Стентирование сонных артерий vs каротидной эндатерэктомии

[thorn]

На American Stroke Association International Stroke Conference 2010 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] результаты CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial) - самого крупного исследования, сравнивавшего CAS и CEA для предотвращения инсульта при асимптомных и симтоматических стенозах каротидных артерий.

The study included 1321 symptomatic and 1181 asymptomatic patients from 117 centers in the US and Canada, who were randomized to receive either stenting using the same stent and distal-protection devices (Acculink and Accunet, Abbott Vascular, Redwood City, CA) or carotid endarterectomy. Subjects were 35% female, and only 9.3% were minorities.
Patients with symptomatic stenosis had a >50% stenosis by angiography, >70% by ultrasound, or >70% on computed tomography/magnetic resonance angiography (CT/MRA). Asymptomatic patients had lesions >60% by angiography, >70% by ultrasound, or >80% on CT/MRA.

CAS и CEA показали сходные результаты по безопасности и эффективности.

On the composite primary end point of any stroke, MI, or death during the periprocedural period or ipsilateral stroke on follow-up, stenting was associated with a 7.2% rate of these events vs 6.8% with surgery, a nonsignificant difference.
However, individual risks varied, they found. At 30 days, the rate of stroke was significantly higher with stenting, at 4.1% vs 2.3% with surgery. Major stroke, though, was not different, at less than 1% in both groups. Conversely, MI was higher with carotid endarterectomy, at 2.3% vs 1.1% with stenting, again a statistically significant difference.
Patients who had an MI, however, reported a better quality of life after recovery than those who had a stroke, the authors noted.
Rates of ipsilateral stroke during a mean follow-up of 2.5 years were equal between groups, at 2.0% for stenting and 2.4% with surgery.

[Abugov]

Как известно, на жизнь себе я зарабатываю стентированием всего, что можно стентировать. Каротидное стентирование, как правило, относительно простая манипуляция. Конечно, исключая случаи резких кинкингов и острого отхождения. Особенно, общего отхождения брахиоцефального ствола и левой сонной.
Мы делаем не более (на самом деле - менее) 10-ти случаев в год. Ибо, мы остерегаемся методик без существенного эвиденса. Имеющиеся данные, в том числе конесенсус от 2008 г., разрешают стентирование при стенозах свыше 80%, при имеющейся истории ТИА, при высоком хирургическом риске, при превосходстве результатов эндоваскулярной бригады над хирургической. У нас очень хорошие хирурги... И аспирин - хорошее лекарство...
Умоляю! Убедите меня стентировать сонные! Я очень хочу! Но, в настоящее время, не уверен в пользе широкого применения метода.
P.S.

alex_md одобрил(а): похоронили уже

Алекс! Я очень рад Вас видеть. Возвращайтесь, без Вас скучно.

[thorn]

Сообщение от Abugov

Умоляю! Убедите меня стентировать сонные! Я очень хочу! Но, в настоящее время, не уверен в пользе широкого применения метода.

Возможно после CREST в гайдах о стентировании каротид при симптоматических стенозах и напишут что-то типа "приемлемой" альтернативы CEA.
С бессимптомными стенозами понятно будет после завершения TACIT и SPACE 2. ИМХО, имея в CREST большую частоту инсультов за 30 дней при CAS - 4.1% vs 2.3% при CEA сложно рассчитывать на успех с учетом очень скромной эффективности самой каротидной эндартерэктомии по сравнению с medical treatment (снижение абсолютного риска всего на 1% в год за 3 года).

[Igor73]

International Carotid Stenting Study (ICSS)
Статья появилась в Lancet. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Коллеги, нет ли у кого полного текста? Спасибо!

[thorn]

Сообщение от Igor73

International Carotid Stenting Study (ICSS)
Статья появилась в Lancet. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Коллеги, нет ли у кого полного текста? Спасибо!

Печальные для стентирования результаты...

The trial enrolled 1713 patients (stenting group, n=855; endarterectomy group, n=858). Two patients in the stenting group and one in the endarterectomy group withdrew immediately after randomisation, and were not included in the ITT analysis. Between randomisation and 120 days, there were 34 (Kaplan-Meier estimate 4·0%) events of disabling stroke or death in the stenting group compared with 27 (3·2%) events in the endarterectomy group (hazard ratio [HR] 1·28, 95% CI 0·77–2·11). The incidence of stroke, death, or procedural myocardial infarction was 8·5% in the stenting group compared with 5·2% in the endarterectomy group (72 vs 44 events; HR 1·69, 1·16–2·45, p=0·006). Risks of any stroke (65 vs 35 events; HR 1·92, 1·27–2·89) and all-cause death (19 vs seven events; HR 2·76, 1·16–6·56) were higher in the stenting group than in the endarterectomy group. Three procedural myocardial infarctions were recorded in the stenting group, all of which were fatal, compared with four, all non-fatal, in the endarterectomy group. There was one event of cranial nerve palsy in the stenting group compared with 45 in the endarterectomy group. There were also fewer haematomas of any severity in the stenting group than in the endarterectomy group (31 vs 50 events; p=0·0197).

Следует отметить, что protection devices при стентировании использовались только в 72% (593 из 828) + о 27 данных нет. И непонятно, откуда 3 фатальных инфаркта при стентировании...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

Сообщение от thorn

Печальные для стентирования результаты... Следует отметить, что protection devices при стентировании использовались только в 72% (593 из 828) + о 27 данных нет. И непонятно, откуда 3 фатальных инфаркта при стентировании...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо большое за ссылку!
Очень интересная работа, они даже сделали мета-анализ своих данных, EVA-3S и SPACE. Получается, что каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) в 1·73 (1·29–2·32) раза превосходит каротидное стентирование у симптомных пациентов. Интересно было бы добавить туда еще данные исследования CREST.
Некоторые мысли:
1. Мне кажется, что в связи с такими противоречивыми данными, результаты этих исследований будут трактоваться в зависимости от желания беседующего с пациентом врача: захочется сделать стентирование - CREST, КЭЭ - EVA-3S и ICSS. Наиболее хитрые врачи будут цитировать SPACE: хотите стентирование? Нет? Тогда КЭЭ.
2. В идеальном, на мой взгляд, варианте для ответа на вопрос о роли стентирования каротид при симптомном каротидном атеросклерозе необходим дизайн SAPРHIRE: рандомизация в группу стентирования или КЭЭ в случае высокого риска оперативного лечения (возраст >80, ИМ до 6 мес, ФВ<35%, поражение ствола ЛКА и т.д.).
3. Мега-трайл по тактике у асимптомных больных (Carotid Endarterectomy Versus Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Patients (ACST-2) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) начался в 2008 и закончится по плану в 2018 гг. Если исследование не будет остановлено досрочно, то эо будет крупнейшее РКИ по тактике у пациентов с асимптомных каротидным стенозом.
4. На мой опять же консервативный взгляд, хотелось бы сначала убедиться в пользе аггресивной тактики (КЭЭ/стентирование) на современном (статины, аспирин, антигипертензивные и т.д.) этапе полета клинической мысли.

[thorn]

Сообщение от Igor73

В идеальном, на мой взгляд, варианте для ответа на вопрос о роли стентирования каротид при симптомном каротидном атеросклерозе необходим дизайн SAPРHIRE: рандомизация в группу стентирования или КЭЭ в случае высокого риска оперативного лечения (возраст >80, ИМ до 6 мес, ФВ<35%, поражение ствола ЛКА и т.д.).

Забавно, что в CREST как раз лучшие результаты при стентировании получились у более молодых...