Скажу немножко о другом, может кому сгодится. При катетеризации подключичным доступом возникают проблемы при узких межреберных промежутках, глубоко посаженной ключице, эмфиземе. У меня в таких случаях бывает ощущение, что игла уходит под вену. Помогает сгибание иглы под углом 20-30 градусов, что позволяет более надежно вести ее параллельно ключице.

По своему опыту могу сказать, что почти всегда удается пройти очень близко к ключице. Помню несколько раз на ОЧЕНЬ ХУДЫХ пациентах было, что игла походила НАД веной. При этом всегда страшно спускаться вниз. На практике в большом количестве случав использую IJ, хотя SC как правило легче сделать.

Используетесь ли вы флюороскопом при постановке пейсмейкеров и РА катетеров? Имеется в иду не экстренные ситуации.

Alex, а как Вы определяете положение иглы, всегда проводите процедуру с рентген-контролем? Приверженность внутренней яремной связана с меньшим риском осложнений?
Врачи ПИТ у нас допуска в рентген-операционную не имеют, поэтому постановка временного ЭКС происходит вслепую по принципу вяжет-не вяжет. Если не получается, вызываем торакального хирурга (теперь они гордо называются кардиохирургами :eek: ), и он направляет электрод под рентген-контролем в операционной. А про Сваны я только в книжке читал. :mad:

Предпочитаю ставить ЭКС под R - контролем. Получается быстрее, чем под контролем монитора, но это возможно лишь в дневное время 6 дней в неделю.

На самом деле я гораздо увенее себя чувствую с подключичной. Для постановки яремной можно использовать узи (такой маленький аппаратик, который закрепляется на штативе). Тогда результат 100% с первого укола. Подключичную всегда делаю вслепую. Флуороскоп у нас портативный (все кровати в инитах флюро). Обычно поступаю как и вы, сначала пытаюсь поставить вслепую под монитором. Со Сваном иногда сразу под флюро, особенно при высоких МНО, бедренном доступе. С баллонной помпой всегда начинаю с флюро. Кстати в частных госпиталях больше процент постановки центральных вен под узи контролем.

Рутинно у себя конечно работаем вслепую: и при пункции подключичной и при пункции яремной. Иногда изгибаем иглу ( как описано при модификации доступа по Виноградову, но тогда и сама пункция проводится с дальних подступов, от точки верхней и средней трети дельтовидной мышцы) Однако, высокий интерес к обеспечению максимальнной безопасности при манипуляции, о всех вышеперечисленных методиках только слышали на конференциях. В действительности, кто и где в России обладает подобного рода методиками, оборудованием. Есть ли фирмы, поставляюшие прикроватные системы? Рентгено-хирургическая установка у нас, конечно, есть, но ЭКС ставят только кардиохирурги и кардиореаниматологи.И еще, если есть возможность, сориентируйти нассылки по Свану, термодилюционным методикам оценки центральной гемодинамики, чем больше мелочей и подробностей -тем лучше.

Подключичку ставим без контроля. Плановый ЭКС или сван - в рентгеноперационной, благо в отделении она есть

ЭКС под R-контролем, это я понимаю... А что Вам даст R-контроль при постановке катетера Сван-Ганца? Правильное местоположение в этом случае определяется только по характерной кривой давления!!!

Иногда, особенно, при больших сердцах он так причудливо изгибается в сердце, что рентген-контроль весьма помогает. Понимание того, что ты в желудочке по кривой мало чего дает в этом случае.

Для диализа лучше яремный доступ.
Как я хочу купить такой ультразвуковой "аппаратик" для пункции центральных вен, Вы не представляете! И уже много лет! Это "Site Right"? Или какой-то другой (если другой, скажите, как называется)? Черно белый, работает в реальном времени? Проблема в том, что "аппаратик" не зарегистрирован в России", регистрация стоит денег, а компании не хотят оные тратить если рынок для таких гаджетов в стране маленький. А субклявию "аппаратик" на видит? И стоит-то небольшие деньги...

Да, Шайли запихивать под ключицу можно замучиться :). Кстати у пациентов с уремией имеется нарушение функции тромбоцитов и они всегда кровят страшно даже из маленьких уколок кожи (иногда от швов за сутки натекает по 1.5 юнита). Что говорить о поврждении магистральных сосудов (даже маленькой иглой) или повреждении сосуда в некомпрессируемом месте (подключичная артерия). У таких пациентов иногда сознательно ставлю Шайли в бедренную и после некольких сессий диализа переставляю в яремную или просто ставится пермакаф (хирургами в операционной потому, что катетер тунелируется под кожей). Если мне нужно диализировать пациента в юните (острая почечная недостаточность), или скажем пациент с ХПН, который был стабилен поступает в уремии, то я предпочту бедренный доступ и возможно с УЗИ контролем (если пациент крупный или плохо пальпируются артерии). Что касается Сванов, то действительно несколько раз чуть ли не в узлы завязывались. По Сванам обычно начинаю ставить просто под монитором, если не флотится сразу, или есть пролемы с веджем, то тащу флюроскоп.

Солидарен, но только если пациент не встает с постели, в противном случае бедр.катетер перемещается в канале и риск инфекции "туннельной инфекции" возрастает. Как я хочу Site Right!!!!!

Обычно пациенты, которые находятся в ICU имеют как минимум 2 жизнеугрожаюие проблемы и с постели ух точно не встают :). Что касается инфекции, то из двух зол выбираем... У меня недавно пациент был с ОПН на фоне рабдомиолиза (тепловой удар) как положено со всеми делами (дыхательная недостаточноть ARDS на вентиляторе, печеночная с ферментами в тысячах), так вот после установки Шайле в бедренную вену за ночь нарекло 2 юнита крови (хотя интерн держал давление практически поятоянно, а хирурги боялись даже подойти к нему). На диализе, причем ежедневном был в течение 2 месяцев, на вентиляторе в течение 3 месяцев, но все-таки удалось снять, правда ходить не может до сих пор (все мышцы просто расплавились).

А в перикард проводником ни разу не попадали?

Не согласен, дает и очень многое... Вы не сможете правильно установить катетер Сван-Ганц, если не убедились в этом по кривой давления ЛА при сдутом и раздутом баллоне. В случае трудности проведения катетера через правый желудочек помогает раздувание баллона, что облегчает его попадание в выходной тракт с током крови.