Непростой пациент

[Gilarov]

Пациент 68 лет, госпитализирован 31/08/10 в связи с развитием нижнего ИМ с Q зубцом, вероятно, от 29.08.10. В связи с поздней госпитализацией ТЛТ не проводилась.
ЭКГ при поступлении:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Получал клексан 80 мгх2 р/д, крестор 20 мг, беталок-ЗОК 100 мг, аспирин 100 мг, клопидогрель (в виде листаба) 75 мг, престариум 2,5 мг и ранитидин 300 мг/сут. Боли не рецидивировали, нарушений ритма и признаков НК не было.
06.09.10 перед переводом в отделение была планово снята ЭКГ:
ЭКГ от 06.09.10

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Болей, одышки и вообще какого-либо ухудшения самочувствия не отмечал. По данным ЭхоКГ - появление гипокинезов по передне-боковой стенке, снижение ФВ с 46% до 35%.
Тропонин Т вечером 06.09 - 0,85 нг/мл, утром 07.09 - 1,2 нг/мл.
Состояние расценено как повторный ИМ (ну, или, если хотите, рецидивирующий) без Q в передне-перегородочной области ЛЖ.
07.09 выполнена КАГ, при которой выявлен правый тип кровоснабжения. Ствол не стенозирован. 99% стеноз проксимального отдела ОА, бифуркационный 90% стеноз в месте отхождения ВТК. Осложненный 95% стеноз в проксимальном и среднем отделах ПМЖА, аневризма ДВ. Окклюзия ПКА в проксимальном отделе. 90% стеноз устья ИМА.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кардиохирурги от экстренного вмешательства отказались. Предложили стабилизировать пациента. В дальнейшем появились признаки ХСН, двусторонний гидроторакс. К терапии добавлены мочегонные. Кроме этого, отмечено снижение HB со 136 г/л 01.09 до 85,2 г/л к 13.09. Мелены, тошноты, рвоты и т. п. не было. С целью исключения ретроперитонеальной гематомы проведена МСКТ брюшной полости. Гематомы нет. Выявлена только небольшая аневризма инфраренального отдела аорты.
При ЭГДС от17,09 - на малой кривизне в антральном отделе - изъязвление до 15 мм с подрытыми краями. По данным цитологии - аденокарцинома.

Что посоветуете?

[Susanin]

Недавно выложенный гайд по реваскуляризации говорит, что "An early invasive strategy (<24 h) is indicated in patients with GRACE score >140 or multiple other high-risk criteria."

Если стентировать только переднюю и со стентом будут какие-то проблемы, то у пациента останется только интермедиа и "больная" ОВ, так что, ИМХО, целесообразно открывать и ПМЖВ и ПКА.
А аневризма, вроде, не в ДВ, а в устье крупной септальной ветви.

[Tim Hunter]

Надо делать КШ и резекцию желудка симультанно. К сожалению, вряд ли где-нибудь за такое возьмутся. Можеть быть в РНЦХ? Стентирование с двойной антиагренантной терапии при необходимости резекции желудка кажется рискованным, но может быть выходом, если первый вариант не удастся по "организационным" причинам.

[Gilarov]

Сообщение от Susanin

Недавно выложенный гайд по реваскуляризации говорит, что "An early invasive strategy (<24 h) is indicated in patients with GRACE score >140 or multiple other high-risk criteria."

Получив такую коронарограмму, какую артерию Вы бы стентировали в первую очередь?
Артемий!
Будет ли это резекция желудка? ИМХО, при раке это как правило гастрэктомия. Опять же симультатно... С чего начинать?

[Susanin]

Сообщение от Gilarov

...какую артерию Вы бы стентировали в первую очередь?

Если бы я сейчас получил больного с такой клиникой и никого опытней за спиной не было, то в первую очередь я бы занялся правой.

[Gilarov]

Сообщение от Susanin

Если бы я сейчас получил больного с такой клиникой и никого опытней за спиной не было, то в первую очередь я бы занялся правой.

А если б за спиной был, скажем, Patrick Serruys, тогда с левой?
А его вообще стоило стентировать? Реваскуляризация подразумевает не только PCI, но и CABG...
ЗЫ: О раке на момент КАГ мы не знали.

[FRSM]

Михаил Юрьевич!

Имеются ли гистологическая оценка степени рака и радиологическая его стадии?

Если была проведена только цитология (какая?), насколько высока уверенность?

[Susanin]

Сообщение от Gilarov

А его вообще стоило стентировать?

Стоило ли его стентировать сразу, не показывая кардиохирургам и без дальнейшего обследования? Врядли, все же 3-х сосудистый больной со снижающейся фракцией - показание к АКШ.
Насколько я понимаю, еще и давность NSTEMI не очень точно известна?

Теперь, когда АКШ явно откладывается до лучших времен, наверно придется стентировать.

Возможно, стент, покрытый антителами к прогениторным клеткам эндотелия - как раз для такого больного.

[Gilarov]

Сообщение от FRSM

Михаил Юрьевич!

Имеются ли гистологическая оценка степени рака и радиологическая его стадии?

Если была проведена только цитология (какая?), насколько высока уверенность?

Уважаемый Евгений Александрович!
Гистология будет позже. По данным МСКТ (правда, без контраста) признаков метастазирования нет. Дилетантски спрошу, а какая бывает цитология?

Насколько я понимаю, еще и давность NSTEMI не очень точно известна?

ИМ произошел в период от утра 05.09 до 06.09, судя по динамике ЭКГ (накануне на ЭКГ этого не было) и уровня тропонина.

Возможно, стент, покрытый антителами к прогениторным клеткам эндотелия - как раз для такого больного.

Такие есть в РФ? И сколько надо принимать клопи+АСК после имплантации такого стента?

[dmblok]

Мне кажется, что прежде всего должна быть проведена всесторонняя индивидуальная оценка риска обоих необходимых вмешательств, которую будет невозможно провести без консультации с абдоминальными хирургами и анестезиологами. Вряд ли кто-то из кардиологов может уверенно сказать, какой предстоит объем операции на желудке, размер возможной кровопотери, знаком со сложностями анестезии и тд.
Так же существует масса других нюансов. Мне, например, неизвестно возможно ли консервативно "залечить" подобную язву, что бы быть хоть в какой-то степени уверенным, что не будет кровотечения после массивной антикоагулянтной терапии.
В доступной литературе, как мне показалось, большая часть информации по этой теме касается случаев одновременных вмешательств. В частности существует хороший совместный опыт ВКНЦ и Онкоцентра. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Уверен, что коллеги не откажут при необходимости в консультации.

В тоже время совсем не исключено, что абдоминальные хирурги, не сочтут серьезный коронарный анамнез большим препятствием для операции.
Посмотрите гайд по теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PS Миша, сейчас у больного есть признаки ишемии миокарда? И если есть то какие?
PPS Как можно стентировать такого больного не представляю. Буду очень признателен за разъяснения.

[FRSM]

Спасибо, уважаемый Михаил Юрьевич!

Что касается цитологии, то при подозрении на рак желудка она применяется весьма редко (во всяком случае у нас). Две основные формы - аспирационная и шёточная, но к результатам отношение - нужна полная шипцовая гистология из 4-х - 6-ти участков язвы.

ИМХО. Допустим цитологи правы, у пациента рак. Всё же (опять же у нас) начали бы с кардиологической коррекции, после стабилизации решали бы варианты онкологической тактики, зная все вводные. 2-(3) недели после кардио вмешательства.

[Gilarov]

Скорее всего, щеточная. Биопсию они берут, но результаты у нас бывают готовы лишь через 10-14 дней

[FRSM]

".. а какая аргументация была бы в пользу такого подхода?"

Спасибо. В принципе, хирурги не любят проводить комплексные онкооперации на кардионестабильных пациентах, их и анестезилогов понять можно, особенно учитывая, что интервал в две-три недели не влияет на продолжительность онкокомпрометированной жизни.

Сейчас, с онкологической точки зрения, надо знать характеристику рака, чтобы определить подход. Может быть, будет разумным начать с химиотерапии????

[Abugov]

Соответствующий опыт в нашей конторе имеется. Коронарные хирурги очень не любят таких больных, но берут. Основные проблемы, насколько я понял, при реабилитации пациента с разрезом от уха до пятки и вскрытой брюшной полостью. Первым этапом делается КШ, далее абдоминальный этап. Очень хороший опыт в Кардиоцентре.

[dmblok]

Сообщение от FRSM

Спасибо. В принципе, хирурги не любят проводить комплексные онкооперации на кардионестабильных пациентах, их и анестезилогов понять можно, особенно учитывая, что интервал в две-три недели не влияет на продолжительность онкокомпрометированной жизни.

Спасибо за ответ. А коронарные хирурги не боятся кровотечения из раковой язвы на фоне АИКа?