Недоношенная девочка 35-36 нед, различные вопросы

[soyfeliz]

Добрый день, уважаемые консультанты!

Девочка, текущий возраст без пяти дней 3 месяца.
При рождении 25.06.2017 - вес 2670, рост 44 см , окр.гол. 33 см, окр.гр. 30 см, Апгар 6/6.
(имеет ли значение, но наблюдающий педиатр считает, что рост измерен неправильно и был больше, т.к. прирост за первый месяц педиатру кажется неправдоподобным)
1 мес. – вес 3250, рост 51 см
2 мес. – вес 4075, рост 55 см
Текущий вес 4950, окр. гол.37 см, окр. гр. 37,5 см

Далее привожу информацию по разделам, если вдруг в ней появится необходимость. Сами жалобы и вопросы в конце сообщения.

Информация о беременности и родах.
Беременность первая, оба родителя в возрасте 29 лет, с 3-й положительной группой крови, у ребенка 1-я положительная. Беременность протекала на фоне угрожающего аборта/преждевременных родов, 1 триместр по причине ретрохориальной гематомы (госпитализация три раза с кровотечениями разной степени тяжести, лечение транексам, дюфастон, дротаверин), 2 триместр по причине укорочения шейки матки на фоне отмены дюфастона (открытия зева не было, госпитализация два раза, во второй раз был установлен акушерский пессарий, лечение утрожестан вагинально, магнезия, профилактика рдс дексаметазоном, санация пессария амбулаторно хлоргексидином, флуомизином, полижинакс однократно).
В выписке ставят самопроизвольные роды и раннее излитие вод. На деле первые признаки начала родов появились вечером после грубого осмотра на кресле утром, до этого не было ни излития, ни подтекания вод (был сделан тест на подтекание вод , отрицательный, затем грубый осмотр состояния шейки матки с применением специальных инструментов, подобного осмотра объективно никогда не проводили при двукратной госпитализации в другой роддом).
Таким образом роды преждевременные, индуцированные осмотром, естественные,
по первому скринингу на сроке 35 нед. 6 дн. Разведение плодных оболочек в начале родового процесса, окситоцин в конце 2-го периода, было кратковременное давление на живот. После рождения было озвучено, что пуповина была короткая, гипоксия в родах.
Ребенок был направлен в реанимацию сразу после рождения.

Клинический диагноз (выписка прилагается).
Основной:
РДС новорожденного 2 степени
Осложнения:
Общий отечный синдром.
Сопутствующие:
- Церебральная ишемия 2 степени, острый период, синдром гипервозбудимости с переходом в синдром угнетения ЦНС, синдром диффузной мышечной гипотонии. Отек головнго мозга.
- ПФК: ОАП (закрылся). ООО, легочная гипертензия 1 степени, ДХЛЖ
АМС: пиелоэктазия левой почки
- ЗВУР 1 степени по гипопластическому типу
- Недоношенность 36-37 нед. МФН.

Лечение в стационаре.
В реанимации роддома находилась 1 сутки на ИВЛ, на 2 сутки задышала самостоятельно, на 3 сутки переведена в палату совместного пребывания с матерью в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (состояние согласно выписке тяжелое, обусловленное дыхательными нарушениями, гемодинамичсекими, неврологическими нарушениями, ЗВУР, недоношенностью, МФН, желтухой).
В отделении развилась сильная желтуха (макс. уровень билирубина 364 мкмоль/л), затем не выписывали из-за позднего перекреста лейкоцитарной формулы. Выписка на 19 день после рождения, вес 2734 (+390 к минимальному).
Получала ампициллин в/в 3 р/день, верошпирон, бифидумбактерин, раствор глюкозы в/в, урсофальк, фототерапию.

Вскармливание.
Естественное с начала второго месяца жизни (в первый месяц смешанное, в основном смесь Пренан из нетугой соски, т.к. плохо сосала грудь)

Вакцинация.
БЦЖ-М в 1,5 мес.

Принимаемые препараты после выписки.
С 3 нед. – Элькар по 5 кап. 2 р/день в течение месяца
С 3 нед. – Лактобактерин 1 флакон 1 р/день в течение 10 дней
С 1 мес. – Урсофальк 1.5 мл 1 р/день в течение 2 нед.
С 1 мес. – Вигантол 2 кап. 1 р/день по настоящее время
С 2,5 мес. – Мальтофер 5 кап. 2 р/день по настоящее время
Также общеукрепляющий массаж профессиональной массажисткой №10 на дому.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ:


ОАК в 1 мес. (из пальца)
WBC*10^9/1 10,8
LYM% 55,2
MON% 20,2
GRA% 24,6
LYM#*10^9/1 6,0
MON#*10^9/1 2,2
GRA#*10^9/1 2,6
RBC*10^12/1 3,60
HGB 119
HCT 0,333
MCV 92,2
MCH 33,1
MCHC 359
RDW 17,7
PLT 256
MPV 8,7
PCT 0,22
PDW 13,2
Ретикулоциты Не сдавали
Эозинофилы,% Не указано
Нейтрофиы палоч.,% Не указано
Нейтрофилы сегмент.,% Не указано
Лимфоциты, % Не указано
Моноциты, % Не указано
Оседание эритроцитов 3

ОАК в 2 мес. 10 дн (из вены)
WBC*10^9/1 5,0
LYM% 58,0
MON% 9,3
GRA% 32,7
LYM#*10^9/1 2,8
MON#*10^9/1 0,4
GRA#*10^9/1 1,8
RBC*10^12/1 3.14
HGB 96
HCT 0.277
MCV 88
MCH 30.5
MCHC 346
RDW 12.8
PLT 668
MPV 7.6
PCT 0.507
PDW 14.8
Ретикулоциты Не сдавали
Эозинофилы,% 2
Нейтрофиы палоч.,% 1
Нейтрофилы сегмент.,% 27
Лимфоциты, % 61
Моноциты, % 9
Оседание эритроцитов 2

ОАК в 2 мес. 25 дн. (из пальца)
WBC*10^9/1 4,6
LYM% 62,1
MON% 9,1
GRA% 28,8
LYM#*10^9/1 2,8
MON#*10^9/1 0,4
GRA#*10^9/1 1,4
RBC*10^12/1 3,37
HGB 101
HCT 0,291
MCV 86
MCH 29,8
MCHC 345
RDW 12,7
PLT 549
MPV 7,5
PCT 0,413
PDW 14,3
Ретикулоциты 0,3%
Эозинофилы,% 13
Нейтрофиы палоч.,% 1
Нейтрофилы сегмент.,% 16
Лимфоциты, % 60
Моноциты, % 10
Оседание эритроцитов 2

Биохимия в 1 мес. 10 дн.
АЛАТ 31,0
АСАТ 53,0
Общий белок 44,0
ГГТП 71,8
Билирубин общий 111,6
Билирубин прямой 100,0
Билирубин непрямой 11,6

Биохимия в 2 мес. 10 дн.
АЛАТ 43,0
АСАТ 76,0
Общий белок 64,0
ГГТП 59,1
Билирубин общий 82,5
Билирубин прямой 60,0
Билирубин непрямой 22,5

ОАМ в 1 мес. – педиатр отметила соли в моче, рекомендовала допаивать водой.
УЗИ ОБП в 2 мес. – УЗ-признаки лабильного перегиба желчного пузыря, реактивных изменений паренхимы печени. Метеоризм.
НСГ в 1 мес. – УЗ-признаки уплотнения паренхимы в ПВО. Уплотнения стенок стриатных артерий. Повышение ИР в ПМА. Венозный отток не нарушен.
НСГ в 2 мес. – Размеры ликворных пространств не увеличены. Признаки повышения перифирического сосудистого сопротивления (по ПМА)-адаптационный артериальный вазоспазм, затруднения венозного оттока.
УЗИ сердца в 2 мес. – ООО 2,8 мм. Без гемодинамических перегрузок. Регургитация на ТК и МК 1 степени, на КЛА 0-1 степени. ДХЛЖ.
Осмотр офтальмолога в 1 мес. – здорова
Осмотр хирурга в 1 мес. - здорова
Осмотр невролога в 1 мес. – ПП ЦНС смешанного генеза, синдром мышечной дистонии в конечностях, рубральный тремор. Назначен актовегин с 2-х мес. (не делали).
Осмотр другого невролога в 2,5 мес – последствия ПП ЦНС, ранний восстановительный период (синдром вегето-висцеральных нарушений, синдром пирамидной недостаточности, рубральный тремор). Актовегин рекомендовала не делать, валик под шею, массаж, гимнастика по возрасту, лечение анемии и консультация остеопата.

ЖАЛОБЫ:
- На беспокойство в связи с жкт: после перехода в 1 мес. на естественное вскармливание очень участился стул, педиатр предположил транзиторную лактазную недостаточность, стул был очень частый (8-10 раз в сутки), жидкий, белые комочки, иногда со слизью, но желтый и без запаха, обильное газообразование. Со 2 мес. стул стал более слизистый и по ощущениям при подмывании ребенка жирноватый.
По результатам анализа крови в 2 мес. 10 дн. был назначен Мальтофер по 5 кап. 2 р/день.
На фоне приема Мальтофера стул стал 1 раз в сутки (иногда в 2 суток), темно-зеленого цвета, сплошная слизь, черные комочки в стуле, и с прошлой недели иногда появляются прожилки крови, стул и газообразование с запахом, также обильное. Последнее очень мучает ребенка (еще больше кряхтит, тужится и плачет, чаще стала просыпаться по ночам).
Для контроля сдали анализ в 2 мес. 25 дн. Мальтофер был назначен не нашим педиатром. Наблюдающий педиатр вышла из отпуска и рекомендовала Сидерал в лечебной дозе (якобы не так влияет на жкт) + фолиевую кислоту по ¼ табл. 3 р/день.
- На общее беспокойство – в первый месяц много спала, начиная со второго месяца стала очень беспокойной, возбудимой, спит днем только на прогулке в коляске, успокаивается только на груди. Период бодрствования может быть 2-3 часа.
- Привычный поворот головы вправо. При выкладывании на живот западает вправо.
- При сгибании правой ножки в коленном суставе слышен щелчок.

Также в связи с ростом эозинофилов в последнем ОАК назначили Фенистил 2 кап. 3р/день . Для «общего укрепления» опять Элькар в той же дозе. Для жкт Рела-лайф 5 кап 1р/день.

ВОПРОСЫ:
1. С чем может быть связано такое снижение лейкоцитов , рост тромбоцитов?
2. С чем связаны процентные изменения в лейкоцитарной формуле, эозинофилы с 2 до 13, нейтрофилы сегмент. с 27 до 16? Это может быть аллергическая реакция на Мальтофер?
3. Нейтропения (получилось абсолютное значение 736 по последнему анализу, сдавали из пальца)? нужна ли консультация гематолога?
4. Необходимо ли для диагностики ЖДА сдать другие анализы? Какие?
5. Переходить ли на Сидерал либо какой препарат порекомендуете с учетом наших жалоб на жкт?
6. Нужно ли какое-либо лечение затяжной желтухи с учетом результатов узи обп и биохимии? Причина может быть в том, что у матери 3-я положительная, а у ребенка 1-я положительная группы крови?
7. Появление прожилок крови в стуле – это может быть реакция на Мальтофер или все же АБКМ? Исключать молочку или смотреть будут ли прожилки крови на другом препарате?
8. Нужна ли фолиевая кислота? Второй невролог также рекомендовал добавить фолиевую кислоту к препарату железа.
9. Нужен ли Фенистил? Из проявлений аллергии только после Мальтофера появилась небольшая сыпь (проходит сама в течение пары часов после приема препарата) стала чесать глазки иногда, вокруг ануса бледное красное пятно без повреждения кожи. В остальном кожа чистая, на голове немного себорейные корочки.
10. Нужен ли Рела-лайф? Если нет, то как помочь от доставляющего дискомфорт ребенку газообразования на фоне приема препарата железа?
11. Нужен ли Элькар?
12. У ребенка привычный поворот головы вправо. Нужно ли делать узи шейных позвонков?
13. Нужно ли как-либо обследовать щелчок в коленном суставе?

Заранее очень благодарна за ответ!

[Zarusya]

1,3. Нейтропения требует пока только наблюдения. Тромбоциты норма.
2. В абсолюте эозинофилы немного повышены, не исключено как проявления аллергического/ белок индуцированного/ проктоколита.
3.Нет ЖДА,это физиологическая норма в таком возрасте. Всем недоношенным детям с 2-х до 12 месяцев показан профилактический курс железа. Предпочтительно Актиферрин капли.
6.Нет. Нет.
7.Это может быть АБКМ, могут быть другие причины (учитывая анамнез, гестационный возраст).
8. Можно принимать.
9,10,11 Навряд ли.
10.УЗИ ШОП обычно назначают для диагностики врожденной кривошеи.
11. Если это не вызывает боль и ограничение движений- нет.

[soyfeliz]

Спасибо Вам большое, Елена Викторовна!

С учётом полученных ответов возникли дополнительные вопросы:
1. Для наблюдения нейтропении достаточно плановых ОАК или с какой частотой сдавать?
2. Если нет ЖДА по анализам, то уже сейчас можно переходить на профилактическую дозу препарата железа? (Пока принимаем лечебную.)
3. Актиферрин предпочтителен, т.к. двухвалентное железо, как я понимаю. С учётом реакции со стороны жкт даже на трехвалентное железо все равно данный препарат будет препаратом выбора или можете порекомендовать менее реактогенный препарат двухвалентного железа? Сидерал даже не рассматривать, как я понимаю?
4. Нужно ли далее контролировать уровень билирубина? Беспокоит рост прямого билирубина с 11 до 22 на фоне снижения общего его уровня, это говорит об осложнении на печень или желчный пузырь (педиатр обмолвилась, но внятного объяснения я не получила)?
5. Другие возможные причины прожилок в стуле это что-то более серьезное чем просто незрелость? На что обратить внимание?
6. Если прожилки крови в стуле и эозинофилы повышенные в крови не исключают АБКМ, в таком случае Вы бы рекомендовали все таки исключить бкм из диеты матери? После родов сильно истощилась и похудела (а вес итак был небольшой), поэтому любое дополнительное ограничение в диете может усугубить ситуацию, но если надо, то исключу бкм.

[Zarusya]

1.Плановых ОАК достаточно.
2.3 Не обязательно будет на Актиферрин реакция. Актиферри капли 2мг/кг
сут( можете начать с 1мг/кг, чтобы оценить переносимость), либо продолжить Мальтофер ( 2 мг/кг/сут)
4.Остальные показатели в норме, незначимые отклонения.
5. Обратиться к врачу, если увеличится количество крови в стуле, ухудшится самочувствие( рвота, отказ от еды, вздутие живота).
6.Да, диету пока лучше начать соблюдать.

[soyfeliz]

Спасибо огромное, Елена Викторовна!

Всё поняла, попробуем Актиферрин и диету с исключением бкм.

[soyfeliz]

Добрый день,
а назначенная нам дозировка фолиевой кислоты не слишком ли большая? 1/4 табл в 1 мг 3р/день - это 750 мкг в день, а норму для грудничка не могу найти.
Есть ли норма фолиевой кислоты для грудных детей в сутки? Не хотелось бы проблем от передозировки.

[Zarusya]

Данные несколько разнятся,для недоношенных до 200 мкг/сут. Можете давать 1/4 таб.1 раз в день или через день. Так же Вы сами должны пить фолиевую кислоту.

[soyfeliz]

Спасибо большое!

Начали пить 1/4 табл. фолиевой кислоты 1 р/день. Сама с самого начала ГВ принимаю поливитаминный препарат для кормящих,
в котором не содержится минералов (Фемибион 2 Наталкер).
Возник вопрос, если я исключила бкм, то желательно мне пить препарат кальция, но они все выпускаются с витамином Д3. Если я буду пить дополнительно витамин Д3 в препарате кальция, не будет ли у ребенка передозировки (т.к. уже даю Вигантол 2 кап. 1 р/день)?
Можете ли Вы порекомендовать препарат кальция и дозировку с учётом того, что ребенок получает 2 кап. витамина Д3 в день?

[Zarusya]

Я не могу назначать Вам препараты кальция, они назначаются по показаниям. Кальций содержится так же в листовой зелени, овощах, фруктах, крупах, мясе и рыбе.

[soyfeliz]

Добрый день!

По направлению педиатра сдали анализы. По результатам педиатр сказал, что Мальтофер и фолиевую кислоту можно отменить. А вот по показателям АСАТ, АЛАТ И ГГТП динамика отрицательная, в связи с этим назначение Эссенциале Форте Н по 0,5 капс. 3 р/день после еды в течение 1 месяца.

Результаты анализов прилагаю.

Возникли вопросы:
1. ЖДА нет по анализам, но мы в группе риска по ЖДА и, как я понимаю, Мальтофер нам нужно продолжить? (Актиферрин, к сожалению не пошел у нас, жкт еще хуже реагирует).
2. Дозировка железа из расчета 2 мг/кг/сутки - это относится к любому препарату железа? Хотим попробовать через некоторое время бисглицинат железа (Солгар) с целью минимального влияния на жкт.
3. По нейтропении также просто наблюдаем планово?
4. Показатели биохимии показывают отрицательное влияние затяжной желтухи на печень? Нужно принимать Эссенциале?
5. Нужны ли какие-то дополнительные обследования печени?
6. Ортопед направляет на рентген тбс, ставит дисплазию под сомнением из-за ограничения разведения. Рентген - это единственный метод точной диагностики дисплазии? УЗИ недостаточно?

Заранее благодарна!

[Zarusya]

1. Препараты железа, не зависимо от уровня гемоглобина, до 12- 15 мес.
2. Бисглицинат железа еще рано по возрасту. Fe 3 препараты можно из расчета 2.5 мг/кг веса.
3. Да, отрицательной динамики нет.
4. Сохраняется ли желтуха сейчас? Анализы необходимо повторить через месяц(+ щелочная фосфатаза, креатин фосфокиназа и фракции билирубина).Эссенциале не нужно!
5. См.п.4
6. УЗИ достаточно. Можете выполнить УЗИ и выложить сканы исследования( сами картинки) здесь.

[soyfeliz]

Спасибо Вам большое за Ваши ответы, Елена Викторовна!

1.Тогда продолжим Мальтофер в дозировке 2,5 мг/кг, так и давала до этого. А бисглицинат железа с какого возраста можно?

2. По словам педиатра желтухи визуально нет. Сама я уже давно желтизны не наблюдаю. Билирубин 18 в текущем анализе, почему-то без фракций, месяц назад общий был 82.
. Сейчас нам просто наблюдать и только через месяц сдать эти показатели + те, что Вы указали, я правильно понимаю? Т.е.экстренности нет, сейчас сдавать их не нужно?

3. Узи выполнили ещё до посещения ортопеда. Но он усмотрел ограничение разведения в тбс и направил на рентген. В то же время отметил, что это может быть из-за сохраняющегося некоторого тонуса в ногах. Невролог при осмотре отметил улучшение. Прилагаю результаты узи тбс и осмотров ортопеда и невролога. Хотелось бы понять, можно ли избежать рентгена? Какая тут может быть тактика, может стоит показаться ортопеду через некоторое время, когда ситуация с тонусом изменится?

Заранее благодарна!

[Zarusya]

1. Бисглицинат железа с 6-7 лет.
2. Если визуально нет желтухи, удовлетворительное самочувствие, психомоторное развитие,прибавки веса, просто пересдать через месяц.
3.Выложите сканы УЗИ, а не описание( можно попросить у доктора, который выполнял исследование).

[Zarusya]

Если нет возможности "добыть" изображения, можно повторить исследование и сами сканы выложить здесь.

[soyfeliz]

Поняла, спасибо!

Самочувствие вроде хорошее, за 2,5 недели набрала 450 г, единственное, после начала приема препарата железа бывают задержки стула до 3-4 дней, также где-то с 2,5 мес. при подмывании ребенка стул по ощущениям жирный, слизистый.
Психомоторное развитие отслеживаю по календарю развития, указанному здесь на форуме, ориентируюсь на скорректированный возраст (+ 1 месяц), правильно? По таким срокам всё укладывается.

В последней биохимии указана хилезная кровь (только что увидела), анализ сдавали через 2 часа после кормления. Это может как-то влиять на результаты? В следующий раз сдавать через бОльшее время?

Сканы попытаюсь добыть! Или сделаем новое.