грудная аорта - хроническое расслоение

[mizin1]

Уважаемые коллеги, ошибся ли я отказав пациенту в эндопротезировании хронического расслоения нисходящей аорты в н.в.(DeBakey - Type IIIb, Stanford - Type B)?

Молодой мужчина 40 лет без сопутствующих заболеваний. Жалоб нет. Случайная находка во время профосмотра. Давность расслоения неизвестна. По КТ расслоение начинается на 17мм ниже устья левой подключичной, продолжается по всей аорте с одной стороны до бифуркации ОПА, с другой до бифуркации ОБА, все висцеральные ветви отходят от истинного просвета. Максимальный диаметр аорты - 43мм (в области проксимальной фенестрации), максимальный диаметр ложного просвета 32мм (там же). В грудной аорте признаков тромбоза ложного просвета нет. Клинических данных за недостаточную перфузию органов и конечностей нет.

Я ориентировался на 2 документа:
- Expert Consensus Document on the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular Stent-Grafts (Ann Thorac Surg 2008;85:1-41)
- 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease (J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;e27-e129)

Или я что-то упускаю? Не все, с кем я разговаривал, согласны со мной.
Картинки если нужно выложу, только я вроде все описал.

[rsp]

мы таким пациентам рекомендуем динамическое наблюдение. Описанное Вами асимптомное расслоение для нас также не является показанием к эндопротезированию.
Возможная причина в схожих подходах кроется в том, что мы ориентируемся на теже руководства . А на что, если не секрет, ссылаются Ваши оппоненты (итс май вэй, был у меня один такой пациент или квота)?

[mizin1]

Сообщение от rsp

А на что, если не секрет, ссылаются Ваши оппоненты?

А он обещал сам ответить здесь.

[FRSM]

Любопытна, ИМХО, позиция японцев (весна 2011):


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У нас же хронические расслоения в аналогичном клиническом сценарии ведутся консервативно.

[Abugov]

В принципе, конечно же, наблюдение. Преимущества инвазивного подхода у больных без: боли, диаметра более 5 см, симптомов мальперфузии внутренних органов, хромоты - не доказаны. Однако, существует не очень рапространённое, но активно обсуждаемое показание - диаметр ложного канала более 22мм. Есть данные, что при этом риск разрыва существенно возрастает. Второе малораспространённое показание - частичный тромбоз ложного канала. По-видимому, он хуже, чем отсутствие тромбоза вообще.
Лёша, можешь поступить как угодно. В любом случае найдёшь соответствующий эвиденс.
Да, забыл, есть данные и о том, что диаметр 4.5 см с вероятностью 70% дорастёт за год до 5.0 см. В гайдах на это ссылок нет. Но гайды частенько отстают от доказательной базы. Особенно в таких мало эвидентных областях, как сосудистая хирургия.

[mizin1]

Спасибо. Поищу про ложный просвет, правда пока не знаю где. А что вы скажете о том, что при наличии показаний к оперированию хронического расслоения у пациентов низкого хирургического риска эндопротезирование стоит на IIb месте?

[drserg]

Сообщение от Abugov

В принципе, конечно же, наблюдение. Преимущества инвазивного подхода у больных без: боли, диаметра более 5 см, симптомов мальперфузии внутренних органов, хромоты - не доказаны. Однако, существует не очень рапространённое, но активно обсуждаемое показание - диаметр ложного канала более 22мм. Есть данные, что при этом риск разрыва существенно возрастает. Второе малораспространённое показание - частичный тромбоз ложного канала. По-видимому, он хуже, чем отсутствие тромбоза вообще.
Лёша, можешь поступить как угодно. В любом случае найдёшь соответствующий эвиденс.
Да, забыл, есть данные и о том, что диаметр 4.5 см с вероятностью 70% дорастёт за год до 5.0 см. В гайдах на это ссылок нет. Но гайды частенько отстают от доказательной базы. Особенно в таких мало эвидентных областях, как сосудистая хирургия.

Одобрялка не работает.
Спасибо Сереж, ты всегда лаконичен, я так не умею, особенно по телефону.
Еще добавлю один пункт показаний - злокачественная артериальная гипертензия.

Сообщение от mizin1

Спасибо. Поищу про ложный просвет, правда пока не знаю где. А что вы скажете о том, что при наличии показаний к оперированию хронического расслоения у пациентов низкого хирургического риска эндопротезирование стоит на IIb месте?

Алексей, про эвиденс эндопротезирования - ответ в последних предложениях Сергея Александровича.

Про ложный просвет:
...A 􏰆22-mm initial false lumen diameter at the UT predicted late aneurysm with a sensitiv- ity of 100% and a specificity of 76%. The patients with initial UT false lumen diameter 􏰆22-mm (n 􏰀 42) showed higher event rate (aneurysm or death) than others (n 􏰀 58) (p 􏰃 0.001).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Про общий диаметр - 40 мм.

These results suggest that patients with type B acute aortic dissection who show a maximum aortic diameter of ≥40 mm and a patent false lumen should undergo surgery earlier during the chronic phase before enlargement of aorta, whereas patients with a maximum aortic diameter of <40 mm and a closed false lumen should continue to receive hypotensive therapy.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и еще Charing Cross 2010 стр. 109-144
...

[drserg]

А теперь конкретно по этому пациенту, потому что хирургическое лечение рекомендовал ему именно я.

Сообщение от mizin1

....
Или я что-то упускаю? Не все, с кем я разговаривал, согласны со мной.
Картинки если нужно выложу, только я вроде все описал.

Алексей, упускаешь:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В зоне перешейка аорты и напротив проксимальной фенестрации очень "нехорошее" расширение аорты (надрыв? с формированием ложной аневризмы?). И здесь уже диаметр более 5 см.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В брюшной аорте общий диаметр 48 мм.

[mizin1]

Хорошо. Спасибо, Сергей. Через полгода контроль КТ и поставим стент.

[mizin1]

А что вы думаете по поводу применения Djumbodis Dissection System при хроническом расслоении аорты? Это будет работать?

[mizin1]

Сообщение от drserg

Алексей, про эвиденс эндопротезирования - ответ в последних предложениях Сергея Александровича.

Про ложный просвет:
...A ��22-mm initial false lumen diameter at the UT predicted late aneurysm with a sensitiv- ity of 100% and a specificity of 76%. The patients with initial UT false lumen diameter ��22-mm (n �� 42) showed higher event rate (aneurysm or death) than others (n �� 58) (p �� 0.001).

Про общий диаметр - 40 мм.
These results suggest that patients with type B acute aortic dissection who show a maximum aortic diameter of ≥40 mm and a patent false lumen should undergo surgery earlier during the chronic phase before enlargement of aorta, whereas patients with a maximum aortic diameter of <40 mm and a closed false lumen should continue to receive hypotensive therapy.
...

Нет, нет, уважаемый drserg, ссылки твои неубедительны. И там и там аорты измерялись в острую фазу диссекции. А это не совсем наш случай. Соответственно и прогноз нашего пациента нельзя оценивать по этим критериям. Разве нет?
Сергей Александрович писАл, что я могу поступать как угодно, а не ты.

[mizin1]

Сообщение от Abugov

Однако, существует не очень рапространённое, но активно обсуждаемое показание - диаметр ложного канала более 22мм. Есть данные, что при этом риск разрыва существенно возрастает. Лёша, можешь поступить как угодно. В любом случае найдёшь соответствующий эвиденс.
Да, забыл, есть данные и о том, что диаметр 4.5 см с вероятностью 70% дорастёт за год до 5.0 см. В гайдах на это ссылок нет. Но гайды частенько отстают от доказательной базы. Особенно в таких мало эвидентных областях, как сосудистая хирургия.

Вот, Сергей Александрович, нашел подтверждение вашим словам. В журнале European Journal of Vascular and Endovascular Surgery готовится к публикации обзор "A Systematic Review of Mid-term Outcomes of Thoracic Endovascular Repair (TEVAR) of Chronic Type B Aortic Dissection". Полного текста нет, а Conclusion такой:
The absolute benefit of TEVAR over alternative treatments for chronic B-AD remains uncertain. The lack of natural history data for medically treated cases, significant heterogeneity in case selection and absence of consensus reporting standards for intervention are significant obstructions to interpreting the mid-term data. High-quality data from registries and clinical trials are required to address these challenges.

А про размер ложного просвета все, что удалось найти, касалось первичных измерений в острую-подострую стадии, следовательно к данному пациенту, я думаю, не подходит.
Но мы все равно последуем совету drserg застентировать пациента, учитывая наличие дополнительной аневризмы, на которую он указал.

[Abugov]

Только сейчас вернулся к теме. Учитывая проксимальную аневризму, которую разглядел ДокторСержик - "резать, к чёртовой матери, не дожидаясь перитонитов" (он вообще много знает, его можно и послушаться). А вот чем резать, это вопрос... Конечно, самый простой ход - закрыть проксимальную фенестрацию вместе с максимальным расширением. Однако, существует точка зрения, что стентировать надо вплоть до нормального диаметра, либо до чревного ствола. Ретроградный затёк в грудном отделе, по некоторым данным, может повышать риск разрыва. А вот при диаметре брюшной аорты 48мм с нижней опорой могут быть проблемы. В таком случае - замена всей аорты. Не самая простая операция...
Впрочем, я бы всё равно стентировал только верх. Риски меньше, чем при открытой хирургии.

[mizin1]

Мне кажется, уместно здесь расположить эту интересную новость.

Ulug P, McCaslin JE, Stansby G, et al. Endovascular versus conventional medical treatment for uncomplicated chronic type B aortic dissection. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD006512. doi: 10.1002/14651858.CD006512.pub2. (Review)

"BACKGROUND: Aortic dissection is a potentially life-threatening condition that occurs when a tear forms in the inner lining of the aorta. It has traditionally been treated by blood pressure control (medical treatment) or open surgery, both with high mortality rates. More recently stent-graft repair has been suggested as an alternative.
OBJECTIVES: To identify the best management for uncomplicated (without rupture of the organs or malperfusion of the extremities) subacute or chronic type B aortic dissection. SEARCH
METHODS: The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched their Specialised Register (last searched May 2012) and CENTRAL (2012, Issue 4). Clinical trials databases were searched for ongoing or unpublished studies.
SELECTION CRITERIA: All randomised controlled trials designed to compare the outcome of uncomplicated (without rupture of the organs or malperfusion of the extremities) chronic (occurring more than two weeks previously) type B aortic dissection when treated by stenting adjunctive to best medical treatment versus best medical treatment alone were included.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Data on all cause and aorta-related mortality at two years was collected and analysed. In addition, secondary outcome measures were analysed, including morbidity, complications (additional endovascular or open surgery for rupture, expansion or malperfusion) and quality of life.
MAIN RESULTS: A single trial was identified that fulfilled the inclusion criteria (INSTEAD trial). The two-year all cause survival was not statistically significantly different between study groups (95.6% +/- 2.5% in the optimised medical therapy (OMT) group and 88.9% +/- 3.7% in the thoracic endovascular aneurysm repair (TEVAR) + OMT group; log rank test P = 0.15).
AUTHORS' CONCLUSIONS: Overall, the data at two years were insufficient to make any practice recommendations. However, the data on the anatomic remodeling of dissected aortas observed after TEVAR + OMT is encouraging and future studies should follow up cases for at least five years to see if early endovascular interventions, even in stable initially uncomplicated type B patients, are of long-term benefit."

[mizin1]

Уважаемые коллеги, нужно ли стентировать такого пациента?

Мужчина 65 лет с расслоением от левой подключичной до правой ОПА. Все абдоминальные ветви от истинного просвета. Макс диаметр нисх аорты 48 мм. Есть частичный тромбоз ложного канала, диаметр ложного канала более 40 мм. Размер почти не изменился за два года. В 2012 году протезирована восх аорта по поводу аневризмы, расслоение не трогали. Жалоб нет.