гипертиреоз с подозрением на лимфоцитарный лейкоз

[OLLIVIA]

Здравствуйте,уважаемые врачи!Женщина,возраст 50 лет,рост 160,вес 60 кг.В 2009 году была операция по поводу рак лев.мол.железы TINOMO(1 ст),затем лучевая и через месяц двусторонняя овариоэктомия.Принимала тамоксифен 2 года и еще год аримидекс. С 2012 года гипотиреоз,ХАТ. ТТГ 25,14(0,40-4,00) антитела к тпо 30 (<5,6).Пила тироксин по 50мкг.Узи ЩЖ от13.05.2013г .объем 7,5 мл,структура неоднородная,снижена ,фональные изменения-в обеих долях 0,2-0,5см,в правой доле 0,6*0,4см В январе 2014 года сильно заболела.Была t 38,сильно заложено горло и появился постоянный звон в правом ухе.В феврале ТТГ 27,94(0,40-4,00) Т4 0,56 . а/т к ТГ 6,0.Принимала тироксин 50. В апреле ТТГ 3,53, Т4 0,89 . В мае 2014 УЗИ ЩЖ объем железы 7,1. структура диффузно-неоднородная, эхогенность смешанная, фональные изменения- в правой доле 0,4-0,3 см,в левой доле 0,6-0,3 см. ,лимфоузлы - справа визуализируются шейные л/узлы,обычной структуры до 2,0-0,3 и подчелюстные до 2,0-0,6 см ,слева- шейные до1,3-0,4см и на границе шейной и подчелюстной области до 1,6-0,6см . В июне дозу тироксина добавили 50/75мкг.Посылали на пункцию узлов ЩЖ,но врач не стал делать.Сказал,что явно выраженный ХАТ. В сентябре ТТГ 0,02(0,40-4,00) ,Т4 1,32 Т3св 3,9 а/т к ТГ 2,1 а/т к ТПО 34,1.Альфа-амилаза 208(0,0-100,0)ALT36,6 (0,0-35,0) Тироксин отменили. Узи от 13.10.2014г. Объем железы 11,0 Структура диффузно-неоднородная.Эхогенность снижена. Фональные изменения множественные сниженной эхогенности обеих долей. Около ниж.сегмента левой доли по задней поверхности лоцируется гипоэхогенное образование 4,3 мм-3 мм,с четким ровным контуром.Гиперплазия паращитовидной железы? Лимфоузлы - Слева лоцируются увеличенные средние и верхние югулярные л.узлы размерами до 7,6-4,5мм,овальной формы,с сохраненным эхогенным центром.около ниж.полюса лев. доли щж гипоэхогенные л.узлы 9,0 -3,4мм,5-3мм.Остальные л.узлы не увеличены. До февраля 2015 ничего не принимала.Сцинтиграфия щж от 02.02.2015г. ЩЖ обычной формы,контуры железы четкие,размеры не увеличены.Накопление РФП в щж достаточное,ассиметричное.Расределение РФП неравномерное,повышено в левой доле щж. После этого щж просто наблюдали .В это же время поставили диагноз лекарственный гепатит.Принимала гептор и диротон от давления.После приема гептора показатели печени становятся нормальные,как только перестаешь его пить,так сразу же поднимаются снова. 20.05.2015г в онкодиспансере делала планово узи мол.жел. и л.узлов. скажу сразу грудь все хорошо.А вот дальше.....показания узи.'Цепочка'гипоэхогенных л.узлов. Шейные слева 2,4-4,4мм,9-5,2мм 9,4-2,8мм 10,5-3,6мм. Шейные справа 11,2-5,2мм 11,5-6мм Подчелюстной справа 18,9-2,5мм Подмышечный справа 11,4-4,3мм слева 9,1-4,7 .Узист под вопросом поставил лимфому.Гематолог сказал придти после лета.Следить за температурой.Кардиограмма показала повышенная ЧСС.Выписали бетаблокаторы(бипрол)Самочувствие сейчас самое хорошее,чем все 3 года проблем со щж.Узи л.узлов сделали снова 14 октября .То врач пишет,что доброкачественная лимфоаденопатия,то тут же говорит,что узел на шее надо брать на гистологию . 28.08.2015 г.ТТГ 0,01(0,40-4,00) а\т к ТТГ 1,8(<1,0) а\т к ТГ 99,3 (<4,1) а\т к ТРО 67,9(<5,6) Под вопросом хр.лимфоцитарный лейкоз.Но никуда меня не посылают.В сентябре эндокринолог назначила тирозол,по 10 мкг 3 р. в день.Еще не принимала,по причине плохих анализов печени.На сколько опасно в моем случае,зная о лимфоаденопатии,лекарст.гепатите принимать тирозол?На сколько велик риск ухудшить свое состояние? Может быть возможен другой метод лечения?

[Melnichenko]

Т3 ? Т4?

[OLLIVIA]

Большое спасибо Вам за ваш отклик. Вчера сдала свежие анализы на гормоны. Будет результат через неделю. Исследования от 15.07.2015 Т4св 26,3 (9,0-19,1) Т3 3,92 (0,89-2,44). Вчера делали УЗИ ,т.е. 26.10.2015...ЩЖ с несколько нечеткими,неровными контурами,умеренно асимметрично увеличена (перешеек неравномерной толщины от 0,2см до 0,5 см,правая доля размерами 1,5х1,5х4,4 см,левая доля размерами 1,9х1,7х4,6 см).Объем правой доли 4,95 см.куб .Объем левой доли 7,4 см.куб. Ткань железы неоднородной, "тяжистой" структуры,с гипоэхогенными участками неправильной формы и без четких границ на фоне,в целом , сниженной эхогенности , без четко выраженных узловых образований. Васкуляризация железистой ткани не усилена. На шее с обеих сторон "цепочки" лимфоузлов овальной формы максимальным размером до 0,9-1,0 см,структура их однородна ,контуры четкие. В подчелюстной области с обеих сторон единичные лимфоузлы до 0,7 см однородной структуры. Заключение -Эхографические признаки хронического (аутоиммунного?) тиреоидита. Признаки шейной лимфаденопатии .

[Dr.Vad]

"Под вопросом хр.лимфоцитарный лейкоз" - только тогда, если в об. анализе крови есть абс. количество лимфоцитов более 5 тысяч в течение неск. месяцев, только лимфоаденопатия любой локализации к таковому диагнозу с вопросом или без НЕ относится

[OLLIVIA]

В об.анализе крови есть лимфоциты 45 (19-37), сегментоядерные нейтрофилы 45(47-72) ,и эти показатели с 2011 г.Так что же у меня и что мне делать?

[Dr.Vad]

Уверен, что в показателе крови есть также и обшее число лейкоцитов, которое Вы почему-то привести не удосужились, наверное в норме... Путем несложных арифметических действий, изучаемых во втором-третьем классе средней школы, несложно представить, что даже если их число 9 (при норме 4-9), то абс. число лимфоцитов 9х0.45=4.05 тысячи, что никак не тянет на "более 5 тысяч" ни сейчас, ни с 2011 года. Подозрение на лимфоцитарный лейкоз 100% отсутствует.

[OLLIVIA]

Спасибо большое за ответ!Да, общее кол-во лейкоцитов 6,46 (4,50-11,00) ,В общем анализе крови все показатели в норме ,кроме лимфоцитов ,сегментоядерных нейтрофилов и распределения эритроцитов по объему 10,5 (12,1-14,3). Но делая узи мне в онкодиспансере ,узист постоянно повторяет,что мне срочно должны сделать морфологический анализ узла или узлов ,я уже не знаю.Гематолог наблюдает....

[Melnichenko]

Специалист по УЗИ не является врачом -лечебником . Его дело - описать картинку , в вопросительной форме высказать гипотезу- остальное дело лечащего врача . При ДТЗ лимфоаденопатия примерно у 30 %

[Dr.Vad]

Я Вам как гематолог скажу больше - всегда приятней наблюдать за гематологически здоровым человеком, а не лечить больного лейкемией, а чтобы Вы раз за разом возврашались, желательно не снимать никогда гем. диагноз под вопросом, а продолжать до скончания веков писать рекомендации: требуется динамическое наблюдение гематолога.

[OLLIVIA]

Уважаемая Галина Афанасьевна, сегодня уже пришли результаты моих анализов.....Т3св 3,83 (1,71-3,71) ТТГ 0 (0,34-5,60) Т4св 1,41 (0,61-1,37) Биохимия крови: Холестерин 6,24 (3,90-5,20) триглицериды 0,87 (0,20-2,25) ЛПВП 2,24 (0,90-2,60) ЛПНП 3,60 (0,00-4,00) креатинин 81,0 (58,0-96,) мочевина 5,8 (3,5-7,2) мочевая кислота 311,0 (140,0-357,0) АЛТ 37,0 (0,0-35,0) АСТ 31,0 (0,0-35,0) Альфа-амилаза 130,0 (28,0-100,0) Гамма-глутамилтрансфераза 46,0 (0,0-38,0) Щелочная фосфотаза 178,0 (30,0-120,0) и это учитывая,что я только что пропила гептор , И еще онкомаркеры : СА 15-3 10,5 (0,0-31,3) СА 125 8,0 (0,0-35,0) СА19-9 1,90 (0,00-35,0) Альфа-фетопротеин 1,4 (0,0-14,4) Раковый эмбриональный антиген о,2 (0,0-5,0) . У меня тот же вопрос. Какое лечение в моем случае мне подходит?Заранее , Вам, благодарна.

[Melnichenko]

У Вас манифестный тиротоксикоз , предположительно на фоне ДТЗ
У меня нет возражений против 10 - 20 мг тирозола - Вы ведь его и получаете ?

[OLLIVIA]

Нет,тирозол еще не принимала ни разу. Печень и лимфоузлы...,боялась хуже сделать.Хотела услышать ваше компетентное мнение. Галина Афанасьевна,честно говоря я уже даже настроилась на операцию из-за этих лимфоузлов. Хорошо,что можно обойтись без операции. Скажите пожалуйста :1)С какой лучше дозы мне начать 10 или 20 мг.? 2)И через какое время сделать контрольный анализ гормонов и биохимию?

[Melnichenko]

10 мг . Вы правы , выбор трудный - и наблюдение врача дб пристальным, контроль св Т4 и Т3 через месяц

[OLLIVIA]

Уважаемая,Галина Афанасьевна! Сегодня была на консультации у хирурга эндокринолога. Направила меня эндокринолог из поликлиники. Вопрос ставится на будущее об операции. Последние мои анализы от 08.11.2015г. Общ.ан.кр. все нормально кроме; Сегментоядерные нейтрофилы 40 (47-72) Лимфоциты 47 (19-37) Абсолютное содержание базофилов, 0,00 (0,01-0,07) Альфа-Амилаза 213,80 (25,00-125,00) Щелочная фосфатаза 169,0 (42,0-98,0) GGT 44,40 (<32,00). ТТГ <0,01 (0,40-4,00) Т4св 23,9 (9,0-19,1) Т3св 8,6 (2,6-5,7) Кальцитонин <2,00 (<5,3). Врач выписала мне Тирозол по 10мг 4р.в день, Преднизалон по1т. 3р в день. Скажите пожалуйста ,теперь еще и Преднизалон.... Стоит ли мне все это принимать ,и в таком количестве?

[Melnichenko]

Проблема в том , что вы услышали и что врачи сказали .
Врачи сказали , что систематическое и правильное лечение даст выздоровление стойкое примерно у 30 % больных с ДТЗ и , что если после полутора - двух лет лечения не будет стойкой ремиссии , можно будет обсуждать вопрос об операции . Так ?