Непростой пациент
 

Пациент 68 лет, госпитализирован 31/08/10 в связи с развитием нижнего ИМ с Q зубцом, вероятно, от 29.08.10. В связи с поздней госпитализацией ТЛТ не проводилась.
ЭКГ при поступлении:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Получал клексан 80 мгх2 р/д, крестор 20 мг, беталок-ЗОК 100 мг, аспирин 100 мг, клопидогрель (в виде листаба) 75 мг, престариум 2,5 мг и ранитидин 300 мг/сут. Боли не рецидивировали, нарушений ритма и признаков НК не было.
06.09.10 перед переводом в отделение была планово снята ЭКГ:
ЭКГ от 06.09.10

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Болей, одышки и вообще какого-либо ухудшения самочувствия не отмечал. По данным ЭхоКГ - появление гипокинезов по передне-боковой стенке, снижение ФВ с 46% до 35%.
Тропонин Т вечером 06.09 - 0,85 нг/мл, утром 07.09 - 1,2 нг/мл.
Состояние расценено как повторный ИМ (ну, или, если хотите, рецидивирующий) без Q в передне-перегородочной области ЛЖ.
07.09 выполнена КАГ, при которой выявлен правый тип кровоснабжения. Ствол не стенозирован. 99% стеноз проксимального отдела ОА, бифуркационный 90% стеноз в месте отхождения ВТК. Осложненный 95% стеноз в проксимальном и среднем отделах ПМЖА, аневризма ДВ. Окклюзия ПКА в проксимальном отделе. 90% стеноз устья ИМА.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Кардиохирурги от экстренного вмешательства отказались. Предложили стабилизировать пациента. В дальнейшем появились признаки ХСН, двусторонний гидроторакс. К терапии добавлены мочегонные. Кроме этого, отмечено снижение HB со 136 г/л 01.09 до 85,2 г/л к 13.09. Мелены, тошноты, рвоты и т. п. не было. С целью исключения ретроперитонеальной гематомы проведена МСКТ брюшной полости. Гематомы нет. Выявлена только небольшая аневризма инфраренального отдела аорты.
При ЭГДС от17,09 - на малой кривизне в антральном отделе - изъязвление до 15 мм с подрытыми краями. По данным цитологии - аденокарцинома.

Что посоветуете?

Недавно выложенный гайд по реваскуляризации говорит, что "An early invasive strategy (<24 h) is indicated in patients with GRACE score >140 or multiple other high-risk criteria."

Если стентировать только переднюю и со стентом будут какие-то проблемы, то у пациента останется только интермедиа и "больная" ОВ, так что, ИМХО, целесообразно открывать и ПМЖВ и ПКА.
А аневризма, вроде, не в ДВ, а в устье крупной септальной ветви.

Надо делать КШ и резекцию желудка симультанно. К сожалению, вряд ли где-нибудь за такое возьмутся. Можеть быть в РНЦХ? Стентирование с двойной антиагренантной терапии при необходимости резекции желудка кажется рискованным, но может быть выходом, если первый вариант не удастся по "организационным" причинам.

Получив такую коронарограмму, какую артерию Вы бы стентировали в первую очередь?
Артемий!
Будет ли это резекция желудка? ИМХО, при раке это как правило гастрэктомия. Опять же симультатно... С чего начинать?

Если бы я сейчас получил больного с такой клиникой и никого опытней за спиной не было, то в первую очередь я бы занялся правой.

А если б за спиной был, скажем, Patrick Serruys, тогда с левой?:ab:
А его вообще стоило стентировать? Реваскуляризация подразумевает не только PCI, но и CABG...
ЗЫ: О раке на момент КАГ мы не знали.

Михаил Юрьевич!

Имеются ли гистологическая оценка степени рака и радиологическая его стадии?

Если была проведена только цитология (какая?), насколько высока уверенность?

PCI vs. CABG
 

Стоило ли его стентировать сразу, не показывая кардиохирургам и без дальнейшего обследования? Врядли, все же 3-х сосудистый больной со снижающейся фракцией - показание к АКШ.
Насколько я понимаю, еще и давность NSTEMI не очень точно известна?

Теперь, когда АКШ явно откладывается до лучших времен, наверно придется стентировать.

Возможно, стент, покрытый антителами к прогениторным клеткам эндотелия - как раз для такого больного.

Уважаемый Евгений Александрович!
Гистология будет позже. По данным МСКТ (правда, без контраста) признаков метастазирования нет. Дилетантски спрошу, а какая бывает цитология?
ИМ произошел в период от утра 05.09 до 06.09, судя по динамике ЭКГ (накануне на ЭКГ этого не было) и уровня тропонина.
Такие есть в РФ? И сколько надо принимать клопи+АСК после имплантации такого стента?

Мне кажется, что прежде всего должна быть проведена всесторонняя индивидуальная оценка риска обоих необходимых вмешательств, которую будет невозможно провести без консультации с абдоминальными хирургами и анестезиологами. Вряд ли кто-то из кардиологов может уверенно сказать, какой предстоит объем операции на желудке, размер возможной кровопотери, знаком со сложностями анестезии и тд.
Так же существует масса других нюансов. Мне, например, неизвестно возможно ли консервативно "залечить" подобную язву, что бы быть хоть в какой-то степени уверенным, что не будет кровотечения после массивной антикоагулянтной терапии.
В доступной литературе, как мне показалось, большая часть информации по этой теме касается случаев одновременных вмешательств. В частности существует хороший совместный опыт ВКНЦ и Онкоцентра. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Уверен, что коллеги не откажут при необходимости в консультации.

В тоже время совсем не исключено, что абдоминальные хирурги, не сочтут серьезный коронарный анамнез большим препятствием для операции.
Посмотрите гайд по теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

PS Миша, сейчас у больного есть признаки ишемии миокарда? И если есть то какие?
PPS Как можно стентировать такого больного не представляю. Буду очень признателен за разъяснения.

Спасибо, уважаемый Михаил Юрьевич!

Что касается цитологии, то при подозрении на рак желудка она применяется весьма редко (во всяком случае у нас). Две основные формы - аспирационная и шёточная, но к результатам отношение - нужна полная шипцовая гистология из 4-х - 6-ти участков язвы.

ИМХО. Допустим цитологи правы, у пациента рак. Всё же (опять же у нас) начали бы с кардиологической коррекции, после стабилизации решали бы варианты онкологической тактики, зная все вводные. 2-(3) недели после кардио вмешательства.

Скорее всего, щеточная. Биопсию они берут, но результаты у нас бывают готовы лишь через 10-14 дней :(

".. а какая аргументация была бы в пользу такого подхода?"

Спасибо. В принципе, хирурги не любят проводить комплексные онкооперации на кардионестабильных пациентах, их и анестезилогов понять можно, особенно учитывая, что интервал в две-три недели не влияет на продолжительность онкокомпрометированной жизни.

Сейчас, с онкологической точки зрения, надо знать характеристику рака, чтобы определить подход. Может быть, будет разумным начать с химиотерапии????

Соответствующий опыт в нашей конторе имеется. Коронарные хирурги очень не любят таких больных, но берут. Основные проблемы, насколько я понял, при реабилитации пациента с разрезом от уха до пятки и вскрытой брюшной полостью. Первым этапом делается КШ, далее абдоминальный этап. Очень хороший опыт в Кардиоцентре.

Спасибо за ответ. А коронарные хирурги не боятся кровотечения из раковой язвы на фоне АИКа?