коррекция. Делали ли когда-нибудь электроретинограмму или зрительные вызванные потенциалы?

из ваших двух вопросов узнала четыре новых слова

что вы имеете в виду под рефракцией?
насчет второго вопроса - просто не знаю, что это такое.

как уже говорила, были проблемы в детстве со зрением, носила очки, занималась гимнастикой по методике Аветисова, зрение восстановлено. но у меня были незначительные нарушения.

соответственно была острота зрения 0,4 - 0,9, стала 0,9-1,0
"поплыло" зрение только несколько лет назад, левый глаз видит лучше правого.
если это важно - то "прицельный", ведущий глаз левый, однако зависит от того, где фокусировать взгляд. если на цели - то левый, а если на мушке - то иногда и правый бывает ))
---


был вопрос от врача "не было ли косоглазия" - про дочку. да, было, небольшое, сходящееся (но это на мой дилетантский взгляд). но я не офтальмолог.
местный врач тоже упоминала про косоглазие (без уточнения, сходящееся или расходящееся), но после "небольшой близорукости", как понимаете, я не особо склонна была ему доверять.

небольшое косоглазие было и сохранилось у меня. крайне небольшое.


что касается ваших вопросов "зачем" - то, честное пионерское, не знаю

насчет "успокоиться" - я все перенервничала еще в сентябре. сейчас я просто нацелена дать моему ребенку максимально возможно эффективное и результативное лечение. меня не устраивает, что мой ребенок видит 10 процентов того, что мог бы видеть.


--------------

еще хотелось бы понять по результатам двух обследований - у нас вообще хоть какая-то динамика положительная есть? и в чем, если есть?


и еще меня несколько удивили слова врача о том, что сейчас нет смысла проводить лечение для улучшения остроты зрения - только после того, как будет вылечена амблиопия. возможно я не так поняла врача, но мне это показалось странным

и второй момент - упоминание о том, что может иметь место атрофия (частичная) зрительного нерва. существуют ли методы обследования, которые позволяют выявить это(или отсутствие этой проблемы) с доказательной точностью?

[Mila177]

Очки менять не надо. Чем больше вы носите окклюдор, тем лучше, в идеале почти целый день. Отдыхать от "заклейки" 2 недели в месяц это много. Учитывая одинаковую остроту зрения, оставляйте кратность окклюзии 1:1. "Амблиокор" - хорошая программа, можно начать с нее, но помните, что основное лечение для вашего ребенка - это очки и окклюзия. А врач скорее всего имела ввиду не гимнастику, а засветы по Гончаровой. Вот здесь посмотрите [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Амблиопия в вашем случае достаточно объяснима, но если есть возможность сделать ЭФИ (зрительно вызванные потенциалы), то сделайте.

[uturunco]

спасибо

но если есть возможность сделать ЭФИ (зрительно вызванные потенциалы),

что это такое (яндекс ясного мне ответа не дал) и где делают?
в смысле - это к неврологу или к офтальмологу?

и - глупый вопрос - почему же это не посоветовали нам раньше при обследованиях? не принимают во внимание необходимость?

спасибо большое за ссылку на гончарову, но судя по сложности заданий, мы сможем это только месяца через три-четыре только начать делать.
неправильное исполнение засветов может ухудшить зрение в нашем случае? или либо улучшение, либо ничего?

[Mila177]

Это исследование, позволяющее определить наличие органических поражений сетчатки и зрительных нервов. Еще раз повторюсь, что амблиопия ваша объяснима, и зрение на фоне ношения очков поднимается, поэтому крайней необходимости в нем пока нет. Оно рекомендовано при стойких регулярно леченных амблиопиях для исключения других причин стойкой потери зрения. Назначает офтальмолог.
И еще для справки - плеоптика - это все процедуры, направленные на поднятие остроты зрения, и туда и засветы, и "амблиокор", и компьютерные программы входят )))

[Mila177]

Сообщение от uturunco

спасибо

неправильное исполнение засветов может ухудшить зрение в нашем случае? или либо улучшение, либо ничего?

Если вы думаете, что ваш ребенок еще не готов, то лучше не надо. Деткам эти процедуры быстро надоедают, и поэтому лучше не раздражать его раньше времени ))))) Разукрашивайте разукрашки, разбирайте бисер или крупу, собирайте пазлы и "ЛЕГО" - это называется "занятия с мелкими предметами" - и игра и лечение.

[opto_dive]

Сообщение от Mila177

Очки менять не надо.

Чем больше вы носите окклюдор, тем лучше, в идеале почти целый день. Отдыхать от "заклейки" 2 недели в месяц это много. Учитывая одинаковую остроту зрения, оставляйте кратность окклюзии 1:1.

Уважаемая Мила177, с первым согласен.
Ваше второе мнение: поясните пожалуйста, почему Вы считаете что необходимо !:! круглые сутки? Вы не думаете, что если "это реально удасться у мамы и ребенка" - то получите обскурационную амблиопию на каждый глаз в режиме 1:1?

Вот цитата из исследования Prescribed Six Hours A Day versus Prescribed Two Hours A Day Patching for Moderate Amblyopia

Implications for Clinical Practice
In moderate amblyopia (20/40 to 20/80), due to strabismus, anisometropia or both, it is reasonable to start patching by prescribing 2 hours a day combined with 1 hour of near visual acuities. This decreased burden of patching may be more acceptable to both the child and the parent.

Амблиопия интернетом не лечится. В интернете есть все - только надо уметь найти правильное и нужное.

[uturunco]

по поводу окклюзии - я, честно говоря, ориентируюсь на субъективные ощущения ребенка

если она говорит, что "глаз устал, мама, сними окклюдер" - я снимаю

иногда отдыхаем

круглосуточная окклюзия мне (как дилетанту, однако - маме) показалась несколько избыточной. в конце концов, должен же ребенок и бинокулярным зрением пользоваться хоть изредка. потому окклюдер одеваю обязательно на раскрашивание - вырезание - собирание конструкторов. и на просмотр мультиков.
а вот на улицу, особенно на активные прогулки - окклюдер снимаем. просто из соображений безопасности.
в детском саду носит целый день
в целом сейчас получается от 8 до 10 часов в день. редко меньше. первое время было почти круглосуточно

бывали дни, когда ребенок категорически противился ношению окклюдера. в этом случае на ношении также не настаивала. полагая, что субъективное ощущение тяжести и усталости глаза в данном случае свидетельствует о необходимости сделать перерыв

это было еще до смены схемы, то есть когда формально мы должны были носить по схеме 4:3

но окклюзия по рекомендации первого врача должна была сочетаться с вечерней гимнастикой на отдыхавший глаз. увы, это обеспечить тогда не получилось.


opto_dive, вы не против перевести приведенную цитату?

я встречала в интернете реплики на результаты исследований, согласно которым не было разницы в результатах при круглосуточном ношении окклюдера и при ношении окклюдера в течение 6 часов в день

насколько можно этому доверять?


и ... эээ.... что есть "обскурационная амблиопия" в нашем случае?

Mila177

амблиопия ваша объяснима, и зрение на фоне ношения очков поднимается,

то есть это видно из результатов наших обследований?
можете пояснить конкретнее, а то совсем эти таблицы не понимаю..

----
спасибо за высказанные мнения и за те, что еще будут высказаны.
вы прояснили для меня много неясных моментов

я осознаю, что лечение амблиопии по интернету не проводится. просто вероятность того, что врач на приеме будет озвучивать свои сомнения и различия в подходах, невысо

так, когда я уточнила, почему и с какой целью изменена схема окклюзии, в чем разница, мне ответили "у нас такая методика". к сожалению, такой ответ не дает информации ни о возможных побочных эффектах-осложнениях, ни о возможных послаблениях в процессе лечения.

врач молодая и замечательно нашла общий язык с ребенком. возможно, неполнота пояснения - это недостаток первой консультации и дальше будет яснее

кроме того, врач обнадежила, что с ростом глаза дальнозоркость будет уменьшаться, но означает ли это автоматическое улучшение зрения - я так и не поняла)))

[uturunco]

Сообщение от Mila177

И еще для справки - плеоптика - это все процедуры, направленные на поднятие остроты зрения, и туда и засветы, и "амблиокор", и компьютерные программы входят )))

ну.... так было записано в поясняющей рекомендации врача
"Амблиокор № 15
Плеоптика №10"

[uturunco]

еще раз подумать об этом с врачом, постаравшись проверить зрительную фиксацию каждого глаза. [url]http://www.medscape.com/viewarticle/573811

к сожалению, не открывается статья ;(

[uturunco]

Сообщение от opto_dive

Уважаемая Мила177
Делали не значит верно и доказано эффективно.
Ознакомтесь с http://forums.rusmedserv.com/showthr...E8%F6%E8%ED%E0
Есть международный уровень исследований. И если Вы не видели, что за три недели развивается обскурационная амблиопия, так же как если Вы видели успехи от такого лечения (Ведь вы же для чего-то это делали..) - это еще не значит что это так. В обоих случаях. ?лет - прекрасно, пришла новая пора изучать международные научные данные для практического применения в своей работе.

а можно все же для мамы - дилетанта в офтальмологии, узнать, сколько носить оклюдер минимально в день, сколько оптимально, сколько максимально?
а то у меня была изначально убежденность, что разве что на ночь только можно снимать

и еще - у нас окклюзия с помощью окклюдера на очки. "на себе" проверяла - при нормально одетых очках - глазом ничего не видно. приклейки пока и не особо есть в аптеках, и - срываем. такая окклюзия достаточна?

[opto_dive]

ответ маме ребенка: это статья из сообщения №2. (на сайте требуется регистрация - простите, забыл).

Amblyopia Study May Lead to New Types of Treatments, Charlotte Libov April 30, 2008 (Fort Lauderdale)

— A new study on amblyopia has found that binocular connections remain intact — a finding that could pave the way for a new type of treatment that would be an alternative to eye patching, the current standard of care.

"We are really struggling with the way amblyopia is treated today. Patching is really hard for kids,” lead author Bahzad Mansouri, a postdoctoral student at McGill University, Montreal, Canada, told Medscape Ophthalmology. In addition to this binocular connection making treatment more palatable, he noted, it would also be preferable over current treatments because when the eye is patched, binocular vision is eliminated. "But binocular vision is very important for seeing," he said.

At present, it is assumed that patients with amblyopia lack binocular connections; therefore, treatment for the condition centers on the restoration of monocular function through the use of suppressive interocular interactions. The objective of this new study, presented here at the Association for Research in Vision and Ophthalmology 2008 Annual Meeting, was to determine the extent to which binocular connections are intact and to perform an experiment demonstrating the use of these connections in treatment.

The researchers tested 8 amblyopic and 8 normal subjects in the main experiment and also conducted a pilot treatment experiment on 2 amblyopic subjects.

First, the researchers assessed binocular vision. Using a dichoptic motion task to assess dorsal function and a dichoptic form task to assess ventral function, they were able to separate the signal and noise between the 2 eyes and to directly evaluate how well the organs combined the information. When comparable information was presented to each eye, amblyopic eyes made only a minor contribution to binocular performance. However, by reducing the information content to the fellow eye, the researchers were able to create a condition under which the 2 eyes equally combined the information.

In the pilot treatment experiment, strabismic subjects were tested for 8 weeks with an individually tailored motion task that was designed to stimulate the amblyopic eye. Findings for this experiment showed that the optotype acuity for subjects improved from 20/600 and 20/63 in the amblyopic eyes to 20/125 and 20/40, respectively. Binocular vision was also improved.

The researchers concluded that binocular connections in amblyopia are weak but intact and are able to be strengthened.

The next step, Mr. Mansouri said, is to conduct a trial comparing the new treatment with the traditional one. If the results hold up, it is possible that new treatments, such as games for children to play that incorporate vision training, could be created.

"This is a very promising approach," said Martin J. Steinbach, PhD, director of ophthalmology research at the University of Toronto, Canada, who was not involved in the study. "It's novel because it's looking at what traditionally has been described as a monocular condition, but is a binocular condition, and it opens up a new way of treating rather than putting a patch over 1 eye. Long-term follow-up research is needed to show if the improvement lasts," he added. "But this is very promising."

The study was funded by the Canadian Institutes of Health Research. The authors have applied for a patent for this finding.

Association for Research in Vision and Ophthalmology 2008 Annual Meeting: Abstract 2594. Presented April 29, 2008. Charlotte Libov is a freelance writer for Medscape.

в сообщении №8 в цитате на английском - перевод таков, извините, если кто-то увидит ошибки приму с благодарностью.

Implications for Clinical Practice - Значение для клинической практики.
In moderate amblyopia (20/40 to 20/80), due to strabismus, anisometropia or both, it is reasonable to start patching by prescribing 2 hours a day combined with 1 hour of near visual acuities. This decreased burden of patching may be more acceptable to both the child and the parent.
При умеренной амблиопии (острота зрения от 0,5 до 0,25), в связи с косоглазием, анизометропией, или при их сочетании, рационально в начале назначать окклюзию на 2 часа в день, включающие один час зрительной активности в близи. Это уменьшает неудобство окллюзии и может быть более приемлемым как для ребенка, так и для родителей.

Окклюзия на очки - может приводить к неправильной привычке смотреть. При необходимости ребенок подсматривает. как бы плотно не казалось.
Поэтому учитывая пробное ношение очков и окклюзии (без выраженной динамики) - возможно необходимо выяснить нет ли органической причины "сниженному зрению".

Мила177, главное ребенку не мешать. Зачем назначать на "весь день", зная, что "соблюдать не смогут все равно"... Чтобы создать чувство вины у родителей и лишний стресс в семье?
Тот кто не мешает, уже помогает.
Даже правильная очковая корекция приводит к нормализации функций при билатеральной амблиопии. Усиление "трудодеятельности колбочек" очень сомнительно. Зрительный анализатор - это бинокулярная система.
Знаете ли Вы о принципах полупрозрачной окклюзии и пенализации? Чем они отличаются от ковер-окклюзии? С уважением.

Важно! P.S. Все сказанное мной в этой теме не относится к тактике при косоглазии и выраженной односторонней амблиопии. Там приоритеты другие.

[Dr.Nathalie]

Врачебные дискуссии перенесены сюда - Амблиопия

[uturunco]

Dr.Nathalie

если хоть сколько-нибудь значимо мое мнение, как автора темы и заинтересованного в данной дискуссии человека - не надо было переносить "врачебные дискуссии". мама полный чайник в офтальмологии, однако в биологии все же не совсем полный.
и мне важны не только категорические рекомендации (их я могу получить в конечном итоге у любого специалиста, правда, будут отличаться), а именно оценка их медиками с различных точек зрения

я же теперь в форуме дискуссионном не смогу вопросы задавать и уточнять неясные моменты без вынужденного нарушения правил. оффтопик будет. и крайне неудобно туда-обратно скакать по темам, делая перекрестные ссылки

в той теме остались важные для меня сообщения

Dr.Nathalie, объедините, пожалуйста, тему целиком обратно. хотя бы до окончания обсуждения. прошу Вас.

к сожалению, я не нашла, как именно отправляются личные сообщения и где можно высказать подобную просьбу, потому высказываю свою просьбу в этой теме.