Локализация новообразования могла бы уточнить сомнения в пользу рака (рак печени растет в сторону duodenum и чаще располагается в правой доле), гепатоцеллюлярный рак можно подтвердить анализом на АФП (Реакция Абелева - Татаринова). Другие виды рака, к сожалению, данной пробе не отвечают.
Про грибок я, конечно, спросила без объяснений. Дело в том, что одной из причин первичного рака считают афлотоксин грибов аспергилюс. Трудно представить, что сам грибок все еще находится в организме...но коль уж есть какой-то грибок, интересно знать, что это. Возраст пациента тоже, конечно, не в пользу опухолевого новообразования печени (по крайней мере по нашим руководствам), однако... против фактов не попрешь :)
Снижение свертываемости и дефицит витамина К, а также поражение костей и других описанных локализаций отвечают гематогенной диссеминации. Так что в качестве рабочей гипотезы предлагаю Рак печени. Т3, N2, М1.

Окончание
 

Хочу сразу исправить одну неточность в моем сообщении. Когда я писал, что грибковая культура еще растет -- это означает, что результат еще пока отрицательный. Для того, чтобы сказать, что роста в грибковой культуре нет -- нужно подождать как минимум 2 недели. Относительно рака печени у нас тоже была такая мысль. Тем не менее гепатоцеллюрный рак как правило является следствием цирроза, возникшего в результате хронического гапатита С (реже В). Время, проходящее в момента заражения до появления рака исчисляется десятилетиями. Так, что если предположить гепатоклеточный рак, то в данном случае должно было иметь место внутриутробное заражение (кстати ни В ни С гепатитов у данного пациентоа обнаружено не было). В качестве диф диагноза можно также рассматривать другие солидные опухоли с метастазированием в том числе в кости. Действительно, ключевым моментом в диагностике данного пациента является биопсия новообразования в печени. После разговоров с interventional radiology было решено постараться улучшить показатели коагуляции (нам предложили в каестве порога INR 1.6 - у пауиента на момент решения вопроса о CT-guided biopsy INR-1.7). Не смотря ная введение витамина К и 6 доз FFP (Fresh Frozen Plazma) INR так и не снизилось. было предложено выполнить тонкоигольную биопсию, что и было проделано. К сожалению образец оказадся недиагностическим. После консультации с хирургами была выполнена биопсия новообразования печени при помощи лапароскопии. На гистологии - nodular sclerosis. В настоящую момент пациент получает химиотерапию и радиотерапию по поводу болезни Ходжкина.

Браво! Прекрасная гимнастика для мозгов.
Особенно интересно, конечно, что при болезни Ходжкина не увеличена селезенка...

Да, интересно.

Кстати, лимфогранулематоз (б-нь Ходжкина) был на первом месте в моем диф.диагнозе, но меня смутила анемия. А почему не выполнили биопсию лимфоузла?

А локализацию пораженных узлов гляньте... смотрят обычно то, что ближе, или то, что считают более важным.

У меня осталось два вопроса:

1) почему при образовании 2см в легких, вовлечении медиастинальных и парааортальных л/у не было никаких изменений на chest x-ray?

2) а в костях это что? тоже экстранодулярное поражение?

Для Артемия:

1. Чувствительность spiral CT с контрастом по данным разных исследований в 4-10 раз выше обычного рентгенологического исследования легких (это кстати и побудило новую волну интереста по скринингу рака легкого)
2. Относительно костных очагов - видимо также результат внеузлового распространения. Есть и другие причины. Данный пациент мог оказаться носителем гена серповидно-клеточной аннемии (Trait), что могло способствовать усилению тяжести анемии (чаще всего при anemia of chronic disease гемоглобин не снижается ниже 8) и появлению аваскулярных некрозов костей (более характерно для самого заболевания), однако нужно помнить старой правило "все, что может сделать SCD может сделать и trait).
3. Локализация узлов была таковой, что прямая биопсия была невозможной. Кроме этого не было уверенность в том, что лимфаденопатия носит реактивный характер при первичном поражении печени.

Странно, что этому больному не была проведена ФДГ-ПЭТ, в оптимальном случае ПЭТ/КТ.

Я, честно говоря, думал о хроническом миелолейкозе...

-----

В нашем госпитале нет PET. Если возникает редкая необходимость (по большей части в связи с раком легкого и в нейроонкологии), больные направляются в другой госпиталь. Подскажите, чем в данном случае помог бы PET, ведь главное было установлено: имеет место новообразование печени и поражение л/у. Все дело было в получении гистологического диагноза у пациента с коагулопатией. После этого было произведено стадирование с при помощи клинического осмотра, СТ, сцинтиграфии с галлием и биопсии костного мозга.

Сейчас проверил профиль участника KZap. Оказывается коллега - специалист по nucler medicine (на русском наверное - радиоизотопным методам диагностики и лечения). Было бы интересно услышать его мнение относительно PET в данном случае. Кроме того, у нас на форуме есть специалист по nucler medicine из очень уважаемого мной North Shore University Hospital Dr. yana. Было бы интересно также заслушать и ее мнение.

PET приобретает все большее значение в стадировании лимфом и диагностики рецидивов а также предсказании прогноза после химиотерапии (1,2,3). Как видим большинство исследований пришли к нам из Германии. На сколько это лучше чем обычное стадирование (клинический осмотр, СТ и Ga scan (сканирование с радиоактивным галлием недостатками которога является низкая интенсивность фотонов и как следствие наличие "шума") предстоит еще выяснить. Есть данные, что такое стадирование ни чем не лучше и не позволяет выявить поражение костного мозга (4), хотя некоторые эксперты полагают, что это за этой технологией будущее в отношении стадирования онкологических процессов (5). Тем не менее, ряд исследователей показал, что использование PET-CT не дает значительных преимуществ перед обычным сравнением изовражений, полученных двумя методами отдельно друг от друга.

REFS
1. de Wit M, Bohuslavizki KH, Buchert R, et al. 18FDG-PET following treatment as valid predictor for disease-free survival in Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol 2001;12:29-37.
2 Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, et al. Early detection of relapse by whole-body positron emission tomography in the follow-up of patients with Hodgkin's disease. Ann Oncol 2003;14:123-30.
3 Weihrauch MR, Re D, Scheidhauer K, et al. Thoracic positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose for the evaluation of residual mediastinal Hodgkin disease. Blood 2001;98:2930-4.
4. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography, gallium-67 scintigraphy, and conventional staging for Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma.
Wirth A - Am J Med - 01-MAR-2002; 112(4): 262-8
5. Positron emission tomography imaging in oncology.
Delbeke D - Radiol Clin North Am - 01-SEP-2001; 39(5): 883-917

KZap
 

Уважаемый коллега Александр, сегодня выходной - есть немного время для общения :)

Так как наше отделение (или кафедра) обследует с помощью ПЭТ/КТ-методики в месяц 5-10 больных с аналогичной, первично не достаточно ясной симптоматикой и поступивших в университетскую клинику на окончательную диагностику из других госпиталей, этот случай для меня выглядел достаточно рутинно. Безусловно, что это селектированные больные. Другие пациенты с более доступной для пункции манифестацией HD, поступают к нам уже на стадирование и контроль лечения, после окончательного диагноза лимфомы в "маленьких" больницах".

При неясных случах, приблизительно такого как мы и обсуждаем, клиницисты в течение первой половины дня (как правило) ставят диагноз на подозрение. И даже тогда, когда гистологические анализы еще не известны или биопсия только готовится, и среди возможных дифф. диагнозов возможна злокачественная лимфома, проводится КТ совместно с ФДГ-ПЭТ с помощью аппарата-гибрида (если же КТ была уже проведена, тогда решение о моно-ПЭТ или ПЭТ/КТ принимается междисциплинарно). ПЭТ/КТ - дуальное исследование, соединяющее морфологическую и метаболическую визуализацию тела (dual modality imaging) длится в случае с 16-слойным КТ и ПЭТ с лютециевым детектором около 12 минут, почти во всех таких (повторяю неясных) случаях дает окончательную картину заболевания зл. лимфомой, совпадая с гистологией.

Вы совершенно правы, что ФДГ-ПЭТ является золотым стандартом при стадировании ходжкинского болезни. Для оценки F18-ФДГ-ПЭТ при постановки диагноза HD в неясных случаях (тогда правда еще без дуальной визуализации) группа моих коллег из Германии в 2000 году оценила данные около 500 пациентов и выявила, что ПЭТ имеет на 10% большую чувствительность и сравнимую с КТ специфичность (85-90%). Это работа Reske SN (Eur J Nucl Med). При объединении таких параметров сейчас дуальная визулизация ПЭТ/КТ просто не имеет равных в диагностике ходжкинской болезни.


По галлию 68. Это исследование в Европе, в частности Германии, в сравнении с Америкой, лет как 8-10, из-за катастрофично низкой чувствительности (даже по сравнению с КТ) проводится только единично. На вскидку три более менее актуальных работы, даже стейтсовых, которые подтверждают это:

Rini JN, Manalili EY, Hoffman MA, Karayalcin G, Mehrotra B, Tomas MB, Palestro CJ. F-18 FDG versus Ga-67 for detecting splenic involvement in Hodgkin's disease. Clin Nucl Med. 2002 Aug;27(8):572-7.

Sasaki M, Kuwabara Y, Koga H, Nakagawa M, Chen T, Kaneko K, Hayashi K, Nakamura K, Masuda K.Clinical impact of whole body FDG-PET on the staging and therapeutic decision making for malignant lymphoma.Ann Nucl Med. 2002 Jul;16(5):337-45.


Van Den Bossche B, Lambert B, De Winter F, Kolindou A, Dierckx RA, Noens L, Van De Wiele C.18FDG PET versus high-dose 67Ga scintigraphy for restaging and treatment follow-up of lymphoma patients.Nucl Med Commun. 2002 Nov;23(11):1079-83.


Коллегиальный привет всем участникам дискусии.

Константин Z.
Assistenzarzt, wissenschaftlicher Mitarbeiter
Johann Wolfgang Goethe Universitaetsklinikum, Frankfurt/M
Klinik für Nuklearmedizin

KZap
 

P.S.

Совсем забыл :)
Именно, в случае с коагулопатией, тогда когда биопсия невозможна или по каким-то причинам отсрочена, либо ПЭТ с КТ по отдельности, либо совместно (что очевидно лучше и удобнее) абсолютно показаны такому больному. Распределение ФДГ-ПЭТ при болезни Ходжкина- как говорят немецкие врачи радиоизотопной медицины-"диагноз одного взора".
Успеха