Вероятности...

[AnTe]

Вопросы, из области "поговорить", (надеюсь, я попал в тот раздел?). Возникли при прочтении статей и рекомендаций, когда мозг входит в ступор, пытаясь найти какое-то логическое объяснение. Быть может, не хватает каких-то данных?

Может показаться, что вопросы мелкие, но они были выбраны, как наиболее показательные, и на самом деле влекут за собой шлейф гораздо более глубоких вопросов. Быть может, кто-нибудь развеет мои сомнения?

Свой первый вопрос, я уже задавал в разделе инфекционных болезней:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...468#post834468
Ответа на него не было, причём я предполагаю, что для поиска ответа достаточно найти какие-то данные "по всему миру", а не использовать результаты исследования в какой-то там Пермской области. Но... ищутся ли эти данные теми, кто разрабатывает эти рекомендации? Берут ли они в расчёт отчёты госсанэпиднадзора?

Второй, в чём-то схожий, вопрос возникает при прочтении многих тем. Вот один из примеров
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=105904
Ребёнок облизнулся с собакой - и мамочка, поддавшаяся истерии, для собственного успокоения, несётся проставлять курс уколов от бешенства. Привычная ситуация, ничего особенного. Ситуация показательна тем, как на неё реагируют специалисты, в компетенции которых не приходится сомневаться. Говоря о том, что риск минимален, они, в свою очередь не исключают необходимости курса прививок, и даже дают рекомендации паникующей мамочке, куда обращаться. А как же оценки, риски?

[Light]

"Поговорить" - цейтнот не позволяет. А по сути - вот, пожалуйста, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[skeptic]

Сообщение от AnTe

...

На вопросы АнТе ответить – нет ничего проще. Вопрос о применении иммуноглобулина для экстренней профилактики клещевого энцефалита возник в результате ознакомления с пермскими материалами 10 – 15-летней давности, в которых выражено сомнение в эффективности серопрофилактики и серотерапии и дана настоятельная рекомендация совершенствовать препарат.
Тем не менее, и в 2009 г. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Иммуноглобулин человека (но не лошади!) против вируса клещевого энцефалита отечественного производства официально рекомендован для экстренной профилактики и лечения клещевого энцефалита у взрослых и детей. Аналогичный препарат применяется в ряде стран, а в некоторых изъят из продажи. Причина его применения проста – клещевой энцефалит – часто тяжёлое инвалидирующее (иногда летальное) заболевание, а альтернативы экстренней профилактики и лечения нет (эффективность йодантипирина и анаферона не доказана). Иммуноглобулин, введённый до 28 дня от присасывания клеща, доказано замедляет размножение вируса – удлиняет инкубационный период и снижает клиническую тяжесть заболевания. Ради этого и проводят серопрофилактику и терапию. Тут ценен даже минимальный по вероятности выигрыш. Разумеется, усовершенствование препарата, скажем, выделение чистых антител или получение моноклональных антител, либо микроантител должно существенно повысить эффективность.
На второй вопрос достойно ответил инфекционист Юсиф Алхазов. Мамаше ребёнка необходимо было объяснить, что ослюнение от внешне здоровой собачки в районе неэндемичном по бешенству имеет минимальный риск. Но если после разъяснений она настаивает (её право, а у врача нет абсолютной гарантии), надо проводить иммунопрофилактику, так как бешенство – тяжелейшее летальное заболевание, а не детская инфекция. АнТе снова и снова невдомёк, что любая ПРОФИЛАКТИКА избыточна по определению, хотя всегда есть надежда, что пронесёт. А вдруг не пронесёт?

[AnTe]

Спасибо за ответ, Александр Наумович, однако мне всё же остаются непонятными некоторые моменты:

Сообщение от skeptic

Иммуноглобулин, введённый до 28 дня от присасывания клеща, доказано замедляет размножение вируса – удлиняет инкубационный период и снижает клиническую тяжесть заболевания.

Александр Наумович, если не сложно, разъясните, "на пальцах", хотя бы примерно, что в данном случае означает слово "доказано"? Выводы в отчёте госсанэпиднадзора, пусть и пятнадцатилетней давности, вполне однозначны:

В тоже время не выявлено никакой статистически значимой разницы в частоте развития тяжелых форм заболевания (13.3% и 14.6%) и регистрации летальных исходов (1.74% и 2%) в зависимости от наличия или отсутствия экстренной иммуноглобулинопрофилактик

Существуют другие отчёты, содержащие в корне отличающиеся результаты, или, быть может, снижение тяжести заболевания доказывают каким-то иным способом?

Про вакцину от собачки:

На второй вопрос достойно ответил инфекционист Юсиф Алхазов

Инструкция, предоставленная уважаемым Юсифом Алхазовым, предполагает, что животное наблюдается в течение десяти дней. В обсуждаемом случае наблюдать животное возможности нет, поэтому, к сожалению, для мамы она бесполезна.

Мамаше ребёнка необходимо было объяснить, что ослюнение от внешне здоровой собачки в районе неэндемичном по бешенству имеет минимальный риск. Но если после разъяснений она настаивает (её право, а у врача нет абсолютной гарантии), надо проводить иммунопрофилактику, так как бешенство – тяжелейшее летальное заболевание, а не детская инфекция.

Александр Наумович, слово "минимальный" для перепуганной мамочки, да и вообще - для мамочки, не значит ничего. Мамочка не имеет понятия ни о распространённости бешенства, в районе, объявленном неэндемичным, ни о признаках бешенства животного (кстати, в последнем посте треда она косвенно задала вопрос о признаках), ни о вероятности передачи вируса через слюну. Так же она не имеет никакой информации о возможных побочных действиях вакцины, о вероятностях их проявления, вероятностях, боже упаси, какого-нибудь ПВО.

Кто, как не врач, сможет сделать эти оценки, и дать рекомендацию, нужно делать прививку, или она не нужна? Слова "риск минимален" для мамочки, к сожалению, так же бесполезны, как и цитата из инструкции. Что и подтвердил исход обсуждаемого треда.

АнТе снова и снова невдомёк, что любая ПРОФИЛАКТИКА избыточна по определению, хотя всегда есть надежда, что пронесёт. А вдруг не пронесёт?

Александр Наумович, с чего вы решили, будто мне невдомёк? Как раз именно на этом факте построена вся логика моих размышлений, априори полагается, что проводить избыточную профилактику нет (разумного) смысла, и об этом знает каждый врач.

Я уже и не знаю, как ещё пояснить. В рекомендациях по лечению ОРВИ прямо написано, что антибиотики применять нет смысла, и объяснено, почему, в одной из статей ЧАВО раздела "педиатрия", если не ошибаюсь, как раз и оцениваются вероятности положительного результата против побочных действий. Сравнение проводится врачами, и на основании их дана конкретная рекомендация. Прислушиваться к ней, или не прислушиваться - дело пациента. Вероятность, что рекомендация врача не попадёт в среднестатистический случай, и назначенное лечение (не лечение) усугубит ситуацию, есть всегда. Но эта вероятность минимальна. Врач даёт свои рекомендации таким образом, чтобы она была минимальной, т.е. чтобы наибольшей вероятностью пациенту, от назначенного лечения была польза. Но в случае с собачкой получается "а вдруг не пронесёт"?

[skeptic]

Сообщение от AnTe

...

Про снижение клинической тяжести клещевого энцефалита указано в тех же пермских материалах
"Проведенные исследования показали, что применение противоэнцефалитного иммуноглобулина достоверно способствует увеличению количества легких форм клещевого энцефалита до 31.3% против 16.6% за счет снижения числа среднетяжелых случаев с 68.8% до 55.4%: Хи-квадрат соответственно 57.7 и 33.9." . Удлинение инкубационного периода происходит во всех случаях лёгких форм.
Ситуация с ослюнением ребёнка кардинально отличается от составления компьютерных программ в смысле неопределённостей. Здесь нет абсолютных гарантий. Дело решает опыт врача. Я бы вместо курса вакцинации в данном случае применил бы антирабический иммуноглобулин человека. Отечественного нет, но американский или немецкий можно купить.
Моя сотрудница отдыхала в Гагре. Во дворе частного дома всю неделю дети играли с кошкой, которая мило приходила ласкаться и ночевать на диван сотрудницы. В день отъезда кошку нашли мертвой. Гагра была эндемичной по бешенству. Сотрудница (опытный микробиолог), одев перчатки, отделила голову животного, упаковала и захватила с собой в Сухуми. Через неделю из Сухумской СЭС в наш институт пришла телеграмма - найдены специфические признаки бешенства. Сотрудница и дети прошли курс вакцинации культуральной вакциной. ПВО, как и разговоров, подобных Вашим, тоже не было.

[AnTe]

Сообщение от skeptic

Про снижение клинической тяжести клещевого энцефалита указано в тех же пермских материалах "Проведенные исследования показали, что применение противоэнцефалитного иммуноглобулина достоверно способствует увеличению количества легких форм клещевого энцефалита до 31.3% против 16.6% за счет снижения числа среднетяжелых случаев с 68.8% до 55.4%: Хи-квадрат соответственно 57.7 и 33.9." . Удлинение инкубационного периода происходит во всех случаях лёгких форм.

Спасибо, Александр Наумович.

Стоящие рядом абзацы, в первом из которых информация о снижении, причём незначительного, числа среднетяжёлых случаев, а в следующем информация о том, что экстренная профилактика на количество развития и % смертности не влияет, подтолкнули меня на вывод, что такая профилактика, по большому счёту бесполезна. Если я правильно понимаю, иммуноглобулин не спасёт человека, а лишь облегчит его участь, при лёгких и среднетяжёлых формах. При тяжёлых формах он практически бесполезен, в т.ч. не влияет даже на смертность.

Шанс, что вытащенный клещ энцефалитный, в нашем р-не около 5%, т.е. каждый двадцатый. Осталось перемножить это на вероятность заражения от успешно-правильно вытащенного клеща, вероятность (довольно низкую) облегчения формы заболевания... То смысл бежать в поликлиннику есть, но только если предположить, что сам иммуноглобулин абсолютно безвреден. Но в тех же рекомендациях для туристов написано, что это - серьёзный, "тяжёлый" препарат. Даже если учесть хотя бы вероятность того исхода, что в предупреждении, - уже возникают сомнения, есть ли смысл, в рекомендации проводить экстренную профилактику.

А теперь перейду, пожалуй, к главной, практической стороне вопроса, почему он меня вообще заинтересовал. Реализация обсуждаемой рекомендации идёт полным ходом. Возьму для примера наш городок. В последние годы, по весне, на город, как тараканы, слетаются страховые фирмы, со страхованием от клещевого энцефалита. Проводится масштабная реклама, необходимости введения иммуноглобулина, после укуса. Всего за 300-400р человека обеспечат всем необходимым, а именно: порцией иммуноглобулина, по факту снятия клеща, оплатой лечения, в случае заболевания. Отдельным пунктом, выглядящим особенно смешно, идёт оплата лечения от бореллиоза (наверное, сто рублей на стандарт доксицилина).

Результаты - налицо. Во-первых, из-за внушённой жизненной необходимости экстренной профилактики, народ, как сумасшедший, кидается её проводить. У кого-то прерывается отдых на природе, чтобы успеть поставить иммуноглобулин. Кто-то незастрахованный отдаст половину месячного заработка (да, встречаются и такие зарплаты), за дозу, съездив за ней за сотню км в краевой центр (реальный случай). Но это всё мелочи, теперь о главном.

По моим наблюдениям, ввиду массированой пропаганды, повторюсь, жизненной необходимости экстренной профилактики иммуноглобулином, люди уверены в том, что застраховался == защитился. Десяток-другой годков назад, иммуноглобулина, в случае чего, у нас было не сыскать днём с огнём. А теперь...

1. Многие, кто в прошлом ставили себе сезонные прививки, сейчас просто страхуются. Кстати, если не ошибаюсь, прививку сделать гораздо дороже, чем застраховаться. Главное в том, что они считают, что теряют не много.

2. Более того, это может показаться совсем маразматичным, но это - факт. Люди, оплатившие страховку, искренне начинают считать себя защищёнными, и пренебрегают элементарными средствами профилактики.

Работая в саду, обмазаться ДЭТА? А одежду ещё и ядом опрыскать? Да вы что?! Я же ЗАСТРАХОВАН! Подобная картина - сплошь и рядом.

Я уже не говорю о том, что шанс, что клещ бореллиозный, гораздо больший - 30%. Вероятность, что он проторчит на теле несколько часов, тоже не маленькая: очень часто укусы случаются ночью. А у спящего большие надежды на имунноглобулин.

Лично для меня очевиден вред пропаганды экстренной профилактики,по крайней мере, в таком виде, в каком она сейчас проводится. Вот так, получается, пропаганда и реализация вмешательства, приносящее незначительную, и, по всей видимости, даже сомнительную пользу, оказалось не просто избыточным, а реально вредным процессом.

Конечно, предъявить претензии, собственно говоря, не к кому. Инструкция дана формально верно. Реализация так же формально верна. Вспоминается показательная пьеса Райкина, "к пуговицам претензии есть?"

[AnTe]

Сообщение от skeptic

Ситуация с ослюнением ребёнка кардинально отличается от составления компьютерных программ в смысле неопределённостей. Здесь нет абсолютных гарантий. Дело решает опыт врача. Я бы вместо курса вакцинации в данном случае применил бы антирабический иммуноглобулин человека. Отечественного нет, но американский или немецкий можно купить.

Александр Наумович, Вы серьёзно, про антирабический иммуноглобулин? Напомню, что в данном случае речь не о случае, когда бешенство животного подтверждено. Оно даже не подозревается.

Если следовать логике, что прививка девочке вышеупомянутой мамочки необходима - то можно, зайдя летом в любой двор, детишек отправлять пачками на курс вакцинации. Более того, наверное, каждый ребёнок, даже за один сезон, не раз повозится с неизвестной собачкой или кошкой, и они далеко не раз его оближут.

[Light]

Сообщение от AnTe

Лично для меня очевиден вред пропаганды экстренной профилактики,по крайней мере, в таком виде, в каком она сейчас проводится.

Хотите, чтобы мы Вас переубедили? А зачем?
Если лично Вас или Ваших близких покусает неизвестное животное (бешенство у которого, разумеется, не подтверждено), Вы можете никуда не обращаться и придерживаться принципа "авось пронесёт". Скорее всего, действительно, всё обойдётся. Скорее всего...
Будет печально, однако, если "очевидный" для Вас "вред пропаганды экстренной профилактики" станет очевидной пользой слишком поздно.

[AnTe]

Ольга Юьевна, Вы привели цитату из моих рассуждений, по поводу экстренной профилактики иммуноглобулином клещевого энцефалита, именно по причине её крайне низкой эффективности. По поводу экстренной профилактики после укуса бешеным животным я имею совершенно иное мнение.

А вот с тем, что нужно срочно вакцинировать ребёнка, которого лизнула незнакомая кошечка, собачка, коровка, лошадка, наблюдать которую не представляется возможности - мне не позволяет элементарный здравый смысл.

Как, скажем, и не позволяет этот же здравый смысл растить ребёнка под хрустальным колпаком, хотя на эту тему можно так же найти массу страшилок

[skeptic]

Сообщение от AnTe

...

Иммуноглобулин человека - препарат для внутримышечного введения, даже отечественный, переносится, как правило, без осложнений. Строчка о тяжести - атавизм (сейчас очистка лучше и требования выше).
Реклама лекарственных средств явление, глубоко порочное. Опаснее рекламы водки и пива. Поскольку нацелена не на сознание, а на подсознание. Проблема массовой психологии. Бизничают сволочи. Боритесь!

[CrazyShark]

Казалось бы, все просто.
Применительно к описанному случаю прививки от бешенства после лизания можно было бы ожидать от врачей на форуме примерно следующего ответа:

С одной стороны
Вероятность встречи с бешеным животным в районе Х - ххх%
Вероятность передачи бешенства путем лизания - yyy%
вероятность смерти при заражении бешенством - zzz%
Итого полная вероятность смерти без курса вакцинопрофилактики - xxx*yyy*zzz%.
С другой стороны
Вероятность инвалидности, обусловленной вакцинопрофилактикой - aaa%
Вероятность смерти в результате осложнений вакцинопрофилактики - bbb%
Смотрите, сравнивайте, делайте выбор.

Вот на основании таких данных обращающийся за помощью пациент мог бы сделать выбор осознанно. (В идеальном случае, конечно, хорошо бы при обращении за любой мед. помощью, получать от врача не только подобный минимальный набор данных, но и некий набор "если-то", позволяющий пациенту самому рассчитать уточненные вероятности в зависимости от различных факторов - но это уже точно не тема даже форума о педиатрии - скорее, политическая или философская)

Однако, присутствующие на форуме врачи лишь очень редко дают подобные ответы, а врачи в поликлиниках такой информацией вообще не владеют, что делает "осознанный выбор" пациента (или как его там по закону) очередным мифом (только сегодня наблюдал, как скорая уговаривала женщину лечь в больницу с воспалением лобных пазух - была бы информация о вероятности осложнений при лечении в стационаре и вне стационара, ну и еще об обычной скорости развития болезни и возможности лечь в больницу при ухудшении - женщине было бы, исходя из чего принимать решение, а так все свелось к тому, что в больнице гной откачать могут).

Понимаю, что времени ни у кого нет - но тогда пациенту остается только верить или не верить врачу, а не делать выбор. основываясь на информации. (Впрочем, в современном мире все мы делаем выбор, основываясь лишь на вере - самостоятельно получить достоверные данные не хватит ни времени, ни сил - но вопросы доверия источнику информации тоже не для этой ветки).

[anikaa]

Всё это считано-пересчитано, и на основаниии полученной информации написаны рекомендации: как поступать в той или иной ситуации. Эти рекомендайии врач и доносит до больного.

А если в каждом случае повторять вышеприведенные расчеты заново- то посчитайте сами, сколько миллионов человеко-лет придется потратить на это. И откуда их взять.
Законы сохранения-то работают. То время, что тратится на это переливание из пустого в порожнее-можно было бы потратить на созидание чего-то нового.
Всех благ