Имплантация. Антибиотик?

[Ksenia2020]

Здравствуйте!
Женщина, 39 лет.

ПРЕДЫСТОРИЯ.
27 января 2023 г. была проведена множественная имплантация (6 зубов). На месте четырëх зубов N 17, 15, 26, 27 поставлены имплантаты (удаление было за 1,5 года до этого в связи с одонтогенным гнойным полисинуситом, до этого они 10 лет были под коронками, 16-ый и 25-ый зубы были тогда ещё удалены, мосты закрывали их отсутствие). Плюс одномоментная имплантация 24-ого зуба и 12-ого (был сломан накануне под корень при поедании сушёной рыбки), зубы удалены, тут же поставлены имплантаты и формирователи десны. Был контроль по КТ. Назначен Амоксиклав на 5 дней (+НПВС + полоскания хлоргексидином). Боль на месте формирователей десны Нурофеном не снималась, пришлось принимать Нимесил 2 дня.

В эту же операцию должны были удалить 35 и 37 зубы. Они не болели, но по КТ большие кисты, 36 зуб отсутствует, всё равно в той области нужна имплантация (врачи в 3 клиниках сказали одно и тоже про однозначное удаление). Но хирург непосредственно перед имплантацией сказал, что так рисковать удалять всё за раз и сверху, и снизу не будет (накануне основательно изучил мою КТ).
Удалили эти зубы (35, 37) 20 февраля (он даже сфотографировал эти зубы после удаления, чтобы показать другим врачам клиники из-за размеров кист). Никаких препаратов назначено не было, только НПВС в случае боли. НПВС не потребовался, сама делала "ванночки" с хлоргексидином со следующего дня.

Сейчас хожу со съемным протезом, дабы не шокировать окружающих 😁 В течение дня периодически снимаю. Если целый день, то в деснах большой дискомфорт.

ПРОБЛЕМА.
На 30 мая (4 месяца после имплантации, 3 месяца после удаления нижних) назначена имплантация на месте 35 и 37 зубов + установка формирователей десны на верхние 17,15,26,27. Запись к этому врачу за 2 месяца, просто так за неделю до на консультацию не попасть... Сегодня мне "в голову ударило" спросить куратора клиники, будет ли назначен в этот раз антибиотик. Та посоветовалась с моим хирургом, сказала, что обязательно, но будет уже Ципрофлоксацин, ведь после последнего курса Амоксиклава прошло недостаточно времени. У меня сейчас в острой фазе воспаление в кисти: тендинит кольцевидной связки 1 пальца кисти (диагноз другого врача - тендовагинит сухожилий сгибателей 1 пальца правой кисти) + периартрит пястно-запястного сустава. Лечу НПВС + иммобилизация бинтом. В инструкции к Ципрофлоксацину выделено про тендинит, есть риск разрыва сухожилия. Врач сказал, что назначит тогда Азитромицин.

Как я поняла из сообщений на форуме, макролиды не препараты выбора при имплантации зубов (в случаях, когда АБ оправдан). И что вообще профилактику проводят за час до имплантации в усиленной дозировке. Но у нас в городе я не встречала таких хирургов, все всегда, в данной клинике в частности, назначают АБ на 5 дней уже после имплантации. В 2017 г. мне назначали Сумамед (была под вопросом пневмония, но после на КТ не подтвердилась). Помимо диареи, тошноты, точно помню были боли в суставах и сыпь, которые прошли после окончания приёма. Не хотелось бы повторения...

МОИ СОМНЕНИЯ.
Я сейчас не то, чтобы в панике, но в больших сомнениях, как быть:
* довериться врачу, но терпеть последствия Азитромицина
*или подобрать другой антибиотик
*или перенести имплантацию на пару месяцев, а 30 мая поставить лишь формирователи на верхние
*или перенести и имплантацию, и формирователи на пару месяцев
* или перенести, пока не стихнет воспаление в кисти, и потом принимать Ципрофлоксацин
*или вообще не принимать никаких АБ (но тут побаиваюсь схлопотать что-нибудь, хотя и АБ не любитель пить, бездумно стараюсь не принимать, понимаю, чем грозит резистентность).

ВОПРОСЫ.
Позвольте спросить ваше мнение.
1) Обязательно ли в моём случае принимать АБ при имплантации 2 нижних зубов, где ранее были кисты (прошло 3 месяца)? Если да, Азитромицин подходит для этой цели? Если принимать его за 1 час до имплантации, то какова в таком случае дозировка? С амоксициллином понимаю, про макролиды не вижу информации.
2) Обязательно ли должно пройти 6 месяцев после курса АБ пенициллинового ряда? Или промежуток в 6 месяцев - условный?
3) При установке формирователей десны тоже назначаются антибиотики?
4) Возможно, есть другой препарат выбора в моём случае, когда Амоксициллин и Ципрофлоксацин не подходят?
5) Чем вообще грозит перенос имплантации и формирователей десны на 2 месяца? Чтоб Амоксиклав принимать, который хорошо переношу (я бы выпила профдозу накануне имплантации).



Из хронического, если это вдруг важно: МКБ (микролит в правой почке+ англиолипома (?) в левой), ЖКБ (3 года после холецистэктомии), хронический смешанный гастрит + долихоколон, левосторонний тиннитус (после долгого обследования причина не выявлена), дислипидемия. Принимаемые сейчас препараты: железа бесглицинат 25 мг (низковат ферритин).

Спасибо за внимание!

[Destination]

С точки зрения доказательной медицины вопрос профилактического приёма антибиотиков при дентальной имплантации остаётся дискуссионным. Есть исследования против - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , есть и за - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] . Причём, если антибиотик и рекомендуется, то это в первую очередь разовый предоперационный приём 2г амоксициллина.

Но спустимся с небес на землю. Вы совершенно справедливо отметили, что не нашли в своём городе ни одного хирурга, кого интересовала бы доказательная медицина - все работают по старинке, используя постоперационную схему. Поэтому в случае отказа Вами от данного протокола и отторжения имплантата скорее всего вся вина будет свалена на Вас. Тем более, что наличие в стоматологической клинике куратора полностью исключает человеческие отношения между врачом и пациентом. Его задача выдоить из пациента максимальное количество денежных знаков. Ради этого он лицемерно улыбается, перезванивает якобы с целью узнать самочувствие и пр. Куратор - это огромный урон репутации клиники.

При установке формирователей однозначно антибиотикопрофилактика не требуется.

Заменять амоксиклав на другой антибиотик из-за того, что не прошло 6 месяцев не нужно. Откладывать имплантацию - тоже.

[Ksenia2020]

Большое спасибо вам за ответ, за интересные ссылки! Внимательно прочла информацию по обеим.

Ни о каких макролидах в пред- и постоперационной профилактике и речи нет. То есть хирургу лишь бы что-то из АБ назначить, чтобы снять свою ответственность по неприживаемости...

Решение по имплантации принято, откладывать не буду.
Я так понимаю, ВАРИАНТА у меня остаётся ДВА:

1)

Сообщение от Destination

если антибиотик и рекомендуется, то это в первую очередь разовый предоперационный приём 2г амоксициллина

2) Либо вообще без АБ.

Если в моём первом январском случае имплантации я сильно не сомневалась, принимать АБ или нет (всё-таки 6 имплантов, 2 из них сразу же после удаления зуба, рядом гайморовые пазухи, имплантация ближе к сложной, чем простой), то сейчас одолевают сомнения, нужно ли.

Имплантация на 2 нижних зуба, где ранее были большие кисты, является простой или ближе к сложной?
ВЫ в таких случаях НАЗНАЧАЕТЕ антибиотикотерапию?

Если я НЕ принимаю антибиотик, то чем я рискую, кроме чуть увеличенного риска неприживаемости?

Сообщение от Destination

Заменять амоксиклав на другой антибиотик из-за того, что не прошло 6 месяцев не нужно

УТОЧНЮ. То есть теоретически ту же группу антибиотиков в стоматологии можно применять спустя несколько месяцев? Это касается только разовой предподготовки Амоксициллином (схема PRE1) или любой другой схемы?

[Destination]

Антибиотик той же группы не следует применять при 1)появлении аллергии или 2)формировании резистентности бактерий. Во всех остальных случаях - можно и нужно использовать препарат выбора (в данном случае - амоксиклав). Ротация антибиотиков - это лишнее.

Ваши сомнения нужно обсуждать с очным врачом (лично, а не через куратора). Оба варианта приемлемы (поскольку переносимость амоксиклава хорошая). Так как об аугментации нет упоминания - размер бывших кист мало влияет на сложность имплантации (но точно сказать можно - только увидев КТ). Кроме полного отторжения возможен периимплантит с сохранением имплантата в компромиссном состоянии.

[Ksenia2020]

Здравствуйте!
Вынуждена вновь обратиться за консультацией.

30 мая было установлено 4 формирователя десны (27, 26, 35, 37 зубы). Имплантацию из-за тендинита врач отложил до конца июня. Кстати сам сказал, что антибиотик в моём случае будет не обязателен, но напишет в назначениях для подстраховки.

НПВС Нимесил выпила 1 раз (сразу после установки формирователей из-за сильной боли). Далее было вполне терпимо, хоть и дискомфортно и во время еды, и в покое. Питалась сутки только детским пюре.
Зубы чистила, аккуратно полоскала.

На 2 день заметила что-то белое на десне вокруг одного формирователя (в районе других формирователей такого не было). Подумала, что это фибриновый налет после разреза дёсен. Или что-то из еды туда попало. Боль стала напрягать (при том, что с другой стороны уже не особо болело).
Фото прикрепляю.


На следующий день всё-таки обратилась к хирургу, проводившему установку формирователей. Он сказал, что это фибрин, что боль после вмешательств на деснах - это нормально, что я зря паникую.
Далее эта боль продолжалась, дискомфорт при еде и в покое. НПВС не принимала, лишь делала ванночки с хлоргексидином.

5 июня случайно коснулась языком того места и поняла, что эта белая штука начинает отцепляться от десны. Это был не налёт, не творожистое, не твёрдое как кость. Аккуратно поддела ватной палочкой, смоченной в хлоргексидине, она отошла. Похожа на рисинку (но я рис не употребляла в те дни). Между пальцами легко сдавилась, но до конца не растворилась, а осталась будто это смоченный в воде кусочек бумажки (бумагу я тоже не употребляла 😁 ). Но фото желтоватого цвета (может, из-за подкровления), во рту кажется белым.


В десне возле формирователя осталось ~1 мм этого белого вещества, добраться до него палочкой не получилось, я не стала ковырять, чтобы не усугублять.

6 июня (на 7 день) пришла к хирургу на снятие швов. Заодно рассказала о десне. Он сначала вообще не понял, в чем собственно проблема: ну воспалилось, помажьте Метрогилом или ещё чем-нибудь. Сказала, что болит ведь, там же имплант, формирователь. В итоге он под анестезией снял мне формирователь и какой-то ложкой (как он объяснил) отодвинул десну, ничего эдакого не увидел, обработал антисептиком, вставил формирователь обратно и сказал дома обрабатывать хлоргексидином/Мирамистином. В конце добавил, что вообще это может быть и стоматит. Это точно не костное, попадание еды не могло это спровоцировать. Если до 13 июня не пройдёт, откладывать визит к ортопеду (должны снимать слепки).

Вроде подуспокоилось. Но к вечеру опять на десне образовывалось это белое вокруг формирователя. Боль. Есть было дискомфортно. Заодно начиталась про стоматит, особенно язвенно-некротичный, мукозит, периимплантит. Поплохело...


Сегодня обратилась к пародонтологу. Она внимательно рассмотрела весь рот. Сказала, что точно не герпес, не язвенно-некротичный стоматит, не кандида. Нигде больше такой бяки не увидела. Это какое-то воспаление, связанное с вмешательством в десны. Точного диагноза не озвучила. Хлоргексидин отменила (сушит слизистую), назначила аппликации гиоксизоновой мази (на ватку полоску мази, приложить к десне и держать по 20 минут 2 раза в день до 14 дней). Предупредила, что это комбинация антибиотика с гормоном, но бояться не стоит, они назначают это и детям.


К вечеру ещё и раскраснелось там. Если днём был дискомфорт только во время еды и относительно светлые розовые десны, то сейчас и в покое боль.


Собралась в аптеку за гиоксизоном. Но смутило, что в инструкции написано применять наружно. Боязно на слизистую... Или зря боязно...

Я в растерянности. Может, врачи что-то упускают (хотя пародонтолог считается лучшим в городе (из тех, немногих, что есть в маленьком городе), да и хирург не последний). Может, я накручиваю, может, проблема несерьезная, скоро пройдёт само. Но тем не менее есть 2 факта: мне больно и впереди протезирование. Приёмы ортопеда расписаны от 13 июня до 6 июля, а 11 июля в отпуск уезжать по плану, т.е.если переносить протезирование, то либо сдавать билеты и оставить свою многодетную семью без отпуска, либо протезироваться в августе (но формирователи-то с 30 мая стоят).

Много ВОПРОСОВ.

1) Понимаю, что на экране монитора всех нюансов состояния пациента не видно. Но у очных врачей мнения не сошлись.

Можно ли по этим фото сказать, на что это больше похоже?
Может ли это быть стоматит?
Или воспаление из-за попадания еды в первые дни после установки?
Не так/слишком плотно установленный формирователь? Все остальные торчат, а этот будто впивается в десну. Или это вариант нормы...
Мукозит?

2) Может, нужно сделать какое-то исследование?
Сразу после установки формирователей делали лишь панорамный снимок, там всë устроило врача, но тогда и воспаления этого не было.

3) Стоит обрабатывать хлоргексидином или нет? Если да, ванночки или полоскать (или без разницы)? Такое ощущение, что после него больнее. Или так и должно быть?

4) Стоит ли применять гиоксизоновую мазь в моём случае? Можно ли её на слизистую рта вообще? Боюсь навредить (не зная, что точно лечим).
Если нет, то чем её можно заменить для снятия воспаления?

5) Просто набраться терпения и ждать, что скоро пройдёт или всё-таки нужно обратиться к другим очным врачам? Последнее, правда, проблематично из-за плотных записей/ отпусков врачей (к примеру, на лечение передних зубов не могу записаться, стою в резерве, а идти к абы кому не вариант).

Спасибо за внимание к моим многобуквам