кордарон или бета-блокаторы

[Straus]

После ОИМ при отсутствии противопоказаний все пациенты получают бета-блокаторы. В каких ситуациях предпочтение следует отдать кордарону? Перенесенная ФЖ-ЖТ всегда будет показанием? Как влияет на решение о назначении кордарона число и тип выявленых экстрасистол? Интересует также тот же вопрос для пациентов с желудочковыми аритмиями неишемического генеза. Где примерно следует провести грань между бета-блоками и кордароном?

[beldmit]

У больных,перенесших ИМ,кордарон назначаем при развитии устойчивой ЖТ на фоне терапии В-блокаторами.В этой ситуации часто сочетаем эти препараты.ЖЭ высоких градаций и пароксизмы неустойчивой ЖТ не считаем показанием к назначению кордарона.

[Gilarov]

Если фракция выброса низкая (меньше 40) и больше 10 экстрасистол в час, я бы назначил кордарон в дополнение ко всему. Дефибрилятор имплантируемый пока экзотика. Первичная ФЖ (в первые сутки) - не показание, позже - показание.

[beldmit]

Кажется,у Альперта есть забавное объяснение,почему он не назначает кордарон при частой ЖЭ.Представьте,что Вы идете по лесу и видите медвежье дерьмо.Вероятность быть съеденным медведем возрастает,но она нисколько не уменьшится,если Вы из двухстволки будете расстреливать это дерьмо

[Gilarov]

Кстати сказать, имплантация дефибриллятора назначения амиодарона не исключает.

[Straus]

Сообщение от beldmit

Кажется,у Альперта есть забавное объяснение,почему он не назначает кордарон при частой ЖЭ.Представьте,что Вы идете по лесу и видите медвежье дерьмо.Вероятность быть съеденным медведем возрастает,но она нисколько не уменьшится,если Вы из двухстволки будете расстреливать это дерьмо

Классная аллегория, при случае использую. Но все же останусь немного занудой и разовью вопрос.
Михаил Юрьевич, почему именно 40% и 10 в час. Это местные установки или требования руководств (сам не встречал). К чему вопрос, дело в том, что частенько возникают разборы полетов такого рода.
Погибает больной с ИБС, смерть из серии внезапных: не проснулся, нашли в туалете и т.п. На вскрытии ничего конкретного, стало быть, наиболее реальный механизм аритмический. Начинаются рассуждения, что и почему. На свет выплывает какой-нибудь Холтер, а там несколько сотен э\систол за сутки. И понеслось: что это у Вас больной метопролол получал, а не кордарон? Вот и хочется выяснить, есть ли более или менее четкие критерии на это счет?

[Gilarov]

По кордарону было 2 исследования, CAMIAT и EMIAT и мета-анализ ATMA. Там было показано, что наилучшие результаты дает сочетание кордарона и бета-блоков. Кроме этого, было показано, где сейчас не вспомню, что более 10 ЖЭС в час повышают риск смерти, равно как и фракция ниже 40 в 4 раза каждый, а их сочетание - в 16 раз.

[Gilarov]

Кроме того, есть указивки: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alex_md]

По антиаритмикам есть большое негативное CAST. Более точные риски по внезапной смерти при наблюдении 18 мес. Насколько я понимаю, то вопрос сейчас состоит не в том, чем профилактировать (ICD выигрывает и антиаритмиков), а скорее кому он нужен.

EF> 40 - 2%
EF < 40 - 10%
>10 PVC/h and EF> 40 - 8%
>10 PVC/h and EF < 40- 18%

В качестве инструментов стратификации мы имеем следующее в порядке убывания чувствительности (приводу также специфичность, которая практически одинакова)

Вариабильность менее 20 - 92 и 77
Поздние потенциалы - 63 и 81
Экстрасистолы менее 10 - 54 и 82
EF < 40 - 46 и 75
(по Farrell J. Am Coll Card 1991)

Существует множество алгоритмов по которым проводится стратификация пациентов. На практике как правило мы этим не занимаемся. Если делаем, то поздние потенциалы и EF менее 40 - дает риск в течение 2 лет примерно 35% и пациент идет на ICD, если только потенциалы или EF менее 40, то можно сделать холтер и посмотреть вариабильность. В спорных случаях, конгда например есть только один параметр (снижена вариабильность, но нет желудочковых аритмий) отправляем на EP. Амиодарон только как дополнение к IDC и блокаторам.

Although early
studies had suggested a positive clinical outcome associated
with amiodarone treatment, more recent randomized
trials have shown that amiodarone has no or little
effect on all-cause mortality. This neutral effect does
not appear to depend on patient selection, as similar
results were shown in post-MI patients and
patients with congestive heart failure.

[Korzun]

Есть еще такая штука, как синдром удлиненного QT (при инфаркте встречается НЕ редко).
Так при нем амиодарон ПРОТИВОПОКАЗАН, т.к. весьма проаритмогенен.
Мало того, этот синдром (длинного QT) бывает 3-х видов. При одном из видов - пусковым механизмом ЖЭ и ЖТ является брадикардия и таким больным противопоказаны и бета-блокаторы, а средство лечения - имплантация ЭКС.
Иными словами мир упорно стремится от лекарств к имплантируемым устройствам (ЭКС, ICD).

И про исследования. В недавнем AVID хорошие антиаритмические достижения при ЖТ показал симвастатин