Прием энапа

[kiparisochka]

Здравствуйте, уважаемые доктора. Кажется, у нас возникла проблема. Проконсультируйте, пожалуйста? Женщина, 60 лет. Изначальное обращение в поликлинику было в связи с тем, что человек испытывал боли в сердце на фоне гипертонии 2 ст. (среднестатистическое давление (140-150/80-85). В качестве сопутствующих диагнозов - глаукома (27/22мм) и артроз коленных суставов.
Результаты лабораторной диагностики:
WBC 4.0*10(9)/L
RBC 4.41*10(12)/L
HGB 129 g/L
HCT 0.406
MCV 92.1 fL
MCH 29.3 pg
MCHC - 328g/L
PLT 283*10(9)/L
PCT .244%
RDW 13.4%
MPV 8.7цm3
PDV 12.5%
Эозинофилы 2
Нейтрофилы палочков 1
Нейтрофилы сегмент 58
Лимфоциты 35
Моноциты 4
РОЭ 10
%LIM: 35.3%
%MON: 13.3 H%
%GRA: 51.4%
#LIM: 1.4*10(3)
#MON: 0.5*10(3)
#GRA: 2.1*10(3)

Билирубин:
общий - 14.9
прямой - 1.8
непрямой - 13.1

Креатинин - 118

Холестерин - 5.3

Со всем этим нас отправили на консультацию к урологу, сказав о возможной почечной недостаточности. Кроме того, отправили нас и на консультацию к кардиологу, поскольку ЧСС - 64. К специалистам мы попадем только через несколько дней, а вот жить спокойно уже не получается. Скажите, пожалуйста, возможно ли, что повышение креатинина и снижение ЧСС вызвано приемом энапа, который женщина принимает? Кроме того, от энапа у человека отдышка и кашель. Пробовали кордафлекс - серьезно обострился артрит. К сожалению, с назначением адекватного, эффективного и безопасного препарата у нас как-то не складывается. Может быть, уважаемые специалисты, подскажете, в каком направлении хотя бы искать? Разумеется, препарат согласуем с лечащим врачом. Просто, кроме энапа, доктор ничего не предлагает, а у нас возникло ощущение, что побочные эффекты энапа перевешивают его пользу. В нашем случае так точно.

[Korzun]

ЧСС 64 - это норма.
Эналаприл на ЧСС не влияет.
Если на эналаприл развился кашель, то его следует заменить например, на лозартан (привожу МНН, торговые названия спрашивайте в аптеках).

[kiparisochka]

Сообщение от Korzun

ЧСС 64 - это норма.
Эналаприл на ЧСС не влияет.
Если на эналаприл развился кашель, то его следует заменить например, на лозартан (привожу МНН, торговые названия спрашивайте в аптеках).

Прошу простить, в побочных эффектах у лозартана узрели инфаркт миокарда. Можно узнать квалифицированное мнение на этот счет? И еще... такая вещь, как ирбесартан - это лучше, в сравнении, например, с энапом?

[Korzun]

Сообщение от kiparisochka

Прошу простить, в побочных эффектах у лозартана узрели инфаркт миокарда. Можно узнать квалифицированное мнение на этот счет? И еще... такая вещь, как ирбесартан - это лучше, в сравнении, например, с энапом?

Приведите, пожалуйста, источник где Вы это вычитали (про инфаркт)?
Вот инструкция оригинального лозартана про побочные эффекты:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"Побочное действие
В контролируемых клинических исследованиях препарата у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией единственным побочным эффектом, связанным с приемом препарата, было головокружение, которое наблюдалось чаще, чем при назначении плацебо и возникало у ≥1% пациентов, получавших Козаар. Кроме этого, у ≤ 1% пациентов отмечались ортостатические реакции, зависящие от дозы препарата. Редко сообщалось о возникновении сыпи, но частота ее возникновения была меньше, чем при приеме плацебо.
Контролируемые клинические исследования показали, что Козаар в основном хорошо переносится пациентами с гипертрофией левого желудочка, пациентами с сахарным диабетом типа 2 и протеинурией. Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом препарата, были системное и несистемное головокружение, астения/слабость, снижение АД и гиперкалиемия.
В ходе этих исследований следующие побочные эффекты на фоне приема Козаара (n=2085) и плацебо (n=535) встречались у ≥ 1% пациентов:
Со стороны организма в целом: боль в области желудка 1.7% (плацебо 1.7%); слабость и утомляемость 3.8% (плацебо 3.9%), боль в груди 1.1% (плацебо 2.6%), отек 1.7% (плацебо 1.9%)
Со стороны сердечно-сосудистой системы: учащение сердцебиения 1% (плацебо 0.4%); тахикардия 1% (плацебо 1.7%).
Со стороны пищеварительной системы: диарея 1.9% (плацебо 1.9%); диспепсия 1.1% (плацебо 1.5%); тошнота 1.8% (плацебо 2.8%).
Со стороны костно- мышечной системы: боль в спине 1.6% (плацебо 1.1%); мышечные судороги 1% (плацебо 1.1%).
Со стороны ЦНС: головокружение 4.1% (плацебо 2.4%); головная боль 14.1% (плацебо 17.2%); бессонница 1.1% (плацебо 0.7%).
Со стороны дыхательной системы: кашель 3.1 (плацебо 2.6%); отек слизистой оболочки носа 1.3% (плацебо 1.1%); фарингиты 1.5% (плацебо 2.6%); синусит 1% (плацебо 1.3%); инфекции верхних отделов дыхательных путей 6.5% (плацебо 5.6%).
Следующие нежелательные реакции были отмечены в широкой клинической практике.
Аллергические реакции: у пациентов, принимавших лозартан, редко наблюдался ангионевротический отек, включая отек гортани, голосовой щели, вызывающие обструкцию дыхательных путей, и/или отек лица, губ, глотки и/или языка. Некоторые из этих пациентов имели указания в анамнезе на перенесенный ангионевротический отек при приеме ингибиторов АПФ. Редко сообщалось о возникновении васкулита, включая пурпуру Шенлейн-Геноха.
Со стороны пищеварительной системы: гепатит (редко), нарушение функции печени.
Со стороны системы кроветворения: анемия, тромбоцитопения.
Со стороны костно-мышечной системы: миалгия; артралгия; редко - рабдомиолиз.
Со стороны ЦНС: мигрень, редко - дисгевзия.
Со стороны дыхательной системы: кашель.
Дерматологические реакции: крапивница, зуд, гиперемия кожи.
Со стороны лабораторных показателей: при проведении контролируемых клинических исследований у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией клинически значимые изменения стандартных лабораторных показателей редко были связаны с приемом Козаара. У 1.5% больных отмечалась гиперкалиемия (калий сыворотки крови >5.5 мэкв/л). В исследовании у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с протеинурией гиперкалиемия развилась у 9.9% пацентов леченных Козааром и у 3.4% пациентов, леченных плацебо. Повышенный уровень АЛТ отмечался в редких случаях и обычно возвращался к норме после отмены терапии.
В целом Козаар переносится хорошо, побочные эффекты носят легкий и преходящий характер и не требуют отмены препарата. Суммарная частота побочных эффектов Козаара сравнима с данным показателем при приеме плацебо."

В отношении какой именно сартан лучше - однозначного ответа нет.
Мой выбор ограничивается тремя, как наиболее изученными и рекомендованными к применению при сердечной недостаточности Американским руководством 2009 года (JACC Vol. 53, No. 15, 2009; 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines):
- кандесартан
- лозартан
- валсартан

Эналаприл (то, что Вы называете энапом) - это ингибитор АПФ.
Ирбесартан - это сартан (другой класс препаратов), как и три приведенных мной выше препарата, только ирбесартан немного менее изучен, чем приведенные три.

[kiparisochka]

Сообщение от Korzun

Приведите, пожалуйста, источник где Вы это вычитали (про инфаркт)?

Огромное Вам спасибо за внятную и квалифицированную консультацию.
Об инфаркте прочли здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] :
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Определение частоты побочных реакций: очень часто (>10%), часто (>1% <10%), иногда (>0.1% <1%), редко (>0.01% < 0.1%) и очень редко, включая отдельные сообщения (< 0.01%).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда - ортостатическая гипотензия (дозозависимая), носовое кровотечение, сердцебиение, тахикардия, брадикардия, аритмии, стенокардия, инфаркт миокарда, васкулит.
Разумеется, видим, что явление достаточно редкое, но коленочки на всякий случай задрожжали. Правда, одновременно прочли вот это: "В исследовании RENAAL было также проанализировано влияние лозартана на частоту развития кардиоваскулярных катастроф и смертность. При лечении лозартаном риск госпитализаций по поводу обострения ХСН снижался на 32 % (р = 0,005)" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А в целом огромное спасибо за совет. Завтра собираемся на консультацию к лечащему врачу, будем просить перевести нас на этот препарат.

[Korzun]

Сообщение от kiparisochka

Огромное Вам спасибо за внятную и квалифицированную консультацию.
Об инфаркте прочли здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] :
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Определение частоты побочных реакций: очень часто (>10%), часто (>1% <10%), иногда (>0.1% <1%), редко (>0.01% < 0.1%) и очень редко, включая отдельные сообщения (< 0.01%).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда - ортостатическая гипотензия (дозозависимая), носовое кровотечение, сердцебиение, тахикардия, брадикардия, аритмии, стенокардия, инфаркт миокарда, васкулит.

Приведенная Вами ссылка - это "Описание препарата основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией-производителем для издания 2011 г." от компании LEK. Это генерическая компания (выпускает копии) из бывшего соц.лагеря. Почему ее инструкция столь разительно отличается от инструкции изобретателя лозартана (MSD) мне не известно. Не исключено, что это фантазия этой фирмы или негативный опыт применения именно их лозартана. Я бы посоветовал не приобретать такой лозартан, а выбирать препарат от более добросовестного производителя.
Тем более, что степень изученности лозартана не вызывает никаких сомнений: препарат однозначно продлевает жизнь людям.

[Korzun]

И еще:
Результаты двойного слепого рандомизированного исследования LIFE, включавшего свыше 9 тыс. больных с АГ и ГЛФ, показали, что антагонист рецепторов ангиотензина II 1 типа лозартан (Козаар) при длительном применении (в среднем 4,8 года) снижает комбинированный риск сердечно-сосудистых осложнений на 13% по сравнению с бета-адреноблокатором атенололом. Особенно заметно при этом уменьшался риск инсульта. Помимо этого лозартан на 25% снижал риск возникновения новых случаев сахарного диабета. Превосходство лозартана над атенололом проявлялось при сходном антигипертензивном действии. Особенно выраженным протекторное действие лозартана было у больных с сопутствующим сахарным диабетом. У этой категории пациентов он, по сравнению с атенололом, снижал комбинированный риск сердечно-сосудистых осложнений на 24%. Это сопровождалось снижением общей смертности на 39%. Лозартан стал первым и пока единственным лекарственным средством, достоверно превосходящим стандартный препарат для лечения АГ, с точки зрения профилактики неблагоприятных кардиоваскулярных исходов. Обсуждаются возможные механизмы действия и перспективы применения лозартана в широкой медицинской практике.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[kiparisochka]

Очень прошу, пожалуйста, помогите еще раз. Были на очередной консультации кардиолога (женщина 60-ти лет).
Вот наш диагноз: ИБС II ф-с, ГБ II ст, р 3.
Сопутствующие заболевания: преглаукома (правый глаз), шейный остеохондроз, артроз коленных суставов.
Расшифровка кардиограммы: Ритм синусовый, правильный 65-62 уд, ЭОС не отклонена, нагрузка на ЛЖ.
Врач отметил следующие повышенные показатели, выявленные в ходе лабораторной диагностики: Креатинин - 118; Холестерин - 5.3

Сделаны следующие назначения:
1 Престариум - 10 мг*1 таб/1 раз в день либо Лазортан -50мг*1таб/1 раз в день
2 Арифон ретард -1,5мг натощак
3 Аспирин кардио 100 мг*1 раз в день
4 Предуктал 35 мг*1 раз в день
5 Липримар 10 мг *1таб/1раз в день либо Атомакс
6 При болях в сердце - нитроглицерин
7 Гипохолестериновая диета

Очень просим совета: насколько адекватным и сбалансированным является назначение? И еще. На протяжении достаточно длительного времени принимали энап, достаточно небольшая доза которого повышенное давление снимает хорошо. Очень хотели уйти от энапа в связи с его серьезными побочными эффектами, а также в связи с тем, что человек от него испытывает кашель и отдышку. В связи с высокими показателями креатинина, хотели также разгрузить почки. Вчера с разрешения кардиолога первый раз выпили лозартан в дозировке 50 мг. Лозартан был принят на фоне давления 149/86. Через 8 часов после приема препарата давление было 172/95, что собственно, для нас - редкость, стараемся ничего подобного не допускать. Снимали снова энапом. Подскажите, пожалуйста, с чем это может быть связано, что делать?
И еще. Прочитали, что предуктал не имеет доказанной эффективности, у липримара - немерено побочных эффектов...

[Korzun]

Сообщение от kiparisochka

Прочитали, что предуктал не имеет доказанной эффективности, у липримара - немерено побочных эффектов...

Доза лозартана мала, я бы увеличил до 100.
Триметазидин я никому никогда не назначаю.
У аторвастатина все перечисленные побочные эффекты возникают практически с той же частотой, что и у плацебо. Т.е. его переносимость практически идеальна. Если хотите обезопаситься максимально, то сделайте 2 анализа через месяц после начала приема: кровь на КФК и АЛТ. Показание к прекращению приема аторвастатина - 3-х кратное повышение АЛТ.
У аторвастатина честная инструкция, в которой отражено все, что можно. Сравните с инструкцией, например, корвалола, который просто имеет жизнеопасный состав, но продается в РФ без рецепта.
При этом аторвастатин доказано многочисленными исследованиями существенно и достоверно продлевает жизнь людям.

[Rodionov]

Хотелось бы понять, на основании чего поставлен диагноз стенокардии. Это очень специфическая болезнь, наличие которой надо обосновывать и наличие которой (потребность в нитратах!) требует назначения бета-блокаторов.
При общем холестерине 5,3 ммоль/л маловероятно, что аторвастатин в дозе 10 мг обеспечит снижение хс-ЛНП до целевого уровня <2 ммоль/л, при доказанной ИБС достойная доза аторва начинается в районе 40 мг/сут. Если ИБС в действительности нет, то цель менее строгая (<3 ммоль/л).

Совершенно согласен с Александром Ивановичем - достойная доза лозартана при лечении гипертонии - 100 мг/сут.

[kiparisochka]

Сообщение от Rodionov

Хотелось бы понять, на основании чего поставлен диагноз стенокардии. Это очень специфическая болезнь, наличие которой надо обосновывать и наличие которой (потребность в нитратах!) требует назначения бета-блокаторов.

Не знаем, сами пытаемся понять. Единственные исследования, которые были проведены - это те, что я описала. ЭКГ и лабораторная диагностика. Никаких дополнительных исследований врачи не назначают. За последнюю неделю посетили 4-х терапевтов и 2-х кардиологов: имеется ощущение, что диагноз специалисты переписывают друг у друга. Это объективно, никого не хочу обидеть. Вот еще о чем хотели спросить. Мы собираемся проконсультироваться в ином медцентре, хотя у нас, в Калининграде, это непросто: с кардиологами у нас туго. Какие исследования следует пройти, чтобы выявить весь комплекс проблем, как связанных с ГБ, так и с ИБС и стенокардией? Речь идет о моей маме. Хочу точно знать ситуацию, хочу, чтобы были назначены самые эффективные препараты.

И еще. Мы инсульта очень боимся. Как правило, давление у нее 140-150/80. Пару раз за несколько лет были кризы - давление поднималось до 200. Контроль давления ведем ежедневно, 5-6 раз. Сегодня вот поднялось до 190/100, на фоне лозартана. Мама в это время находилась у терапевта, вместо обследования получила укол дибазола с папаверином и пришла домой. После укола давление снизилось до 116/60. Сейчас, через 5 часов, давление вновь поднимается - уже 136/80. Она переживает, я рыдаю. Реально не знаем, что делать.

[Rodionov]

Стандарт диагностики ИБС - нагрузочная проба (тредмил = беговая дорожка). Если хорошо нормализовать давление комбинацией лозартан (100 мг) + диуретик (хоть арифон, хотя нас устроил бы и гидрохлортиазид), то вполне можно провести нагрузочный тест.
В принципе ЭКГ + биохимия крови + общий анализ мочи и есть базовое обследование гипертоника. Правила хорошего тона рекомендуют иммледовать микроальбуминурию и провести ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий с оченкой комплекса интима-медия (но это скорее для оценки прогноза и необходомости более агрессивного лечения).

Т.е. сейчас принципиально, на мой взгляд, подтвердить (а скорее всего, опровергнуть) наличие ИБС, т.е. в этом случае используется другая группа препаратов и другие цели холестеринснижающей терапии.

[sense]

Приведенный Вами анализ на креатинин говорит о вероятном наличии хронической почечной недостаточности (СКФ по MDRD 43мл/мин/1,73м2). Разумно пересмотреть креатинин на нынешней терапии (до увеличения дозы лозапа) и очень желателен анализ на калий, натрий.

[kiparisochka]

Здравствуйте. Моей маме (возраст - 60 лет) была выполнена эхокардиография. К кардиологу попадаем только в начале августа. Очень прошу прокомментировать результаты исследования:
Аорта (корень) - 36
Аорта (восходящая часть) - 37
Аорт. клапан- створки не уплотнены, сепарация достаточная
Левое предсердие - 38
Правое предсердие - 48
Правый желудочк (PLAX) - 24
Легочная артерия - 22
Левый желудочек (PLAX) КДР - 40
Межжелудочковая перегородка - 12
Стенки ЛЖ задняя - 12-13 переднебоковая - 13
Зоны асинергии не выявлены
Фракция выброса 54-55%
Митральный клапан - створки не уплотнены
Жидкость в полости перикарда не определяется
LVSTd - 11.6 mm
LVIDd - 38.9 mm
LVPWd - 12.5 mm
EDV - 65.5 mL
LVIDs - 28.2 mm
ESV - 30.2 mL
SV - 35.3 mL
EF - 0.54
FS - 0.27

Доппелерографическое исследование:
митральный клапан максим. скорость - 0,8 м/с регургитации нет
аортальный клапан максим. скорость 1 м/с регургитации нет
клапан лег. ртерии максим. скорость 0,7 м/с регургитация 01+
трикуспид. клапан максим. скорость 0,7 м/с регургитация 01+

[Chibi]

Что именно вас интересует? Комментировать отдельно взятое исследование не имеет смысла. Ознакомтесь с этой темой http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=106766