Подозрение на ТЭЛА у больной "со стажем" - что делать (СРОЧНО)
 

Сложилась такая ситуация. Пожилая женщина, 73 года. В 2001 г. обширный инфаркт миокарда, осложнение в форме мерцательной аритмии, недостаточности кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, сопровождающейся отеками конечностей. Дилатационная кардиомиопатия. Сократимость миокарда 40%. Длительное время до этого страдала недостаточностью митрального клапана. Терапия мочегонными, гликозидами дала лишь временный эффект.

В 2002 г. была госпитализирована в НИИ Мясникова, там получала лечение, основными компонентами которого были мочегонные и клексан.
После этого операция протезирование митрального клапана+АКШ, после этого состояние стабильное. В 2004 году инсульт средней степени с ограничением подвижности правой ноги.
В 2008 году, декабрь - перелом шейки бедра после падения, долгая реабилитация, по сей день передвигалась с посторонней помощью в инвалидной коляске.
В 2009 году делал общее обследование на дому (экг, рентген, анализы), существенных отклонений от нормы не было. Причиной обследования стали признаки усиления недостаточности кровообращения.

Принимала варфарин все эти годы. В 2009 году кардиолог вновь назначил диувер (5 мг в день), дигоксин в минимальной дозе (полтаблетки 3 раза в неделю). В начале этого года делал профилактику после подозрение на пневмонию (простуда+кашель) таваником внутривенно.

2 месяца назад начала прогрессировать одышка, боли в правой части груди. С жарой проявления усилились, причем в последние дни все с большей скоростью. В частности, наблюдаются ежедневные отеки конечностей, вены набухшие, заострение черт лица, крайняя слабость и временами спутанность сознания. Кислородные подушки, вентилятор особого влияния на ситуацию не оказывают, как и увеличение дозы диувера до 15 мг/день. Вечером самочувствие немного улучшается.

У меня есть подозрение, что есть рецидив ТЭЛА, несмотря на варфарин. В связи с ограничением подвижности и тем, что больная находится в Подольске, амбулаторные исследования крайне затруднены. Фраксипарин колоть опасаюсь, так как не умею колоть лекарства внутривенно, кроме того не знаю, как контролировать показатели крови. Да и без консультации кардиолога это делать считаю нецелесообразным. Врачи в Подольске известно какие (проверено многолетним опытом), поэтому к ним прошу меня не адресовать. Крайне сложно даже нормальную медсестру найти в этом районе.

Искренне прошу вашего совета - что делать, к кому обратиться. Адреса, имена и пр. Можно ли колоть фраксипарин без контроля крови? Что еще можно делать в такой ситуации?

в настоящей ситуации что либо кроме рекомендации очного осмотра и решения вопроса о госпитализации порекомендовать крайне сложно.
если не устраивает качество медицинского обслуживания по месту жительства, очный осмотр позволит решить вопрос об этапировании пациента в иные медицинские учреждения.
попытки самолечения в данном случае крайне рискованы.

какие препараты принимаются в настоящее время? (наименование, доза, кратность приема)
последние данные МНО?

"Рекомендация очного осмотра" - У меня нет кардиологов на примете, старые связи утрачены. Платить по 6000 за визит коммерческих я не в состоянии, хотя конечно в разумных рамках по ценам москвы специалисту платить готов, готов отвести на личном транспорте в подольск и обратно.

По поводу медпрепаратов я указал выше:

1. Диувер 10 мг/сутки.
2. Дигоксин 1/2 табл. 3 раза в день.
3. Варфарин 1 табл. (10 мг вроде бы) в день.
4. Кордарон 1 табл. 3 раза в неделю.
5. Кавинтон 10 мг. 2 раза в день.
6. Магнерот, 2 табл. в день.

МНО последний раз проверял 3 мес. назад, было в районе 3.

А полис у нее подмосковный или московский?

1. правильно ли я понимаю, что мерцательная аритмия есть в настоящее время и ей уже много лет? (в этом случае так ли нужен кордарон? или в настоящее время синусовый ритм?)
2. кавинтон и магнерот в высокой долей вероятности не нужны
3. МНО 3 месяца назад - это очень давно
4. режим дозирования дигоксина 3 раза в день (или три раза в неделю, как написано в стартовом сообщении) не очень тривиален
5. при наличии отеков можно сделать вывод что доза диуретиков не достаточная
6. почему нет ингибиторов АПФ, статинов...

думаю имеет смысл открыть тему и здесь, возможно кто-либо из коллег москвичей сможет порекомендовать больничку или врача, потому как заочная консультация в данном случае затруднена.

Полис подмосковный, в том то и дело.

Ингибиторы АПФ принимались 10 лет назад, после операции неоднократно консультировался с разными докторами - не прописывали.

Да, еще, кавинтон - в связи с проблемами мозгового кровообращения. Еще забыл написать в начале, что такое впечатление, что жидкость в живот очень сильно идет - размеры увеличились.

Так или иначе, имеет смысл вызывать СМП. В случае чего, в течение рабочей неделе придумаете (а мы - поможем), как перевести ее из местной ЦРБ в более приличное место. Без консультации врача нельзя с уверенностью сообщить, что она перенесет транспортировку в Москву на вашей машине.

По опыту могу сказать (если вы конечно в курсе), что вызов СМП в данном конкретном месте смысла не имеет. В лучшем случае они просто посмотрят и уедут, в худшем - сделают какой-нибудь не тот укол. Последний раз СМП вызывалась после перелома шейки бедра и на месте был диагностирован "легкий ушиб" при том, что больная не могла пошевелиться. Потом СМП уехала, а я остался на ночь до утра. С утра с большим трудом за деньги удалось вызвать их снова и потом самому доволочь бабулю до машины скорой помощи, так как санитаров не было.

Транспортировка в больницу - лишний стресс, а локальная ПЦРБ - это просто трэш. К тому же ее туда никто не возьмет, что было неоднократно подтверждено на практике.
В настоящий момент она находится с сиделкой в относительно прохладном и комфортном месте и при необходимости я могу ей организовать все необходимые процедуры. Мне нужен только компетентный врач.

Да, очный врач нужен, хотя бы для объективной оценки тяжести состояния. Но - без задержек.

Могу дать координаты адекватного врача в Подольске.

Можно воспользоваться услугами врачей платной СМП, осуществляющей выезды в московскую область.

Из контекста понятно. что Ваша рекомендация мало осуществима.

буду благодарен за координаты любых врачей, не только в подольске. Платные СМП - это не в России их услуги использовать.

Acha, огромное спасибо!