CCCУ

[Dtver]

[quote=papadoctor]Не знаю, что это за взрослая кардиохирургия, которая не занимается коронарами в 21 веке... [quote]
О, да Вы многого о нас не знаете, уважаемый коллега В моем городе та же фигня, простите. Отделение, именующее себя ССХ ставит стимуляторы (в этом им не откажешь), занимается облитерантами и очень любит оперировать варикоз. А коронарографии в городе нет - со всеми вытекающими

[Участковый]

Привет всем!

У этого больного аритмии из-за ишемической болезни сердца.

Ему коронары лечить надо в первую очередь!

Слушайте папудоктора.

[Gilarov]

Здравствуйте, давно не виделись!
Боюсь, только, что СССУ не пройдет после реваскуляризации.

[ADASTA]

Сообщение от GOREC

Предлагаю эмпирическую задачу. Мужчина, 50 - 55 лет, работник умственного труда.
Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. СССУ тахи-брадиформа. Эпизоды синусовой брадикардии, СА блокады II ст. I и II типа с асистолией до 2 сек. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Эссенциальная артериальная гипертензия III cт., риск IV. ХСН I ст. СН II ф.к. Сопутствующе патологии достойной внимания нет. От установки стимулятора отказывается. Синусовый ритм самопроизвольно восстанавливается. Пароксизмы до 2-3 раз в неделю. Синкопальных состояний нет. Одышка, головокружение при интенсивной нагрузке.
У нас много таких больных, поэтому хотелось бы узнать, коллеги, какое лечение вы обычно используете в этом случае?

Уважаемый коллега! Действительно такая клиническая ситуация встречается не редко. Я в таких случаях выбираю следующую тактику- не пытаться подобрать антиаритмическую терапию с целью профилактики пароксизмов МА, так как это действительно чревато усугублением брадиаритмии, а назначать дигоксин в традиционных дозах с целью поддержания нормосистолии при повторных пароксизмах МА, что гораздо лучше переносится пациентом. Парентеральное введение дигоксина показана в таких случаях и с целью купирования пароксизмов МА, так как сердечные гликозиды в меньшей степени влияют на функцию синусового узла. Назначение варфарина - обязательно. Подобная тактика используется:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Адашева Татьяна Владимировна, кардиолог

[papadoctor]

Сообщение от ADASTA

Парентеральное введение дигоксина показана в таких случаях и с целью купирования пароксизмов МА,
Адашева Татьяна Владимировна, кардиолог

Пароксизм пароксизму рознь.Объясните свою методику. Как назначаем как когтролируем ДИгоксин. Когда направляем больных на аблатион. И .т.д.

[ADASTA]

Сообщение от papadoctor

Пароксизм пароксизму рознь.Объясните свою методику. Как назначаем как когтролируем ДИгоксин. Когда направляем больных на аблатион. И .т.д.

Методика не моя, а широко используется в клинической практике в тех случаях, когда существует опасность угнетения функции синусового узла на фоне применения традиционных антиаритмиков и ЭИТ. Если не удается купировать пароксизм, применение дигоксина позволяет контролировать частоту ЧСС. Вводим 0,5 мг в/в капельно, обязательно в сочетании с препаратами калия, с переходом на пероральный прием при необходимости. Методика контроля, к сожалению, только клинически и по ЭКГ. Данная клиническая ситуация, предложенная к обсуждению, исключает применение ЭКС.

[papadoctor]

Сообщение от ADASTA

Методика не моя, а широко используется в клинической практике в тех случаях, когда существует опасность угнетения функции синусового узла на фоне применения традиционных антиаритмиков и ЭИТ. Если не удается купировать пароксизм, применение дигоксина позволяет контролировать частоту ЧСС. Вводим 0,5 мг в/в капельно, обязательно в сочетании с препаратами калия, с переходом на пероральный прием при необходимости. Методика контроля, к сожалению, только клинически и по ЭКГ. Данная клиническая ситуация, предложенная к обсуждению, исключает применение ЭКС.

Уважаемый доктор! Методика, описанная Вами являлась золотым стандартом лет 10 назад.Но даже тогда подразумевала деманд пасер как страховку. Это первое. Второе. Был у меня пару недель назад случай, когда меня дернули обезболивать пароксизм мерцалки ЧСС 220 АД 50-0. Стукнули. Синус на 2 минуты, затем полный АВ блок с ЧСС 20 и практически без давления. Черезкожная стимуляция его не берет ( бычок кило на 120). Пришлось Вашему покорному дрожашими руками вставлять временный. Так что пароксизм пароксизму рознь.

[Igor73]

А ещё стучать на подобранном дигоксине с его периодом полувыведения - тот ещё экстрим. Мы крайне редко насыщаем дигоксином парентерально. Нет необходимости. Больному надо ставить стимулятор, объяснив все за и против. Если не хочет - имеет полное право жить как ему нравится.

[ADASTA]

Коллеги! Позвольте вам напомнить вводную!

Сообщение от GOREC

Предлагаю эмпирическую задачу. Мужчина, 50 - 55 лет, работник умственного труда.
Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. СССУ тахи-брадиформа. Эпизоды синусовой брадикардии, СА блокады II ст. I и II типа с асистолией до 2 сек. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Эссенциальная артериальная гипертензия III cт., риск IV. ХСН I ст. СН II ф.к. Сопутствующе патологии достойной внимания нет. От установки стимулятора отказывается. Синусовый ритм самопроизвольно восстанавливается. Пароксизмы до 2-3 раз в неделю. Синкопальных состояний нет. Одышка, головокружение при интенсивной нагрузке.
У нас много таких больных, поэтому хотелось бы узнать, коллеги, какое лечение вы обычно используете в этом случае?

Во-первых, в данном случае постановка ЭКС невозможна, во-вторых, купировать пароксимы нет необходимости, так как ритм самопроизвольно восстанавливается. И, более того, переход МА в постоянную форму является благом для пациента и для лечащего доктора, так как контроль ЧСС в этом случае не проблема. И, кроме того, проведение кардиоверсии в данном случае, даже без предшествующего дигоксина, чревато жизнеугрожающей брадиаритмией.
Такого рода клинические ситуации в российской кардиологической практике, к сожалению, встречаются достаточно часто. Даже при согласии пациента на постановку ЭКС, по социальным условиям это иногда невозможно (одинокий, пожилой пациент без возможности самостоятельно передвигаться). И еще одна ремарка этического порядка - больного мы должны лечить в любом случае, в зависимости от конкретной клинической и социальной ситуации, даже при отказе от некоторых методов лечения со стороны пациента.
Т.В.Адашева

[Igor73]

Сообщение от ADASTA

Коллеги! Позвольте вам напомнить вводную!
Во-первых, в данном случае постановка ЭКС невозможна, во-вторых, купировать пароксимы нет необходимости, так как ритм самопроизвольно восстанавливается. И, более того, переход МА в постоянную форму является благом для пациента и для лечащего доктора, так как контроль ЧСС в этом случае не проблема. И, кроме того, проведение кардиоверсии в данном случае, даже без предшествующего дигоксина, чревато жизнеугрожающей брадиаритмией.
Такого рода клинические ситуации в российской кардиологической практике, к сожалению, встречаются достаточно часто. Даже при согласии пациента на постановку ЭКС, по социальным условиям это иногда невозможно (одинокий, пожилой пациент без возможности самостоятельно передвигаться). И еще одна ремарка этического порядка - больного мы должны лечить в любом случае, в зависимости от конкретной клинической и социальной ситуации, даже при отказе от некоторых методов лечения со стороны пациента.
Т.В.Адашева

Контроль ЧСС - как раз проблема!

[papadoctor]

Сообщение от Igor73

Контроль ЧСС - как раз проблема!

Это только часть проблемы Игорь. К сожалению больные выбрасывают эмболы,когда они скачут из синуса в мерцалку туда сюда обратно.

[papadoctor]

Сообщение от ADASTA

Коллеги! Позвольте вам напомнить вводную!
Во-первых, в данном случае постановка ЭКС невозможна, во-вторых, купировать пароксимы нет необходимости, так как ритм самопроизвольно восстанавливается. И, более того, переход МА в постоянную форму является благом для пациента и для лечащего доктора, так как контроль ЧСС в этом случае не проблема. И, кроме того, проведение кардиоверсии в данном случае, даже без предшествующего дигоксина, чревато жизнеугрожающей брадиаритмией.
Такого рода клинические ситуации в российской кардиологической практике, к сожалению, встречаются достаточно часто. Даже при согласии пациента на постановку ЭКС, по социальным условиям это иногда невозможно (одинокий, пожилой пациент без возможности самостоятельно передвигаться). И еще одна ремарка этического порядка - больного мы должны лечить в любом случае, в зависимости от конкретной клинической и социальной ситуации, даже при отказе от некоторых методов лечения со стороны пациента.
Т.В.Адашева

Согласен полностью с тем, что больных надо лечить и обследовать.Это свято и во веки веков.Давайте оставим социальные аспекты государству и social workers, а мы с Вами, доктор, будем заниматься своим делом, чему нас учили и мы знаем.У нас кардиологи отмечают какой-то необычный всплеск incidance of atrial fibrillation у молодых людей 35--50. И далеко не для всех постоянная мерцалка - благо.Некоторые по роду своей деятельности или life-style не могут быть на антикоагулянтах.Некоторые просто физически не переносят приступов. Так что требуется индивидуальный подход и подробное объяснение risks/benefits/altenatives.У больного всегда остается право на другое мнение и выбор направления терапии.

[Light]

Простите, что влезаю в вашу профессиональную дискуссию.
Заинтересовало вот это:

Сообщение от papadoctor

У нас кардиологи отмечают какой-то необычный всплеск incidance of atrial fibrillation у молодых людей 35--50.

С чем вы связываете этот факт? ИБС молодеет - почему? Много лиц с ожирением (нарушения ритма, как проявления гиперактивации САС при метаболическом синдроме)? Много тиреотоксикозов?
Статистический анализ есть какой-нибудь?

И ещё. В эмпирической задаче, вокруг которой идёт ваше обсуждение, есть условие: от установки стимулятора пациент отказывается. Мы не знаем, по каким соображениям, возможно, по религиозным. Но предлагаемая тактика, соответственно, должна учитывать это условие.

[papadoctor]

Сообщение от Light

Простите, что влезаю в вашу профессиональную дискуссию.
Заинтересовало вот это:

С чем вы связываете этот факт? ИБС молодеет - почему? Много лиц с ожирением (нарушения ритма, как проявления гиперактивации САС при метаболическом синдроме)? Много тиреотоксикозов?
Статистический анализ есть какой-нибудь?

И ещё. В эмпирической задаче, вокруг которой идёт ваше обсуждение, есть условие: от установки стимулятора пациент отказывается. Мы не знаем, по каким соображениям, возможно, по религиозным. Но предлагаемая тактика, соответственно, должна учитывать это условие.

Я посмотрю в Пабмеде. Это мнение одного электро и одного инвазивного кардиологов,с которыми я сталкиваюсь каждый день и инвазивный лечит всех моих знакомых. А с больным нужно поговорить еще раз и можно послать его к другому кардиологу для second opinion. Последствия могут быть слишком серьезнами.Да и адвокатам нельзя давать лишних козырей.Я не знаю религию, которая запрешает вживление пейсеров. Не сталктвался. Кровь и кровепродукты нельзя - понятно; от свинячих клапанов особорелигиозные отказывались, было парц анекдотов, но от пейсера?????

[GOREC]

Убедить больного в необходимости установки ЭКС - это одно, а убедить его отказаться от денег за инвалидность - совсем другое..
В отношение дигоксина согласен - это, по мнению некоторых авторов, один из возможных путей, некоторые даже считают, что дигоксин способствует закреплению постоянной формы мерцалки, хотя я в своей практике такого не наблюдал. Ряд авторов также считает, что наиболее безопасные способы восстановления синуса при мерцалке - дигоксин ("эффективность" известна) и электрокардиоверсия, поскольку другие медикаменты - значительно угнетают ритм, и после восстановления синуса частенько можно увидеть, ну например остановку СУА, у нас такое в практике наблюдалось. Главная про"м"блема с такими больными - ЭКС устанавливать не хочу, но хочу "по щучьему велению" чувствовать себя хорошо, вот мы и изголяемся с лечением, ломаем голову и, по большому счету, издеваемся над собой. Ждемс, когда мерцалка соизволит перейти в постоянную форму или когда наш любезный больной одумается, а все это время пытаемся предотвращать пароксизмы.