Здравствуйте,такая ситуация, пациентка около 15 лет страдает ДТЗ неоднократно проходила курсы мерказолила и L-тироксина, последний раз проверялся уровень свТ4, ТТГ этим летом, вновь подтверждается тиреотоксикоз, объем щитовидной железы около 20 мл. Была рекомендована радийодтерапия, от которой пациентка отказывается мотивируя отказ тем, что получила большую дозу облучения за последние два года. В январе 2005 года было произведено удаление матки с придатками по поводу рака. За тем курс лучевой терапии. И в2004 и в 2005 годах проведены КТ брюшной полости, сканирование костей скелета, неоднократно рентген грудной клетки. Осенью 2005 года переболела узловатой эритемой. Ситуация осложняется снижением уровня лейкоцитов 3.5 сей час и 2.7 около двух месяцев назад. При КТ брюшной полости обнаружено образование в воротах печени, без отрицательной динамики за последний год.

Никаких противопоказаний к лечению радиоактивным иодом у пациентки нет.
Ей при всех ее болячках на мой взгляд скорее противопоказано HE лечится радиоактивным иодом.

Пациентка, конечно "крупный специалист" по поглощенной ей дозе радиации, но попытайтесь ей объяснить, что в этом мире есть места, где б-нь Грейвса по ряду соображений кроме как 131-I не лечат. В конце концов, если человек очень хочет проперироватьсчя - я бы не стоял против этого на смерть.

Есть ещё одни момент: тиротоксички с 15 летним стажем - это особая категория. Один из ключевых компонетов их почти неизбужной энцефалопатии заключается в том, что они находят как минимум десяток причин, по которых им не нужно (невозможно и т.д.) получать радикальное лечение (131-I или операцию). После долгих уговоров они могут согласиться, но потом очень часто "ускользают" в своей иллюзорный мир.

Почему всё это - сказать сложно. То ли формируется органика, то ли тироксин на каком-то этапе становится "дозой" или, как это очень хорошо применительной к обсуждаемой ситуацией раньше называли шприц с героином, "warm gun"*.

*У Леннона на "Белом альбоме" есть такая песня "Happiness Is A Warm Gun".

С вашего позволения, добавлю: В отношении длительного Тиреотоксикоза - конечно пациенты проблемные, встречаются даже "Мюнхаузены", точно. А вот с этим:
Размеры? Структура? Не должно быть в воротах печени иных образований кроме анатомических. Учитывая, что пациентка была оперирована в январе 2005г. по поводу рака (очевидно эндометрия, м.б. шейки). Полагаю, стоит внимательно посмотреть тазовые, паховые, подвздошние и парааортальные лимфатические узлы. Существует небольшая вероятность метастазирования и в ворота печени. Кроме того, лейкопения не лучшее условие для РЙТ, хотя уровень лейкоцитов не "критический", надо знать положение "на сегодня". А если пациентка упорно хочет "на стол" - так это тоже показание к операции, т.б. что временно Обнинск "выбывает из игры" с РЙТ.

Мы не говорим о 100mCi.
Может тиростатики сделали свое дело?
Зачем этой бедной женщине сейчас операция? Быстренько вылечить ее тиреотоксикоз РЙ. A потом уже заниматься исследованиями лимф узлов и образований в воротах печени. Tем более КТ с контрастом до терапии делать нeльзя. Ну может быть я испорчена американским подходом к решению проблемы.
P.S. На крайний случай есть neupogen.

IMHO:
Пациентка находится в России (простите меня, уважаемая Яна). Самый быстрый и эффективный путь избавления от тиреотоксикоза в России – тиреоидэктомия (простите меня, уважаемый Андрей Алексеевич). Наличие еще как минимум двух проблем – тенденции к лейкопении и образования в воротах печени склоняет чащу весов в сторону операции.

Безотносительно практически любого больного можно настроить на определенный, приоритетный вариант лечения.

По поводу терапии радиоактивным йодом более 3 лет назад был такой пост.

Почему?

По крайней мере, проблема с ДТЗ будет разрешена в течение одной недели. Будет проще разобраться с лейкопенией. Даже банальный Лейкоген доступен далеко не всем больным. К примеру, в Москве его на сегодняшний день просто нет.
Сведется до минимума послеоперационное наблюдение эндокринолога. Больная полностью будет предоставлена онкологам.
В противном случае может получиться своеобразный «футбол». Онколог будет грешить на ДТЗ, эндокринолог – на онкологию (привычная ситуация).

Если бы пациентка имела возможность провести лечение радиоактивным йодом за пределами России, то, полностью с Вами согласен, это было бы приоритетным лечением.

ЭТО действительно ТАК! И извиняться нечего, дорогой Владимир Эдуардович! Получается, мы извиняемся, за то, что живем в России, где на всю Матушку остался Обнинск, где отделение закрывается на реконструкцию, Боткинская в Москве, которая работает (не работает) по не понятным для меня критериям и графику (кстати, прошел слух, что многоуважаемый Мэр распорядился вывести все терапевтические радионуклидные процедуры за пределы МКАД...), Потихоньку работает Омск, где очередь на лечение расписана на год! вперед (инфа из "первых" рук - общаюсь непосредственно с руководителем этого отделения). Вестей из Нижнего Тагила не было полгода. Обнадеживает информация от уважаемаго Сергея Александровича - в Самаре строится клиника, где предполагается проведение радионуклидной терапии, и уже монтируется оборудование (гамма-камера, в частности, с чем мы все дружно его поздравляли совсем недавно). Таково положение с обеспеченностью радиойодтерапией в РФ. Ближайшим остается - Киев и Днепропетровск, а это уже заграница. Дорогая Яна, "быстренько вылечить тиреотоксикоз РЙ" в РФ не удается. Значит - операция и тщательно обследование на предмет рецидива онкологии...

В нюансах отфутболивания, действительно, разобраться сложно, и дефицит радиоиода - серьезный аргумент, но что касается лейкопении, по-прежнему, не понимаю. Для лечения ДТЗ используются не те дозы при которых нужно говорить о bone marrow toxicity.

Согласен, сложно достичь поглощенной дозы в 200рад на кр.костный мозг при введении активностей, используемых для РЙТ ДТЗ. Но мы не знаем, если факт лейкопении вызван приемом тиреостатиков, а пациентка продолжает их получать? Мы всегда смотрим кровь перед РЙТ и обсуждаем возможность ее проведении в индивидуальном порядке при уровне лейкоцитов ниже границы нормы.

На мой взгляд это излишне при лечении ДТЗ. Но везде свои традиции.

Честно говоря, я достаточно спокойно отношусь к такой (!) лекопении, отправляя пациентов на йод-131. (При уровне лейкоцитов 3,5 я даже не отменяю тиростатики).
Приходилось сталкиваться с многочисленными вариантами и подвариантами лейкопении по отношению к принимавшимся и не принимавшимся тиростатикам при БГ. Более того, развитие лейкопении на тиростатики (ситуация, когда их невозможно назначить и подготовить пациента к операции) - одно из показаний к йоду-131.

Я не встретил ни в одном руководстве по эндокринологии лейкопению в качестве ограничения для лечения йодом-131. Не упомню этого и по публикациям.

К слову, уровень лейкоцитов порядка 3 (+/-) - достаточно часто встречается у совершенно здоровых людей.

В отношении проведения тиреоидэктомии - в наших условиях и в таких ситуациях, при прочих равных она действительно часто оказывается более рациональной.