Левая ступня не гнется вверх...

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Да, простите, позабыл. Вот, к примеру - это эксперимент и почти клиника.

Вот-вот, и таких работ есть немало. Опять не могу не вспомнить про "широко и легально с пользой используется и в США, и в Австрии, и в Китае, и в т.д." - на самом-то деле, оказывается, еще из экспериментов методика не вышла!

Но еще раз обращаю внимание, что как-то плоховато с работами именно клиническими, и чтобы была 1)рандомизация (и такие уже есть!), и где получено именно 2)существенное улучшение не только чего-то лабораторно-инструментального, а клинически значимых исходов. Вот такое как-то все не попадается про травму периферических нервов. Особенно интересно про ситуации, когда спонтанное восстановление является типичным естественным течением.
Когда (и если) таких работ будет достаточно, да еще и когда параметры оттитруют - это и будет значить, что методика доведена до готовности к внедрению в практику.
А пока - каким электричеством чего там стимулируют или угнетают в кислодрищенском кабинете физиотерапии, можно только гадать.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Вот-вот, и таких работ есть немало. Опять не могу не вспомнить про "широко и легально с пользой используется и в США, и в Австрии, и в Китае, и в т.д." - на самом-то деле, оказывается, еще из экспериментов методика не вышла!

Да, медицина и есть постоянный эксперимент сначала в голове у экспериментатора, потом на животных, а потом и на людях, что и сделали авторы этой статьи из Канады. Или Вы знаете другой путь? И статья-то у этих авторов по данной проблеме - не единственная. И предлагаю Вам еще и вспомнить и помусолить вариант с названием журнала, в котором опубликована эта статья, а не только с названием статьи. Это просто будет "убийственным" аргументом в Вашу пользу.

Доктор, так чего это у Вас такая короткая память? Вы что, все-таки и вправду позабыли про австрийцев, которые использовали в своей клинике электростимуляцию при повреждениях нерва? Вы же сами и дали мне ссылку на эту статью. Я же Вам цитировал работы, в которых описаны разные виды электростимуляции, применяемые в легальных медицинских клиниках различных государств по поводу различных патологических состояний, включая и проблемы с нервами и денервированными мышцами. Вы же полностью отвергали использование электростимуляции, как и всего другого физиотерапевтического. Позабыли? Могу еще раз напомнить и кое-что добавить про "широко и легально".

Сообщение от alex2006mobile

Но еще раз обращаю внимание, что как-то плоховато с работами именно клиническими, и чтобы была 1)рандомизация (и такие уже есть!),

Да, Вы правильно заметили, что работы с рандомизацией уже есть - Вы же сами ее и процитировали. И про клинику там написано, т.е. на больных людях доказано. Или Вы не заметили?

Сообщение от alex2006mobile

и где получено именно 2)существенное улучшение не только чего-то лабораторно-инструментального, а клинически значимых исходов.

А Вы знаете, каким способом можно ОБЪЕКТИВНО доказать улучшение "клинически значимых исходов" у больных-людей с синдромом канала запястья? Поделитесь знаниями. Я вот, к сожалению, акромя "лабораторно-инструментального" ничего другого не знаю.

Сообщение от alex2006mobile

Когда (и если) таких работ будет достаточно,

Достаточно - это сколько? Есть законы, приказы, гайды? Доктор, я же Вам уже рассказывал, что если я увижу что-то новое, особенно с картинками, в любой книге-журнале, и если мне это понравится, то сейчас же бегу внедрять. А если ждать, пока эти бедняги-"экспериментаторы" найдут деньги ( если найдут??!!) на всякие РКИ, мета-анализы, кокрановские ревью, то и на пенсию можно уйти, так ничего и не дождавшись. И все из-за самой малости - из-за денег. Так вот если я буду долго и нудно ждать, то окажусь в самом хвосте развития, хотя и сейчас плыву явно не в первых рядах и даже не в серединке.

Сообщение от alex2006mobile

да еще и когда параметры оттитруют.

Параметры указаны авторами.

Сообщение от alex2006mobile

А пока - каким электричеством чего там стимулируют или угнетают в кислодрищенском кабинете физиотерапии, можно только гадать.

Кислодрищенск - это так переводится на русский язык название г.Эдмонтон, где кислодрищенские "экспериментаторы" что-то там электростимулируют и доказывают, что и у крыс, и у человека электростимуляция ускоряет рост аксонов? Доктор, зря Вы мне напоминаете об этом. Я прекрасно помню, что Некислодрищенск - это г.Екатеринбург, а центр мировой науки и практики находится на каком-то этаже и в каком-то кабинете Уральского НИИ травматологии. Я ведь уже говорил Вам, что не всем так везет в жизни: жить в столице и творить в НИИ. Хотя я вот работаю в, недавнем прошлом, больнице сельского района, из операционной видны ( метров через 150) бескрайние поля и перелески. И ничего, Вы даже со мною благоволите общаться.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Да, медицина и есть постоянный эксперимент сначала в голове у экспериментатора, потом на животных, а потом и на людях, что и сделали авторы

Методика включается в гайдлайны и руководства с пометкой уровня доказательности не в период экспериментов на животных, и даже не во время клинических испытаний. А если в 2010 г. еще вовсю проводятся эксперименты, а клинические испытания, увы, даже не показывают "affecting the functional measures", то это означает, что все еще идет проверка предположений о пользе этого воздействия.

Сообщение от Golosa

Я же Вам цитировал работы, в которых описаны разные виды электростимуляции, применяемые в легальных медицинских клиниках

А эти канадские "мужики-то не знают"! Может, Вам в тот журнал написать, что эти авторы "не в теме", раз в 2010 г. пишут про ЭС, что "clinical applicability of this intervention has never been investigated in human subjects". А то и на сам журнал куда-то пожаловаться, раз такое пропустили?

Сообщение от Golosa

А Вы знаете, каким способом можно ОБЪЕКТИВНО доказать улучшение "клинически значимых исходов" у больных-людей с синдромом канала запястья?

Не верю, что трудно зайти в Medline, поискать что-то типа "carpal tunnel syndrome randomized", и глянуть, какие используют "outcome measures" авторы, публикующиеся в ведущих международных журналах.

Впрочем, аллах с ним, с CTS, речь была про малоберцовый нерв, который, наверно, куда как нагляднее клинически показывает восстановление? Или там лучевой? Может, про них есть РКИ, показавшие существенное положительное влияние какой именно ЭС на клинически значимые исходы? Это без всяких подковырок, было бы важно почитать.

Сообщение от Golosa

Достаточно - это сколько?

Ну хотя бы чтобы в Clinical guidelines включили с уровнем доказательности выше expert opinion.

Сообщение от Golosa

если я увижу что-то новое, особенно с картинками, в любой книге-журнале, и если мне это понравится, то сейчас же бегу внедрять.

:-) А нам-то, обычным людям, все чего-то сомневаться-проверять-доказывать приходится, и только остается завидовать обладателям способности проникать глубоко в суть вещей внечувственным восприятием.

Сообщение от Golosa

А если ждать, пока эти бедняги-"экспериментаторы" найдут деньги ( если найдут??!!) на всякие РКИ, мета-анализы, кокрановские ревью, то и на пенсию можно уйти,

Вряд ли есть основания для такого пессимизма, эти "всякие" проводятся сотнями в год, и количество обоснованных воздействий давно превышает возможность все их использовать.

Сообщение от Golosa

Параметры указаны авторами.

Эти изучались вот этой группой авторов. А то, что Вы упоминали про "широко и глубоко" - там везде те же самые? А в тех Кислодрищенсках, где наши пациенты живут, какие используют? Какая канадская группа на каких рандомизированных крысах и пациентах толк от них изучала?

Сообщение от Golosa

Кислодрищенск - это так переводится на русский язык название г.Эдмонтон,

Подразумеваются отечественные просторы, где, в отличие от Эдмонтона, никто даже не задается вопросами, а есть ли, и какая, польза от какой ЭС при травме периферических нервов. Увидели в журнале с картинками, понравилось - и айда!

Видимо, эти, из Эдмонтона, то ли правда не в курсе, что есть "многочисленные публикации из разных стран мира, где описаны разные виды применяемой электростимуляции. И эти публикации - медицинские, легальные, написаны очень суровыми и авторитетными авторами, которые давно и легально применяют все это на практике", то ли даже не знаю что.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Методика включается в гайдлайны и руководства с пометкой уровня доказательности не в период экспериментов на животных, и даже не во время клинических испытаний.

Сначала Вы просили меня представить РКИ по электростимуляции. Я представил. Теперь вот Вас устраивают уже исключительно гайдлайны. Чего еще изволите? И еще раз напомню, что методики диагностики и лечения, не включенные в гайдлайны, вполне могут существовать в медицинской практике и без оных, принося порой больше пользы, чем гайдлайновские: не все, что блестит - золото.

Сообщение от alex2006mobile

А если в 2010 г. еще вовсю проводятся эксперименты, а клинические испытания, увы, даже не показывают "affecting the functional measures", то это означает, что все еще идет проверка предположений о пользе этого воздействия.

Э нет, доктор. Как раз эксперименты на крысах уже закончились и результаты этих экспериментов были опубликованы этими же авторами в нескольких статьях года за три до нынешней публикации. А вот в нынешней публикации как раз на клинике ДОСТОВЕРНО доказано, что электростимуляция ускоряет рост аксонов. Разве в статье не написано "ускоряет"? Написано-написано. Вот и весь ответ. А теперь скажите, что ускорение роста аксонов отрицательно сказывается на денервированных органах. Давайте-давайте. Это будет очень логично.

Сообщение от alex2006mobile

А эти канадские "мужики-то не знают"! Может, Вам в тот журнал написать, что эти авторы "не в теме", раз в 2010 г. пишут про ЭС, что "clinical applicability of this intervention has never been investigated in human subjects".

Доктор, Вы повторяетесь. Внимательно почитайте мой ответ, в котором я Вам на чисто русском языке написал, что возможно электростимуляцию с такими параметрами никто в мире и не исследовал, кроме авторов этой статьи. Поэтому не надо высказывать свои догадки: знают что-то канадские мужики или не знают. Вот как раз это, в отличие от Вас, меня и не интересует. Меня интересует, что в статье достоверно доказано с помощью объективных методик исследования то, что электростимуляция УСКОРЯЕТ рост аксонов. Ликбез кого-то там из Эдмонтона меня абсолютно не колышет, тем более, что я очень сомневаюсь, что и журнал, и авторы статьи нуждаются с нашей стороны в каком-то ликбезе. Поэтому, если Вас интересует именно вопрос научной подготовки канадцев, то сами им в журнал и напишите. Не надо валить с больной головы на здоровую.

Сообщение от alex2006mobile

Не верю, что трудно зайти в Medline, поискать что-то типа "carpal tunnel syndrome randomized", и глянуть, какие используют "outcome measures" авторы, публикующиеся в ведущих международных журналах."

Доктор, так отвечают в тех случаях, когда не знают ответа, не владеют темой и пытаются «соскочить». Мне и в Медлайн незачем заглядывать, потому что по "outcome measures" при синдроме канала запястья у меня есть масса интересной литературы как раз из ведущих международных журналов. Так вот я и хочу сказать, что Вы не знаете ," каким способом можно ОБЪЕКТИВНО доказать улучшение "клинически значимых исходов" у больных-людей с синдромом канала запястья". Если бы знали, то ответили бы конкретно, цитатами из международных ведущих журналов. А я знаю, что кроме электродиагностики таких методик нет. Поэтому и задаю Вам такие провокационные вопросы, на которые Вы никогда конкретно и не сможете ответить. Или я ошибаюсь? Тогда жду конкретной ссылки. Думаю как раз конкретной и не дождусь, опять будут одни отговорки.

Сообщение от alex2006mobile

Впрочем, аллах с ним, с CTS, речь была про малоберцовый нерв, который, наверно, куда как нагляднее клинически показывает восстановление? Или там лучевой? Может, про них есть РКИ, показавшие существенное положительное влияние какой именно ЭС на клинически значимые исходы? Это без всяких подковырок, было бы важно почитать.

Э нет. Не надо переводить стрелки. А что, есть какое-то значимое отличие в строении или функционировании периферического нерва ( срединного и малоберцового) после «позиционного сдавления» ( по типу нейропраксии или аксонотмезиса)? Я таких отличий не знаю. Поэтому вполне корректно на основании выводов статьи можно сказать, что электростимуляция УСКОРЯЕТ рост аксонов в периферическом нерве. Или у Вас есть научно доказанные факты значительного различия в строении и функционировании срединного и малоберцового нервов? Тогда приведите эти факты.

Сообщение от alex2006mobile

Ну хотя бы чтобы в Clinical guidelines включили с уровнем доказательности выше expert opinion.

Ясно, то есть нет таких законов и правил. Так и надо прямо говорить.

Сообщение от alex2006mobile

:-) А нам-то, обычным людям, все чего-то сомневаться-проверять-доказывать приходится, и только остается завидовать обладателям способности проникать глубоко в суть вещей внечувственным восприятием.

Представьте, уважаемый доктор, что начальство с меня требует именно так и поступать. Да еще требует что-то свое личное привнести в развитие мировой науки и практики и внедрить это в работу медучреждений. А Вы , насколько я понял, все ждете чужих гайдлайнов, рекомендаций, кокрановских ревью, чтобы вдруг . ни на буковку не отступить от иностранной методички. А вдруг долго ждать придется этих всех методичек, проверок-перепроверок, а вдруг по неотложной проблеме они никогда и не появятся. Опять ждать? А своих мыслей и идей значит и нет? В таком случае, чего Вас держат в НИИ? У НИИ, мне кажется, совсем другие задачи, чем сидеть и ждать, когда за тебя иностранцы что-то придумают. Я же уже говорил Вам, что если ждать всех этих исследований, методичек, протоколов по каждой проблеме в хирургии кисти, то давно уже надо было остановить всю практическую работу в этой области, потому что РКИ, ревью и др. доказательной базы в хирургии кисти – кот наплакал. Так что, будем закрывать?

Сообщение от alex2006mobile

Вряд ли есть основания для такого пессимизма, эти "всякие" проводятся сотнями в год, и количество обоснованных воздействий давно превышает возможность все их использовать.

Еще раз повтряю, неправда это. В частности в хирургии кисти «количество обоснованных воздействий» - кот наплакал. Прекращать лечить больных?

Сообщение от alex2006mobile

Эти изучались вот этой группой авторов. А то, что Вы упоминали про "широко и глубоко" - там везде те же самые?

По-всякому. Но Вы ведь выступали сначала против всей электростимуляции ГАМУЗОМ, а вот сейчас уже и о параметрах заговорили, за что я Вас и похвалил – есть подвижки.

Сообщение от alex2006mobile

А в тех Кислодрищенсках, где наши пациенты живут, какие используют? Какая канадская группа на каких рандомизированных крысах и пациентах толк от них изучала?

Хм, а Вы знаете? Я – нет. Хотя и я живу в приграничном городе, но мне из моей многоэтажки не видно, как обстоят дела с медициной в России. Я вот знаю, что Россия – это огромная страна с неиссякаемыми сказочными богатствами. Поэтому вполне возможно, что какой-нибудь владелец богатого нефтяного месторождения в Кислодрищенске для себя лично, для своих сотрудников и населения пресловутого Кислодрищенска, а может просто из патриотических чувств, взял да и прикупил чудо-стимулятор вместе с кусочком эдмонтонского университета вместе с сотрудниками. И крыс канадских прикупил впридачу: жрут меньше наших. Так что, простите. Я вижу Россию только с положительной точки зрения.

Сообщение от alex2006mobile

Подразумеваются отечественные просторы, где, в отличие от Эдмонтона, никто даже не задается вопросами, а есть ли, и какая, польза от какой ЭС при травме периферических нервов. Увидели в журнале с картинками, понравилось - и айда!

Так я и говорю, увидел РКИ, где написано, что электростимуляция с такими-то параметрами ускоряет рост аксонов – «понравилось и айда», во благо человека!

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Сначала Вы просили меня представить РКИ по электростимуляции. Я представил. Теперь вот Вас устраивают уже исключительно гайдлайны. Чего еще

Того же - убедительных данных о клинически значимом положительном влиянии чего-либо, например, ЭС, на восстановление функции периферических нервов после механической травмы. Причем в тех случаях, когда спонтанное восстановление - типично.

Сообщение от Golosa

И еще раз напомню, что методики диагностики и лечения, не включенные в гайдлайны, вполне могут существовать в медицинской

И не для всех нужны РКИ для убежденности в их пользе, и не про все гайдлайны написаны, и т.р.
Но тут-то проблема очевидна, и даже РКИ уже проводятся. Но пока существенного положительного влияния на клинически значимые исходы не выявлено, похоже. Это как раз то, для чего РКИ и нужны, чтобы не пребывать в чрезмерных надеждах после вроде бы позитивных лабораторно-инструментальных находок.

Сообщение от Golosa

эксперименты на крысах уже закончились и результаты этих экспериментов были опубликованы этими же авторами

То есть эти результаты другим исследователям пока не удалось подтвердить? Тоже говорит о неопределенности.

Сообщение от Golosa

А вот в нынешней публикации как раз на клинике ДОСТОВЕРНО доказано, что электростимуляция ускоряет рост аксонов.

Как раз не "на клинике", а "на приборах". Клинических различий авторы не привели, по крайней мере в этом реферате.

Сообщение от Golosa

Написано-написано. Вот и весь ответ. А теперь скажите, что ускорение роста аксонов отрицательно сказывается

Оно может сказаться положительно, нейтрально, отрицательно. "Without affecting functional measures" - это не ближе к нейтрально?

Сообщение от Golosa

написал, что возможно электростимуляцию с такими параметрами никто в мире

Про "с такими параметрами" - это расширительное толкование. Написано просто про ЭС. Опять же, если Вы правы, и ЭС с другими параметрами действительно изучали - где следы этого в виде многочисленных РКИ разных лет?

Сообщение от Golosa

Доктор, так отвечают в тех случаях, когда не знают ответа, не владеют темой и пытаются «соскочить». Мне и в Медлайн незачем

Не хочу навлекать подозрения, что это я предлагаю пользоваться тем или другим конкретным клиническим инструментом оценки в этой сфере. И не хочу заниматься обоснованиями, почему та или другая функциональная мера исхода используется в исследованиях про CTS, которые печатаются в ведущих международных журналах. Вы прекрасно без меня можете выявить наиболее распространенные меры оценки, и спорить об их ущербности по сравнению с измерением проводимости не со мной, а с авторами статей и редакциями.
То, что ведущими должны являться клинически значимые исходы, в т.ч. качество жизни, а не суррогатные (лабораторные) критерии, также является общепризнанным.

Сообщение от Golosa

Э нет. Не надо переводить стрелки. А что, есть какое-то значимое отличие в строении или функционировании периферического нерва ( срединного и малоберцового) после «позиционного сдавления» ( по типу нейропраксии или аксонотмезиса)? Я таких отличий не знаю.

Болезненные проявления малость разные. Тут чего-то немеет и покалывает, там стопа висит, здесь кисть не разгибается. Представляется важным уяснить, скажем, насколько раньше (или позже?), восстанавливается активная тыльная флексия стопы при использовании какой ЭС при прочих равных.
А то ведь из этой-то публикации оснований для оптимизма не видно - если "механически" перенести полученные результаты на другие нервы, вместе с этим "without affecting functional measures", то, спрашивается, нужно ли кому такое "ускорение", если степпаж что со стимуляцией, что без нее сохраняется одно и то же время?

Сообщение от Golosa

Ясно, то есть нет таких законов и правил. Так и надо прямо говорить.

В качестве правил вот эти самые уровни доказательности как раз и можно использовать.

Сообщение от Golosa

Представьте, уважаемый доктор, что начальство с меня требует именно так и поступать.

В смысле, применять воздействия, эффективность которых сомнительна?

Сообщение от Golosa

вдруг долго ждать придется этих всех методичек, проверок-перепроверок, а вдруг по неотложной проблеме они никогда и не появятся. Опять ждать? А своих мыслей и идей значит и нет? В таком случае, чего Вас держат в НИИ? У НИИ, мне кажется, совсем другие задачи, чем сидеть и ждать, когда за тебя иностранцы что-то придумают. Я же уже говорил Вам, что если ждать всех этих исследований, методичек, протоколов по каждой проблеме в хирургии кисти,

Вам уже не раз объясняли, что наличие своих идей, создание новых хирургических методик, не имеет никакого отношения к задачам доказательной медицины.

EBM дает ответ на вопросы, а есть ли количественная разница у подходов A и B, когда она, эта разница, не сильно очевидна на основе текущей практики. Стопа задвигалась через 4-6 мес., что с ЭС, что без нее. Вот и гадай, помогло оно или нет. И "объективные" меры не всегда помогают получить определенный ответ.

Сообщение от Golosa

Еще раз повтряю, неправда это. В частности в хирургии кисти «количество обоснованных воздействий» - кот наплакал. Прекращать лечить больных?

Речь о предположении, что каким-то воздействием, может быть, получается существенно быстрее-выше-сильнее ликвидировать клинические проявления травмы малоберцового нерва.
А в хирургии кисти, как и в любом другом разделе, есть вопросы, ответ на который можно получить только с помощью EBM, есть и масса других проблем, где эта методология ни к чему.

Сообщение от Golosa

По-всякому. Но Вы ведь выступали сначала против всей электростимуляции

Не против ЭС, а против ее необоснованности для конкретной проблемы механической травмы периферического нерва, особенно при типичном течении в виде спонтанного восстановления. Если существенное положительное влияние ЭС (да и любого другого воздействия) на клинически значимые исходы доказано многими независимыми РКИ - тут только радоваться надо бы.

Сообщение от Golosa

Хм, а Вы знаете? Я – нет. Хотя и я живу в приграничном городе, но мне из моей многоэтажки не видно, как обстоят дела с медициной в

Полагаю, Вы ничего важного не пропустили. То есть те параметры ЭС, которые доступны в местных кабинетах, ни в каких РКИ не изучались. Подход предельно прагматичный - аппарат красивый, лампочки мигают, пациенты несут деньги... А что без этого аппарата результат такой же, лучше и не портить настроение.

Сообщение от Golosa

Так я и говорю, увидел РКИ, где написано, что электростимуляция с такими-то параметрами ускоряет рост аксонов – «понравилось и айда», во благо человека!

Уже прогресс. Осталось только уяснить, что лабораторные изменения могут не иметь клинического значения. И "айда" заслуживает то, что улучшает клинически значимые исходы, причем существенно.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

То есть эти результаты другим исследователям пока не удалось подтвердить?

А что, где-то написано, что кто-то обязательно должен подтверждать чьи-то, не вызывающие сомнения ( все-таки РКИ проведена, а не просто case report), исследования? Вот где ученым можно «срубить бабла» - всю жизнь заниматься подтверждением чужих идей и мыслей, не имея ни одной своей. И источник такого благосостояния – неиссякаемый.

Сообщение от alex2006mobile

Как раз не "на клинике", а "на приборах". Клинических различий авторы не привели, по крайней мере в этом реферате.

Уважаемый доктор! Когда я говорил, что достоверно доказано как раз на клинике, то я подразумевал, что это доказательство происходило не на лабораторных животных, а на живых людях, то есть в самых что ни на есть практических-клинических условиях.

Сообщение от alex2006mobile

Оно может сказаться положительно, нейтрально, отрицательно. "Without affecting functional measures" - это не ближе к нейтрально?

А я еще раз хочу спросить Вас: ускорение роста аксонов является положительным, нейтральным или даже отрицательным явлением в плане восстановления функции денервированного органа? Я правильно понял, что Вы считаете, что ускорение роста аксонов является нейтральным-никаким достижением? Или, что еще веселее, отрицательным фактом!??

Сообщение от alex2006mobile

Про "с такими параметрами" - это расширительное толкование. Написано просто про ЭС.

20 Hz for 1 hour to 2 weeks Вас устроит?

Сообщение от alex2006mobile

Опять же, если Вы правы, и ЭС с другими параметрами действительно изучали - где следы этого в виде многочисленных РКИ разных лет?

А я не утверждаю, что я прав. Может быть прав именно автор представленной Вами статьи, который говорит, что он – первый вообще!!! Первый доказал, что ЭС с такими параметрами у крыс и у людей вызывает УСКОРЕНИЕ роста аксонов. Хотя электростимуляцию при проблемах с периферическими нервами, действительно, используют широко и давно: и проблемы с нервами разные, и параметры, и приборы. Я же писал: по-всякому.

Сообщение от alex2006mobile

Не хочу навлекать подозрения, что это я предлагаю пользоваться тем или другим конкретным клиническим инструментом оценки в этой сфере. И не хочу заниматься обоснованиями, почему та или другая функциональная мера исхода используется в исследованиях про CTS, которые печатаются в ведущих международных журналах. Вы прекрасно без меня можете выявить наиболее распространенные меры оценки, и спорить об их ущербности по сравнению с измерением проводимости не со мной, а с авторами статей и редакциями.

Мои ожидания полностью оправдались. Другого ответа я и не ожидал, слишком хорошо изучил Вас. То есть опять и снова никакой конкретики, никакой ссылки, и именно из-за незнания данной темы (," каким способом можно ОБЪЕКТИВНО доказать улучшение "клинически значимых исходов" у больных-людей с синдромом канала запястья".).

Сообщение от alex2006mobile

То, что ведущими должны являться клинически значимые исходы, в т.ч. качество жизни, а не суррогатные (лабораторные) критерии, также является общепризнанным.

Пожалуйста, не так категорично. Я тоже больше полагаюсь на клинические исходы, но только выраженные чем-то объективным. Но вот во многих ситуациях в медицине приходится лечить именно анализы. Медицина – многогранна и до конца не изученная наука. А об исходах лечения, измеренных в объективных единицах качества жизни, лучше со мной не разговаривать. Я начинаю сильно нервничать по этому поводу.

Сообщение от alex2006mobile

Болезненные проявления малость разные. Тут чего-то немеет и покалывает, там стопа висит, здесь кисть не разгибается. Представляется важным уяснить, скажем, насколько раньше (или позже?), восстанавливается активная тыльная флексия стопы при использовании какой ЭС при прочих равных.

А мне вот кажется, что и нервы имеют почти одно и то же строение, и функционируют одинаково, и реагируют на «позиционное сдавление» одинаково, и мышцы – везде поперечно-полосатые, и все эти анатомические образования ведут себя абсолютно одинаково при сохраненной иннервации или денервации. Или может быть всякие рецепторы на руке и на ноге чем-то резко отличаются? Или у Вас есть документальные доказательства их значимого различия, кроме анатомического расположения и размеров?

И еще, для ликбеза: при синдроме канала запястья нет нарушения разгибания кисти.

Сообщение от alex2006mobile

В качестве правил вот эти самые уровни доказательности как раз и можно использовать.

Опять доказано, что таких правил и законов все-таки нет. А фраза «можно использовать» только подчеркивает, что это - просто Ваше личное пожелание. Не более того. Поэтому Ваше личное пожелание я, по старой доброй традиции, с чистой совестью игнорирую.

Сообщение от alex2006mobile

В смысле, применять воздействия, эффективность которых сомнительна?

А Вы догадливый. Представьте себе, что я каждый божий день этим и занимаюсь. Прочитал, к примеру, в журнале с картинками про новую эффективную операцию при какой-то патологии. Взял быстренько и сделал ее на больном, так как предыдущая оказалась неэффективной-сомнительной. Понаделывал несколько этих-новых операций, оценил отдаленные результаты и понял, что и эта новая оказалась на практике гораздо хуже, чем ее расписали в журнальной статье ( ну, Вы же знаете, что в статьях обычно описываются прекрасные результаты, а по-другому ее-статью никогда не опубликуют). Вот и все, и этот способ лечения оказался сомнительным. Опять ищем в журнальчиках что-то новое или придумываем что-то свое. Это что, криминал?

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

А что, где-то написано, что кто-то обязательно должен подтверждать чьи-то, не вызывающие сомнения ( все-таки РКИ проведена,

Опять ликбез нужен. Один из ключевых критериев научной достоверности - воспроизводимость результатов. Слишком много было ошибок, фальификаций и прочего, чтобы с ходу по одной работе считать ответ окончательным.

Сообщение от Golosa

Уважаемый доктор! Когда я говорил, что достоверно доказано как раз на клинике, то я подразумевал, что это доказательство происходило не на лабораторных животных, а на живых людях, то есть в самых что ни на есть практических-клинических условиях.

[терпеливо] Применили на больных, но наблюдали только изменения по лабораторно-инструментальным показателям, а влияние на клинически значимые исходы не получили. Что тут непонятно?

Сообщение от Golosa

А я еще раз хочу спросить Вас: ускорение роста аксонов является положительным,

Если это приводит к существенному положительному влиянию на клинически значимые исходы.

Сообщение от Golosa

аксонов является нейтральным-никаким достижением? Или, что еще веселее,

Можно сказать, пока с неопределенным значением.

Сообщение от Golosa

20 Hz for 1 hour to 2 weeks Вас устроит?

Это Ваш домысел. Еще раз перечтите эту фразу. Авторы статьи написали про "ЭС не изучалась", а не "ЭС 20 Hz for 1 hour to 2 weeks не изучалась".

Сообщение от Golosa

А я не утверждаю, что я прав. Может быть прав именно автор представленной Вами

То есть эта единственная работа и есть все существующее на сегодня обоснование применения ЭС при травме периферических нервов. То есть обоснования, по сути, нет.

Сообщение от Golosa

Мои ожидания полностью оправдались. Другого ответа я и не ожидал, слишком хорошо изучил Вас. То есть опять и снова никакой конкретики, никакой ссылки, и именно из-за незнания

Вы попробуйте все-таки поступить, как я посоветовал - посмотрите в умной литературе из развитых стран. Держу пари, что оценка и при CTS далеко не исчерпывается электродиагностикой.

Сообщение от Golosa

Пожалуйста, не так категорично. Я тоже больше полагаюсь на клинические исходы, но только выраженные чем-то объективным. Но вот во многих ситуациях в медицине приходится лечить именно анализы.

Давайте малость скромнее. Приоритет клинически значимых критериев перед суррогатными не нуждается в Вашем одобрении, это уже просто азы современной медицины.

Сообщение от Golosa

А об исходах лечения, измеренных в объективных единицах качества жизни, лучше со мной не разговаривать. Я начинаю сильно нервничать по этому поводу.

Примите что-то успокоительное. Качество жизни - как раз клинически значимый критерий, а электродиагностика - суррогатный. И если супер-изменения по лабораторным данным не сопровождаются значимыми изменениями показателей качества жизни - нет оснований рекомендовать такое воздействие.

Сообщение от Golosa

А мне вот кажется, что и нервы имеют почти одно и то же строение, и функционируют одинаково, и реагируют на «позиционное сдавление»

Может быть, да. А может быть, есть какие-то неизвестные нам отличия. Осталось только эти предположения подтвердить фактами в виде результатов РКИ. Вот про ЭС и восстановление тыльной флексии стопы - есть?

Сообщение от Golosa

И еще, для ликбеза: при синдроме канала запястья нет нарушения разгибания кисти.

Еще раз, более развернуто, привожу ту же фразу:
"Тут чего-то немеет и покалывает (CTS), там стопа висит (малоберцовый нерв), здесь кисть не разгибается (лучевой)."

Сообщение от Golosa

Опять доказано, что таких правил и законов все-таки нет. А фраза «можно использовать» только подчеркивает, что это - просто Ваше личное пожелание.

Просто почитайте про уровни доказательности. И про любое воздействие при конкретной нозологии можно оценить, для какого уровня достаточно имеющихся исследований.

Сообщение от Golosa

А Вы догадливый. Представьте себе, что я каждый божий день этим и занимаюсь. Прочитал, к примеру, в журнале с картинками про новую эффективную операцию при какой-то патологии. Взял

С операциями все куда хуже. Так что давайте не будем пока на них переключаться.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Вам уже не раз объясняли, что наличие своих идей, создание новых хирургических методик, не имеет никакого отношения к задачам доказательной медицины.

EBM дает ответ на вопросы, а есть ли количественная разница у подходов A и B, когда она, эта разница, не сильно очевидна на основе текущей практики.

Доктор, так я и говорю, что пока я буду ждать, когда появятся работы, которые дают ответ, а есть ли количественная разница между операцией А и операцией В, то меня с работы уволят. Я же большинство патологий в хирургии кисти не смогу лечить, потому что таких РКИ, ревью, метаанализов – кот наплакал. По каждой патологии – куча способов лечения. Как же я узнаю, какой лучше, какой самый несомнительный, если никаких ЕВМ-овских документов на сегодняшний день по нужной проблеме нет? А больной - вот он, лежит на столе и ждет помощи сейчас, а не тогда, когда появятся РКИ, систематические обзоры и др. и т.п. Полный тормоз получается с этой доказательной медициной. Шага прямо без нее не сделаешь. Поэтому меня мало интересуют «задачи доказательной медицины». Меня интересуют решения конкретных практических проблем на сейчас.

Сообщение от alex2006mobile

Стопа задвигалась через 4-6 мес., что с ЭС, что без нее. Вот и гадай, помогло оно или нет. И "объективные" меры не всегда помогают получить определенный ответ.

А субъективные – тем более. Медицина – не математика с механикой.

Сообщение от alex2006mobile

Речь о предположении, что каким-то воздействием, может быть, получается существенно быстрее-выше-сильнее ликвидировать клинические проявления травмы малоберцового нерва.

Потеряли мысль, поэтому и ответ – невпопад.

Сообщение от alex2006mobile

А в хирургии кисти, как и в любом другом разделе, есть вопросы, ответ на который можно получить только с помощью EBM, есть и масса других проблем, где эта методология ни к чему.

Так вот поди, разберись бедному практику, когда к чему, а когда и ни к чему. Появятся у кого-то по разным причинам деньги, докажут всякой ЕВМ, что операция А количественно и качественно лучше операции В, тогда все к чему. А вот не появятся деньги, не проведут все это, тогда – ни к чему по тому же поводу. Так что делать-то на практике? Денег ждать, или больного все-таки лечить без всяких ЕВМ?

А вообще речь-то, еще раз повторюсь, шла о том, что Вы объявили, что «количество обоснованных воздействий давно превышает возможность все их использовать». А я вот еще раз говорю, что неправда это. В хирургии кисти «количество обоснованных воздействий» давно и катастрофически меньше необходимости их использования. То есть патологии – тьма, а лечить-то вроде бы нечем и даже преступно без РКИ, ревью, метаанализов. А таких-то вот и нет!

Сообщение от alex2006mobile

Не против ЭС, а против ее необоснованности для конкретной проблемы механической травмы периферического нерва, особенно при типичном течении в виде спонтанного восстановления.

Ну, спасибо. То есть, насколько я понял, Вы теперь уже не возражаете так категорично против ВООБЩЕ физиотерапии с физиотерапевтами и всякими мигающими лампочками? Ведь электростимуляция – это самая что ни на есть физиопроцедура. И если я приведу Вам РКИ по эффективному использованию ЭС, то Вы не будете опять обзывать физиотерапевтов шаманами и маргиналами? Моя-то цель была и есть – защитить от нападок физиотерапевтов и физиопроцедуры вообще, а не только в данном конкретном случае что-то доказать. Поэтому я и нашел подходящий повод поднять эту проблему. Так что, если я вообще приведу Вам доказательства про эффективность ЭС при различных клинических ситуациях, Вы уже не будете выступать против всех физиопроцедур и физиотерапевтов ГАМУЗОМ? Против методик с недоказанной эффективностью протестуйте, сколько душе угодно. Я Вас даже поддержу. Так как? Какой будет Ваш ответ?

Сообщение от alex2006mobile

Если существенное положительное влияние ЭС (да и любого другого воздействия) на клинически значимые исходы доказано многими независимыми РКИ - тут только радоваться надо бы.

Так я Вам уже множество таких работ по поводу и всяких лазеров, и ультразвуков и др. физиотерапевтических воздействий приводил. И абсолютно согласен с Вами по поводу вредности применения научно необоснованных способов диагностики и лечения. Так что, реабилитируете физиотерапию? Или как обычно?

Сообщение от alex2006mobile

Полагаю, Вы ничего важного не пропустили. То есть те параметры ЭС, которые доступны в местных кабинетах, ни в каких РКИ не изучались. Подход предельно прагматичный - аппарат красивый, лампочки мигают, пациенты несут деньги... А что без этого аппарата результат такой же, лучше и не портить настроение.

Так что, все так плохо в России? Сплошной Кислодрищенск, и без просветов? Обидно.

Сообщение от alex2006mobile

Уже прогресс. Осталось только уяснить, что лабораторные изменения могут не иметь клинического значения. И "айда" заслуживает то, что улучшает клинически значимые исходы, причем существенно.

Уважаемый доктор Алекс! Клиника синдрома ( даже не болезни!!!) заключается в наличии у больных жалоб на периодическое или постоянное онемение, боли( в основном НОКТУРАЛЬНЫЕ!), парестезии. В запущенных случаях бывает гипестезия или анестезия. Объективная оценка этих клинических проявлений в каких-либо единицах измерения НЕВОЗМОЖНА,потому что – это все ощущения. А поэтому оценка «клинически значимых исходов» СУБЪЕТИВНА. И от чего зависит скорость исчезновения парестезий, боли, онемения, никто сказать не в силах. Чрезвычайно сомнительно, что скорость роста аксонов коррелирует со скоростью исчезновения болей, парестезий или периодического онемения кисти. Или у Вас имеются на этот счет факты, опровергающие мои высказывания? Поэтому судить о скорости прорастания аксонов по клиническим-субъективным исходам – глупо. Единственным мне известным способом прижизненного определения скорости прорастания аксонов у человека является в данном случае как раз электродиагностика. Поэтому на основании данных электродиагностики авторы статьи и решили сделать заключение, что электростимуляция УСКОРЯЕТ рост аксонов. Обратите внимание, что авторы статьи не ставили перед собой задачу с помощью ЭС излечить синдром канала запястья или ускорить выздоровление больных. Авторы же не предлагали новый способ лечения синдрома канала запястья, поэтому «функциональные»-субъективные исходы их особо могли и не волновать. Основным методом лечения все-таки была операция.
Цель у этих исследователей была – определить, а ускоряет ли ЭС именно рост аксонов. В качестве модели они взяли срединный нерв ( а могли и малоберцовый или какой-либо другой). Все получилось: РКИ достоверно доказало с помощью объективных методик исследования, что рост аксонов при воздействии ЭС УСКОРЯЕТСЯ. Задача успешно выполнена. Все доказано.

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

количественная разница между операцией А и операцией В, то меня с работы уволят. Я же большинство патологий в хирургии кисти не смогу лечить, потому что таких РКИ, ревью, метаанализов – кот

Не надо демагогии. Речь не об операциях. А о возможности существенного положительного влияния некоего воздействия на восстановление функции нерва, которая обычно спонтанно происходит и без этого воздействия.

Сообщение от Golosa

А субъективные – тем более. Медицина – не математика с механикой.

Субъективные, как зависящие от мнения иследователя - возможно. Но есть возможность независимой оценки, да и важно собственное восприятие самим пациентом собственной проблемы. Пусть пациенты, например, по визуальной шкале вроде и субъективно оценивают свою боль, но это оказывается вполне пригодно для ответов об эффективности такого или другого средства. Чтобы Вам на этот счет не казалось.

Сообщение от Golosa

Так вот поди, разберись бедному практику, когда к чему, а когда и ни к чему. Появятся у кого-то по разным причинам деньги, докажут всякой ЕВМ, что операция А количественно и качественно

Про место EBM в ортопедии сейчас пишут довольно много, в том числе есть и разъяснения, зачем оно и как.
Могу на эту тему подыскать Вам что-то, если надо.

Сообщение от Golosa

А вообще речь-то, еще раз повторюсь, шла о том, что Вы объявили, что «количество обоснованных воздействий давно превышает возможность все их использовать». А я вот еще раз говорю, что неправда это. В хирургии кисти «количество обоснованных воздействий» давно и катастрофически

При чем тут хирургия кисти. Под воздействиями здесь подразумеваются в первую очередь медикаментозные.
А также физических факторов.

Сообщение от Golosa

Ну, спасибо. То есть, насколько я понял, Вы теперь уже не возражаете так категорично против ВООБЩЕ физиотерапии с физиотерапевтами и всякими мигающими лампочками?

Методистов ЛФК можно только приветствовать. А ящики с лампочками немедленно начнем использовать, когда будет видно убедительное обоснование, какую проблему они решают.

Сообщение от Golosa

Моя-то цель была и есть – защитить от нападок физиотерапевтов и физиопроцедуры вообще,

Это нелепая цель. Защищать методиста ЛФК ни от чего не надо. Применение некоторых физических факторов для некоторых проблем очень хорошо обосновано, хотя и не в xUSSR. А отечественная практика физиотерапии со всякими токами Бернара и электрофорезом лидазы вызывает только сожаление.

Сообщение от Golosa

Так что, если я вообще приведу Вам доказательства про эффективность ЭС при различных клинических ситуациях, Вы уже не будете выступать против всех физиопроцедур и физиотерапевтов

Вообще-то в этом обсуждении вполне достаточно было бы привести убедительные данные положительного влияния ЭС (и ее параметров) на восстановление функции малоберцового нерва после его травмы. Не надо про различные ситуации. Хотя бы несколько РКИ именно про малоберцовый. Что стопа стала раньше подниматься. И насколько.

Сообщение от Golosa

Объективная оценка этих клинических проявлений в каких-либо единицах измерения НЕВОЗМОЖНА,потому что – это все ощущения. А поэтому оценка «клинически значимых исходов» СУБЪЕТИВНА.

И тем не менее, эта оценка вполне подходит и для достоверного выявления динамики, и для сопоставления групп, получающих разное лечение. Такая оценка не только возможна и целесообразна, а даже необходима, и является ведущей, приоритетной по сравнению с лабораторно-инструментальными методами. Что бы Вам на этот счет не казалось.

Сообщение от Golosa

И от чего зависит скорость исчезновения парестезий, боли, онемения, никто сказать не в силах.

Но вполне в силах выявить, например, что при воздействии A это происходит на 20% раньше, чем при B.

Сообщение от Golosa

Поэтому судить о скорости прорастания аксонов по клиническим-субъективным исходам – глупо.

Судить надо по исходам, что при воздействии A они лучше, чем при B.

Сообщение от Golosa

Цель у этих исследователей была – определить, а ускоряет ли ЭС именно рост аксонов.

Во-1-х, без клинико-инструментальных параллелей (а какие благоприятные перемены в клинической картине дает такое-то ускорение роста аксонов?) это бессмысленно, во-2-х, поскольку в этом исследовании таки использованы functional measures, Вы зря авторов обижаете, они интересовались не только ростом аксонов, но и тем, как он влияет на выраженность болезненных проявлений. Вот с этим влиянием как-то не сильно радостно.