Воскресное дежурство

[michail77]

Коллеги, если позволите, в продолжение темы. Сегодня в 0:15 поступил пациент, мужчина, 49 лет с клиникой острой эмболии ОПА, Ишемия 2.
Ухудшение в течение недели-дестабилизаци АД с АДс макс = 200-220 мм рт ст. Вечером 03.02. около 23 часов, "неудачно повернулся в постели" и ощутил короткий эпизод сердцебиения, затем боль в спине, в пояснице, и внезапно заболела, затем, онемела правая нога. принял обезболивающее, и вызвал "скорую".Бригада выставила диагноз-острая эмболия ОПА, оказана помощь:морфин, гепарин, дроперидол (АД 210 и 110 мм рт ст).Доставлен в сосудистое отд.
В анамнезе: Протезирование АоК, МК, пластика ТК, резекция восходящего отдела аорты (аневризматическое расширение).По данным гистологии аорты-медианекроз. Пароксизмы МА.
Постоянно принимает: эналаприл 20 мг/с, кордарон 200 мг/с, с фенилина перешел на варфарин 1 1/4.
На этом лечении АД 150-160 мм рт ст, чсс= 65-67 в мин.
На ЭКГ: ритм прав, синус, ЧСС= 65 в мин, гипертрофия миокарда ЛЖ с признаками перегрузки.Единичные предсердные экстрасистолы.
В сознании, адекватен.Кожа бледная, видимая слизистая-цианоз.В легких- без хрипов, ЧД -17 в мин. Механика работает-четко и "звонко".
АД в приемнике 210 и 100.Пульс симметричный на обеих лучах. при аускультации по ходу аорты-ни каких шумов, только слышно, как работают клапаны. Живот спокойный, перистальтика выслушивается, печень по реберному краю, периферических отеков нет. Взят в ОРИТ с диагнозом: Острая эмболия ОПА. Расслаивающая аневризма брюшного отд аорты? Кр кровь: гем=103, эр=2,9. МНО=3,6, фибриноген=2,5, ПТИ 34%.
Подготовка к ревизии ОПА: цефтриаксон, нитраты перфузором, пентамин дробно, энап в/в, беталок, гепарин 10 т Ед на скорой был.
в операционной: АДс 170 - 150 - 130 мм рт ст.под местной анестезией и в/в с самостоятельным дыханием, ревизия ОПА: паравазально - кровь, эмболов и тромбов не обнаружено.
На данный момент находится в реанимации. Сделали МСКТ, точных данных сказать не могу (уже нахожусь дома), но нашли расслоение с грудного отдела до подвздошных. ЭХОКГ: механические протезы функционируют нормально, восходящий отдел аорты на протяжении визуализации 17 см - без признаков расслоения.
На данный момент мы отменили варфарин, перешли на клексан 0,8 Х 2 (рекомендауия леч врач), нитраты в/в перфузором, эналаприл 20 мг Х 2 раза, анаприлин 20 мг Х 3. АД на этом фоне 145-155 мм рт ст., ЧСС = 56 в мин. клофелин 0,15 Х 3 (ни чего другого в голову не приходит...) пытаемся снизить АД.
Появились предложения поставить эпидуральные катетеры: один в краниальном направлении и один в каудальном. И вести, по возможности, на наропине (и АД подсядет и напряжение с аорты снимет и обезболит, как нам кажется....).
Мужик оказался позитивным, с юмором... у кого какие есть рекомендации,план ведения, мы будем рады выслушать и по возможности применить. Мы на "периферии" , до Москвы, боюсь, вряд ли дотянем.