Как сообщить пациенту неблагоприятный прогноз?

[Belousoff]

кстати, присоединяюсь к просьбе указать имя и отчество – с Вами интересно общаться, но обращаться при этом по фамилии…

Павел Владимирович, можно без отчества, зеленый еще Что касается написанного Валерием - то я полностью согласен со всем написанным, я просто попытался взглянуть на ситуацию с другой стороны - "чего хочу лично я", хотя это и непрофессионально, я признаЮ это. К сожалению, все мои доводы при внимательном анализе упираются в это антимедицинское "чего бы хотел я", поэтому пока отдальнейших комментариев воздержусь. Пока остаюсь при своем мнении, однако повод задуматься уже есть

[Aminazinka]

Самое противное в этой теме (то есть не в лекции на тему, а в обсуждении ЭТОЙ темы) то, что она рано или поздно превращается в группу по совладанию со смертью. Увы мне.
Коллега Белоусов! Во-первых, предлагаю Вам подумать о том, чтобы стать "зеленым" не в шутку а всерьез - это цвет группы "специалисты" на нашем форуме.
Ну а теперь по сути. Да, просто знать, что сказать пациенту, мало. Больше того, роль пациента в такой ситуации более соблазнительна, если можно так выразиться - каждый за себя сейчас-здорового точно знает, как хочет, чтобы с ним поступили. Но роль врача и состоит в том, чтобы быть готовым УСЛЫШАТЬ Ваше пациентское "хочу". И знать что с этим делать при любом Вашем хотении. А вдруг Вы (гипотетический пациент) захотите от меня (гипотетического врача) услышать ВСЮ правду. Вот Вам, коллега Белоусов от моих слов могильным холодом веет. Вы надеетесь, что он Вас минует, если Вы перестанете меня читать? Давайте представим, что пациент - я (которая готова принять правду всю, и попрошу Вас ее мне сказать). А врач - Вы. Доктор Белоусов. Скажете? Или достанете конспект доктора Троицкой? Может и процитируете про "разговоры в пользу бедных"... Только кто из нас "бедный" в этой ситуации, сказать трудно будет, правда?

[Belousoff]

Давайте представим, что пациент - я (которая готова принять правду всю, и попрошу Вас ее мне сказать). А врач - Вы. Доктор Белоусов. Скажете?

Я Вам скажу прогноз с конкретными цифрами. Объективно оценю вероятность диагностической ошибки в данной ситуации. Расскажу о синдроме Перегрина (коли имеем онкопатологию), его частоте (ничтожной, разумеется), опишу случаи из практики. Информирую обо всех clinical trials, проводящихся по данной патологии, приведу результаты предыдущих исследований и результаты interim - анализа текущих. Объективно оценю с пациентом преимущества и недостатки каждого из методов. Расскажу о возможностях паллиативной помощи. На мой взгляд, это и есть - вся правда, и лично я бы хотел услышать именно ее.

[Aminazinka]

Ну и еще немного - предположим, что Вы ЗНАЕТЕ, что я долго не протяну. Отвлечемся от онкологии - расслаивающая аневризма аорты. Денег на операцию нет и не будет. Очередь на бюджет так далеко, что я точно умру в обозримом будущем. И?

[Belousoff]

"Уважаемая (гипотетическая) Евдокия Федоровна! У Вас расслаивающаяся аневризма аорты. Единственным методом, излечивающим данное заболевание, является дорогостоящая хирургическая операция. В отсутствие хирургического лечения больные с Вашим диагнозом живут столько-то. Я информирован о Вашем финансовом положении и о том, что Вы не в состоянии позволить себе вышеупомянутое хирургическое лечение. Бюджетная очередь слишком длинна, поэтому это также не является для Вас перспективой. Я назначаю Вам лекарственную терапию, которая способна на такое-то время стабилизировать процесс. Вы должны понимать, что назначаемая мной терапия не может излечить Вас полностью, она лишь может на некоторое время продлить Вашу жизнь. Со своей стороны, я информирую Вас о таких-то фондах (имярек), таких-то программах кредитования населения (в т.ч. на медицинские нужды, кредиты, не требующие кредитной истории и пр.), даю Вам координаты таких - то знакомых врачей (имярек), которые могут взяться за операцию по более низкой цене. Я понимаю Ваше состояние и со своей стороны сделаю все возможное, чтобы Вас прооперировали, а если это не удастся, максимально продлить Вашу жизнь и улучшить ее качество. Также, Вам нужно проконсультироваться с психотерапевтом - прошу понять меня правильно, это абсолютно необходимо для стабилизации Вашего самочувствия".
Если что не так - прошу простить... Я все-таки не кардиолог и не психотерапевт...

[dr.Ira]

И еще один "случай из жизни". Как-то один из наших ивритоязычных хирургов (очень хороший и очень уважаемый мной человек и хирург) попросил меня поприсутствовать при осмотре и перевести результаты осмотра и анализов русскоязычной больной (женщине лет 35-40), не говорящей на иврите. Он сказал буквально следующее :"Скажи ей, что у нее рак молочной железы, ей нужна операция..." ну и всякие технические подробности о том, где, как, какие нужны документы... Он был очень удивлен, когда я сказала, что не могу перевести его слова в той форме, в которой он их произнес. У нас начался "дружеский спор", в процессе которого он сказал, что больная имеет право на полную информацию о своем здоровье.

[vmark]

Сообщение от dr.Ira

"Скажи ей, что у нее рак молочной железы, ей нужна операция..." ну и всякие технические подробности о том, где, как, какие нужны документы... Он был очень удивлен, когда я сказала, что не могу перевести его слова в той форме, в которой он их произнес. У нас начался "дружеский спор", в процессе которого он сказал, что больная имеет право на полную информацию о своем здоровье.

Хотел подождать ответа доктора Троицкой, но все же позволю себе...
В некоторых предыдущих постах, я не буду цитировать, и так понятно каких, доктора пытались отстаивать "вываливание" всей правды о диагнозе, прогнозе и т.д. на человека. Эти доктора горды своими знаниями, переполнены желанием донести немедленно всю информацию пациенту, и в этом они видят выполнением своего врачебного и юридического долга.
Я Вам скажу, Ира, что только после первой половины фразы, которую предлагал Вам произнести хирург, больная бы вошла в эмоциональный шок. Такая реакция бывает в большинстве случаев. Но мы не замечаем этой реакции, т.к. заняты своими мыслями, и продолжаем "грузить" дальше уже по поводу операции и т.д. А пациент то нас не слышит, не понимает всех наших правдивых, красивых, умных речей. А мы вывалили на человека ушат г.... и счастливы, и не спрашиваем человека, а понял ли он нас. Мы уходим и оставляем его один на один с непереваренной информацией. Мы дома ужинаем и рассказываем какой у нас был трудный день, а пациент испытывает жуткое одиночество и беспомощность.
Поэтому, Ира, я на Вашей стороне.
И еще, чем больше работаю в этом направлении, тем больше сомневаюсь в своем умении общения с пациентами. Поэтому мне не понятна категоричность взглядов докторов, особенно тех, которые не компетентны в этих вопросах. Давайте попробуем ставить под сомнения свои знания, если конечно стремимся научиться помогать больным.
И последнее, когда я говорю слова, что если бы я был на месте больного, то я бы хотел того-то и того-то, они являются сугубо теоретическими.
И опять же говорят о том, что доктор думает о себе, о своих возможных переживаниях, а не о переживаниях пациента.

[Aminazinka]

Сообщение от Belousoff

"Уважаемая (гипотетическая) Евдокия Федоровна! У Вас расслаивающаяся аневризма аорты. Единственным методом, излечивающим данное заболевание, является дорогостоящая хирургическая операция. В отсутствие хирургического лечения больные с Вашим диагнозом живут столько-то. Я информирован о Вашем финансовом положении и о том, что Вы не в состоянии позволить себе вышеупомянутое хирургическое лечение. Бюджетная очередь слишком длинна, поэтому это также не является для Вас перспективой. Я назначаю Вам лекарственную терапию, которая способна на такое-то время стабилизировать процесс. Вы должны понимать, что назначаемая мной терапия не может излечить Вас полностью, она лишь может на некоторое время продлить Вашу жизнь. Со своей стороны, я информирую Вас о таких-то фондах (имярек), таких-то программах кредитования населения (в т.ч. на медицинские нужды, кредиты, не требующие кредитной истории и пр.), даю Вам координаты таких - то знакомых врачей (имярек), которые могут взяться за операцию по более низкой цене. Я понимаю Ваше состояние и со своей стороны сделаю все возможное, чтобы Вас прооперировали, а если это не удастся, максимально продлить Вашу жизнь и улучшить ее качество. Также, Вам нужно проконсультироваться с психотерапевтом - прошу понять меня правильно, это абсолютно необходимо для стабилизации Вашего самочувствия".
Если что не так - прошу простить... Я все-таки не кардиолог и не психотерапевт...

Сколько мне осталось, доктор?

[nata-k]

Меня очень интересует ещё такой вопрос. Думаю, его можно отнести к этой теме. Как сообщить родителям неблагоприятный прогноз для их ребёнка? Особенно тяжёлыми, как мне кажется, являются случаи, когда нужно «вынести приговор» для новорожденного.
Наверное, этот вопрос также изучен?

И ещё, хочу поблагодарить врачей, принявших участие в этой дискуссии за МУДРОСТЬ.
К сожалению, мне приходилось видеть как на отчаянии тяжело больных людей (или родителей больных детей) наживались не только шарлатаны – целители, но и врачи…

[Light]

Сообщение от nata-k

Как сообщить родителям неблагоприятный прогноз для их ребёнка? Особенно тяжёлыми, как мне кажется, являются случаи, когда нужно «вынести приговор» для новорожденного.

Наверное, здесь нет случаев "более тяжёлых" и "менее тяжелых". Но, действительно, эти ситуации крайне сложны с этической позиции. Кроме того, они, как правило, являются психотравмирующими даже для врача, которому приходится "оглашать приговор".

[Aminazinka]

В целом все тоже самое, только есть один нюанс. Потеря ребенка - это самая травматичная утрата для взрослого человека. Это надо учесть. Поэтому все тоже самое, но большой риск развития реактивной депрессии у родителей. Дальше от депрессии - возможен развод и/или суицид одного из родителей, если в семье нет других детей. Поэтому здесь важно не оставлять родителей без поддержки, а в трудных ситуациях и без наблюдения.
Но и это не все. Родителям предстоит помочь ребенку уйти. От возраста ребенка, конечно, зависит, каким образом. Грудничку тоже важно чувствовать поддержку родителей. Ребенок постарше может высказать родителям свои страхи словами. Родители должны быть к этому готовы. Их надо подготовить к такому разговору - по крайней мере ребенок уйдет душевно спокойным. В посте №18 есть ссылка на замечательную книгу. Перечитайте хотя бы отрывок в посте №20 - дети страдают ровно от того же, от чего и взрослые в такой ситуации, правда им практически нечего терять...

[Aminazinka]

vmark одобрил(а): И давайте уже конкретные примеры разбирать.
Это я только за. Коллеги! Если у кого-то есть "ситуация в ходу" или в памяти по теме - дайте нам всем материал для "подумать".

[BBC]

Киньте в меня кирпичом, но по этой теме надо читать петербургского доктора – проф. А.В. Гнездилова (д-ра Балу). В сети его практически нет, но вот то, лежит в моих архивах ссылок по размещенным в сети его работам. Таки Вы можете не слушать, но [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[denis_doc]

Сообщение от ввс

Киньте в меня кирпичом, но по этой теме надо читать петербургского доктора – проф. А.В. Гнездилова (д-ра Балу). В сети его практически нет, но вот то, лежит в моих архивах ссылок по размещенным в сети его работам. Таки Вы можете не слушать, но [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Одобрялка не срабатывает в самый нужный момент!

[Rodionov]

Сообщение от andrology

Вы здесь, уважаемые доктора, рассуждаете о том как преподнести информацию умирающему о том что он умирает....а откройте ка лучше топик о том, как преподнести информацию пкоа еще относительно здоровому, что вылечить его еще можно, но без денег......

А почему врач должен мучаться мыслью, где больной возьмет деньги на лечение!? Неужели продавец страдает по поводу того, что кто-то не может купить кусок мяса? Или автослесарь не спит ночами, что у мужика из 34 дома нет денег на ремонт радиатора?

Я всё больше и больше соглашаюсь с доктором Живовым, что тот, кто желает реализации конституционного права на бесплатное медицинское обслуживание, пусть идет на Красную площадь и требует ОТ ГОСУДАРСТВА оплатить работу врача / стоимость оборудования и т.д.

ЗДЕСЬ не надо митинговать.