Клинический случай для студентов
 

Предлагаю студентам небольшое упражнение по развитию клинического мышления.

Буди писать по-русски так, что извините, если некоторые термины будут переведены мной несколько некорректно. Начну со случая, который недавно презентировался у нас на в госпитале.

HPI: Пациент афроамериканец 22 лет приведен родственниками в ER с жалобами на слабость, периодическое повышение температуры тела, ночные поты и ознобы, потерю веса. При дальнейшем опросе выяснилось, что жалобы появились примерно 2 месяцы назад и прогрессировали. Также отмечалось чувство "переполнения" в животе время от времени. ROS: Пациент отрицал наличие тошнота, рвоты, болей в животе или груди, головных болей, головокружения, болей в костях, кашель, кровохарканье.
PMH: Не болел
Surgical: Операций не было
Social: Использовал марихуану время от времени, не употребля алкоголя и не курил, не использовал внутривенные наркотики.
Meds: Tylenol 650 mg PO Q8 h по необходимости

Кому интересно, задавайте вопросы по истории болезни. Когда все будет понятно преведу результаты физикального осмотра, после этого результаты нужных лабораторных и инструментальных обследований.

Что такое PMH, ROS и HPI неясно, но и не важно.
Вопросы будут такие:
1) состояние лимфоузлов?
2) общий анализ крови?
3) пальпация живота?

Да, конечно, совершенно не понятно что тут может быть по жалобам... Честно говоря, даже не представляю.
Первое, что приходит в голову - это туберкулез. Особенно ночные поты и ознобы почему-то ассоциируются. Т.е. Rg легких нужна. Еще у нас есть такая болезнь, как синдром хронической усталости... но это я так, к месту.

Чувство переполнения в животе - честно говоря не знаю. После еды при гастрите бывает...

А вот вопрос про боли в костях зачем?

При физикальном осмотре

BP 116/73, P 101, RR 22, T 96,5F
1. л/у не увеличены
2. При пальпации живота живот мягкий, безболезненный, гепатомегалия +3-5 см, спленомегалии нет, асцита нет.
3. Перед тем, как дать вам результаты лабораторных исследований попрошу сформировать список возможных диагнозов в порядке убывания вероятности (так мы обычно делаем на клинических разборах). Главное, чтобы правильный диагноз попал в начальный список, который должен быть очень полным. После этого при помощи уточняющих исследований отсекаем менее вероятные верианты. Подходит?

Я бы включил в диф. диагноз следующие заболевания:

1) лимфогранулематоз
2) туберкулез
3) ВИЧ-инфекция
4) инфекционный эндокардит
5) вирусный гепатит

Дальше фантазия не работает.
Да, еще наверное,
6) лейкозы

CBC: WBC 21 (82%N, 12%L, 2%M), Hb 5.1, HCT 17, Plat 475, Micro3+, Hypo 3+, Aniso 2+, RTC 3%, MCV 76.
PT 17.8, PTT 46.2, INR-1.6
Na 135, K 2.6, Cl 86, HC03 29, BUN 17, Cr 0.6, Glucose 82.
Peripheral smear: + atypical lymphs, no malaria parasites
LFTs AST60/ TB1.1/ AP 167/ Ca8.9/ Alb2.2/ TP7.8/ AST32/ LHD 39/ CK 39
U/A: Trace protein
Fecal:ocult blood negative
CXR: negatine
EKG: left ventricular hypertrophy
Blood culture sent, Iron studies, hepatitis profile, SPEP, UPEP, HIV ELISA sent, PPD placed
Извиняюсь за незнакомые единицы измерения, просто скопировал данные из презентации.
Ну, и что теперь, какой диагноз и что делать дальше?

Хм, похоже что в диф. диагноз следует включить инфекционный мононуклеоз, хотя лимфоузлы не изменены и уж больно тяжелое течение.

Тем не менее следует сделать анализ на гетерофильные антитела (или ПЦР на EBV). По анализу видимо можно исключить гепатиты. Инфекционный эндокардит остается под подозрением (высокий лейкоцитоз).
Итак,
1) интересно было бы сначала послушать сердце, а затем и посмотреть его на ЭхоКГ.
2) анализ на гетерофильные антитела
3) результаты PPD (это туберкулиновая проба?)
4) chest x-ray
5) HIV ELISA
6) blood culture

1. При аускультации сердца ничего интересного не выявлено. Для трансторакального Эхо показаний не было. TEE провести можно, но не экстренно. Скажем так, исследование запланировано.
2. Моно-спот негативен. PCR на EBV не послали
3. PPD, как я уже написал, поставили в ER. Результат через 48 часов.
4. Chest X-Ray ничего интересного не обнаружено
5. HIV послали, результат отрицательный
6. Blood culture - послана, первичный результат через 24 часа.

Что делать с пациентом? Он лежит в ER на каталке. Госпитализировать или нет. Если госпитализировать, то куда (ICU, обычный медицинский этаж,телеметрия, CCU). Каков диагноз при поступлении, что назначить. Каков сейчас диф диагноз и как его уточнять?

Предварительный диагноз пока поставить затрудняюсь.

удивляет низкий калий, не было ли у больного поносов?
какой pH крови?

что такое micro3+, hypo3+ и RCT 3%? Если это ретикулоциты, то наверное 3%o?
что такое HCT, если гематокрит, то очень низкий?

В любом случае больного следует госпитализировать, поместить в ICU и начать восполнение потерь калия.

Дифдиагноз, как мне кажется, остается между лейкозами и тяжелой бактериальной инфекцией (инфекционный эндокардит, сепсис). Соответственно, пока не придет результат посева крови надо назначить а/б широкого спектра действия.

А что думают другие, если они есть?

Сделаем перерыв, может кто-нибудь еще заинтересуется и поучаствует. HCT - гематокрит. Калий действительно низкий, но это не причина для госпитализации в ICU. В отношении антибиотиков - согласен, это я было сделано. Продолжение как говорят следует...

Я прошу прощения, а не студентам можно участвовать?
P.S. Уважаемый Александр,
Мне кажется, стоит приводить нормы лаборатории. Все таки, единицы измерения другие. Поэтому, может быть, резко выраженная анемия в глаза не бросается.

Надо же сколько я не знаю - даже стыдно!
Окажись я один на один в приемном с таким больным - наверное, госпитализировал бы в общую терапию с лихорадкой неясного генеза или пошел бы советоваться. Уж хотя бы с инфекционистом...

Из того, что бросилось в глаза... На некоторые единицы я не знаю нормы, а некоторые незнакомы...
HCT 17 - это гематокрит?
K 2.6
AST - два раза написано?

Ну и конечно: + atypical lymphs и left ventricular hypertrophy (по крайней мере, странно)

Конечно, нужно разобраться с показателями и порыться в умных книжках, но сейчас совсем не могу, ибо завтра не встану...

Вот пока писал появились еще ответы...
Я то ж думал про антибиотик... А можно назначать без диагноза?

Да... А что же там все-таки с животом? Как говорил один хирург: "там темно, тепло и ничего не понятно..."

Уточнение по анализам
Клиническая кровь: Лейкоциты 21 (82%N, 12%L, 2%M), Гемоглобин 5.1, гематокрит 17, тромбоциты 475, микроциты 3+, ретикулоциты 3%, средний эритроцитарный объем 76.
протромбиновое время 17.8, частичное тромбопластиновое время 46.2, международное нормализованное отношение-1.6 (значительное снижение свернываемости).
Na 135(нижняя граница нормы), K 2.6 (низкий), Cl 86, HC03 29, BUN 17, креатинин 0.6 (норма), Glucose 82 (норма).
Peripheral smear: + atypical lymphs, no malaria parasites
LFTs АСТ 60 (до 41)/ TB1.1 (верхняя граница нормы)/ щелочная фосфотаза 167 (норма до 109)/ Ca 8.9 (норма)/ Alb 2.2 (низкий)/ общий белок 7.8 (норма)/ АЛТ32 (норма)/ ЛДГ 39 (норма)/ креатинкиназа 39 (норма)
Моча: Следы белка

Предлагаю в список дифдиагностики в качестве казуистики добавить тромбоз или сдавление подвздошных или нижней полой вены. В связи с этим вопрос: КТ живота? наличие опухолевидных образований?

Да, чего-то начинает проясняться. Если ретикулоциты действительно 3%, гематокрит 17%, а гемоглобин - 5,1 г/дл, да еще микроцитоз, все это говорит в пользу мощного гемолиза.
Надо вспоминать гемолитические анемии и другие причины внутрисосудистого? (селезенка не увеличена) гемолиза.
Странно, что при гемолизе -- гипокалиемия, вроде ожидалось бы наоборот.