Mechanical ventilation in heart failure

[thorn]

Сообщение от annawolk

Эпизод гипотонии 7.10.10 в сочетании со снижением сатурации и резким нарастанием давления в легочной артерии в настоящее время расценивается как ТЭЛА. Проведение ангиопульмонографии еще менее вероятно, чем КТ.

Анна, если ситуация расценивается как ТЭЛА, то наверно стоит сосредоточиться на верификации этого диагноза, что позволило бы провести тромболизис... ИВЛ, антибиотики - это все второстепенное. Если нет возможности сделать КТ, то, повторюсь, - может есть возможность проведения ЧП-ЭХО? Ствол и правая легочная артерия хорошо видны. При массивной эмболии высока вероятность обнаружить тромб в правой ветви, а может и в стволе. После трахеостомии обсуждать тромболизис будет намного сложнее...
Если нет возможности сделать КТ и ЧП-ЭХО, может рассмотреть вопрос перевода в другую клинику?

[annawolk]

Уважаемый Константин, не имея большого опыта в лечении таких пациентов, смею спросить, насколько безопасно начало тромболитической терапии на 3и сутки неверифицированной ТЭЛА у больной с катетеризированной некомпрессируемой веной?
Проведение ЧП-ЭХО возможно в течение ближайших нескольких часов.

Сообщение от thorn

.... может рассмотреть вопрос перевода в другую клинику?

Безусловно, перевод в стационар с более развитой диагностической базой был бы оптимальным выходом, тем более что пациентка приходится близкой родственницей сотруднику отделения. Вопрос в том, насколько это осуществимо и каким образом...

[thorn]

Сообщение от annawolk

насколько безопасно начало тромболитической терапии на 3и сутки неверифицированной ТЭЛА у больной с катетеризированной некомпрессируемой веной?

Это относительное противопоказание. У пациентки с ТЭЛА и гипотензией/шоком оно становится совсем относительным, поскольку возможная польза значительно выше. Я ни разу не видел серьезного кровотечения на алтеплазе после катетеризации ЦВ. Катетер должен находится в вене и головной конец кровати повыше поднять, если подтекает.
ТЭЛА лучше конечно верифицировать перед лизисом, хотя при невозможности проведения КТ при наличии выраженной дисфункции ПЖ и нестабильной гемодинамике, допустимо проведение тромболизиса...

Сообщение от annawolk

Проведение ЧП-ЭХО возможно в течение ближайших нескольких часов.

Напишите как будут результаты.

Сообщение от annawolk

Безусловно, перевод в стационар с более развитой диагностической базой был бы оптимальным выходом, тем более что пациентка приходится близкой родственницей сотруднику отделения. Вопрос в том, насколько это осуществимо и каким образом...

Сейчас при наличии заинтересованных родственников по-моему в любом состоянии могут транспортировать...

[annawolk]

Как мне представляется, проведение тромболизиса без КТ допустимо при появлении признаков дисфункции ПЖ и нестабильной гемодинамики. А в данной ситуации вышеописанные косвенные признаки появились до эпизода возможной тромбоэмболии, и, наверное, можно рассуждать о том, что произошло их усугубление.

Сообщение от thorn

Сейчас при наличии заинтересованных родственников по-моему в любом состоянии могут транспортировать...

Вопрос не "кто?" и "как?", это как раз осуществимо даже без наличия заинтересованных родственников, вопрос "куда?". Надо отдать должное СС и НМП г. Москвы, ни разу не слышала про случаи отказа со стороны реанимационной бригады.

[dmblok]

To annawolk.
Может быть администрации отделения и родственникам пригласить консультанта для очной оценки ситуации? Иногда это бывает полезно. Мы сами так часто поступаем.

[annawolk]

При проведении ЧП-ЭХО легочный ствол не расширен, 2.3 см, тромботических масс не выявлено. Визуализируется дефект межпредсердной перегородки 1.5 см со сбросом слева направо (градиент давления около 5 мм рт.ст.).

To Dmblok: в силу небольшого опыта, у нас не настолько хорошо отлажена внешняя консультативная помощь. Администрация отделения, безусловно, поддержит предложенную Вами идею. Мы были бы признательны за советы, в каком направлении следует ориентировать родственников.

[cactus1972]

Сообщение от annawolk

... Мы были бы признательны за советы, в каком направлении следует ориентировать родственников.

Думаю, коллега дмблок извинит меня, если я отвечу. Вам нужна многопрофильная клиника, желательно с хорошо организованной кардиологической службой, круглосуточной КТ и ангиографией. И реанимация, имеющая опыт ведения больных на длительной ИВЛ с полиорганной недостаточностью. Навскидку - ГКБ №15, 1, 7 (это первое, что приходит на ум из городских больниц). По опыту знаю, что в госпиталях МО и больницах ФМБА прекрасное оснащение, может, это даже лучший вариант. Главное - как найти на них выход, т.к. это совсем другое ведомство.

Я не могу полностью согласиться с одним из участников, что выбор антибиотикотерапии - это дело второстепенное. Да, конечно, с диагнозом определяться надо как можно быстрее, но проблему НП на ИВЛ никто не отменял.
По поводу смены антибиотиков. Амписид - этого явно недостаточно. Как минимум два АБ широкого спектра, очень желателен посев мокроты на флору и чувствительность, коррекция лечения по результатам посева. Есть, кстати, очень неплохой гайд по нозокомиальной пневмонии
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И еще вопрос. Скажите пожалйста, вчера рентген легких первый раз делали или при поступлении снимок был, а сейчас - отрицательная динамика?