Во многих темах данного форума разговор часто заходит о дифференциальной диагностике болезни Грейвса и тиреодитов. Многие отмечали неспецифичность ультразвуковой картины при данных патологиях, забывая при этом очень важный этап УЗИ – оценку перфузии тканей железы по ЦДК (цветовое допплеровское картирование).
Сразу хочу сказать, что никакой дополнительной подготовки пациента для этого не требуется, технически тоже все просто (достаточно нажать кнопку аппарата), а информативность высока. А именно, как правило, степень перфузии тканей коррелирует со степенью функциональной активности железы. Следовательно, обнаруживая картину резкого диффузного повышения кровотока (thyroid inferno), в сочетании с диффузным снижением эхогенности, можно с высокой долей вероятности говорить о болезни Грейвса. При тиреоидитах кровоток может быть сниженным, нормальным или умеренно повышенным, но я ни разу не видел при них thyroid inferno. Проводя сцинтиграфию ЩЖ пациентам с резко повышенной перфузией по ЦДК – всегда получаю равномерное повышение захвата Тс99м (до 7% и более), что также подтверждает болезнь Грейвса. Оценивая кровоток узлов, по степени и характеру васкуляризации, можно также предполагать наличие аденом, рака, дифференцировать кисты от поперечного среза сосуда.
Многие скажут, что в плане оценки функциональной активности железы намного точнее сцинтиграфия. И действительно, это, вне всякого сомнения. Да и я, являясь одновременно врачом УЗИ и радиологом «обеими руками» за проведение сцинтиграфии, однако часто оно наталкивается на определенные трудности. Во-первых, во многих регионах просто нет радиоизотопных лабораторий. Во-вторых, сцинтиграфия обычно дороже, чем УЗИ и пациенты просто отказываются от ее проведения. В-третьих, очень важно наличие хорошей регистрирующей аппаратуры, а главное грамотно написанного программного обеспечения. Отвлекаясь, могу сказать, что многие эндокринологи, равно как и радиологи, не представляют, что рассчитывает программа обработки: абсолютный захват, относительный захват (относительно фона, относительно площади), а это может значимо менять результат. (Подробнее об ошибках расчетов захвата Тс смотрите сообщение №79 на 6-ой странице темы «Как эндокринологу определить качество сцинти…»). В-четвертых, врач-радолог, описывающий картину, должен быть неплохо ориентирован в эндокринологии, так как, даже если предположить что эндокринологам достаточно просто подробного описания сцинтиграфического изображения, некомпетентный радиолог может не обратить внимания на некоторые, порой решающие, нюансы, и просто не опишет их. И на последнем месте – лучевая нагрузка, которая хоть и чрезвычайно мала (примерно в 300 раз меньше чем при одном обзорном рентген-снимке), но все же существует.

Таким образом, уважаемые коллеги – врачи УЗ диагностики – ОБЯЗАТЕЛЬНО оценивайте щитовидную железу в ЦДК – режиме. Если у Вас его нет – хотя бы не пишите при снижении эхогенности «признаки хронического тиреоидита», или дописывайте «дифференцировать с б-нью Грейвса». Так как, зачастую, особенно начинающий эндокринолог, может в нужной степени не усомниться в Вашем заключении и ждать, например, прохождения деструктивного тиреотоксикоза, упуская время назначения треостатиков при Грейвсе.
А Вы, уважаемые эндокринологи требуйте с УЗИстов данные оценки перфузии как железы в целом, так и отдельных узлов!

Согласен! Единственное, проблемы могут возникнуть с воплощением, поскольку, поверьте, уже многие годы мы пытаемся объяснить эндокринологам значение банальных эхографических феноменов и их клинического значения, в том числе той же гипоэхогенности. Не говоря уже об антителах к щитовидной железе. Буквально недавно эндокринологи начали вновь постигать результаты сцинтиграфии и здесь, при том, что в общем всё достаточно просто, порой приходится сталкиваться с неадекватной реакцией на заключения радиологов, которые, как Вы справедливо пишите, не всегда ориентированы в эндокринологии.

У нас проблемы не с начинающими эндокринологами, а с заканчивающими! Порой не знаешь что проще - научить их чему-нибудь, либо ускорить болезненный (особенно для больных) процесс этого окончания. Последнее, как правило, подвластно только Господу Богу с неумолимым временем.

Кстати говоря, есть ситуация когда мы незаслуженно забываем о ЦДК. Я имею в виду дифференциальную диагностику послеродового деструктивного тиреоидита и послеродовой манифестации болезни Грейвса. В ситуации, когда женщин продолжает кормить грудью и мы не можем провести сцинтиграфию - это хороший выход. Хотя, честно говоря, возможно по привычке и по опыту, лично у меня всё равно тяготение к сцинтиграфии. Просто нужно начать в соответствующих ситуациях больше уделять внимания ЦДК.

Прошу прошения. Небольшое дополнение радиолога. Кормяшим нельзя проводить сцинтиграфию с иодом 131. С технецием - можно.


Suggested breast-feeding interruption times after radionuclide administration1

Radiopharmaceutical ________Suggested Time Period of No Breast-Feeding
131I sodium iodide__________complete cessation
123I sodium iodide__________no interruption2
123I MIBG ________________24h
99mTc DTPA________________no interruption2
99mTc MAA________________13h
99mTc pertechnetate_________24h
99mTc IDA agents___________no interruption2
99mTc glucoheptonate________no interruption2
99mTc HAM_________________no interruption2
99mTc MIBI_________________no interruption2
99mTc MDP__________________no interruption2
99mTc PYP __________________no interruption2
99mTc Red Blood Cells_________6h
99mTc sulphur colloid__________no interruption2
99mTc MAG3_________________no interruption2
99mTc White Blood Cells_________24h
67Ga citrate_________________complete cessation
51Cr EDTA__________________ no interruption2
111In White Blood Cells________1 week
201Tl chloride________________1 week

1The guideline for 99mTc compounds is 24h interruption for >30 mCi administered, 12h for 12-30 mCi and no interruption for <12 mCi.

2The normally administered activity is below activities that require any interruption

С йодом у нас сцинтиграфию, к сожалению, практически нигде не проводят (исключение - Обнинск и, видимо, вновь открывающиеся центры по терапии йодом-131).

В отношении технеция - чисто физически её вроде как действительно можно проводить и при кормлении, но дискомфорт при этом значительный. Кроме того, в дальнейшем возможен ряд разбирательств. Поэтому мы (и не только мы) её кормящим не рекомендуем. Редка та ситуация, когда без сцинтиграфии у кормящей женщины - кровь из носу - не обойтись.

В этой связи, в описанной ситуации, ЦДК - это действительно не плохо, но в купе со всем остальным - динамически наблюдением, данными гормонального исследования и проч.

Ясно. Доскомфорт - дело серьезное. Хотя должны быть и в России по идее документы, регламентируюшие допустимые радиационные нагрузки при беременности и лактации.

Поскольку "одобрялка" не сработала , позволю пару слов от онколога: С моей точки зрения ЦДК действительно очень хорош в плане дифф. диагностики. Требовать от УЗ-диагностов надо, но и воспринимать, как 100% достоверный, особенно в отношении узловых образований не стоит. Это лишь еще один инструмент в арсенале врача. Согласен с формулировкой автора: "можно также предполагать" (с). Отличить не функционирующую автономно аденому от фолликулярного рака ЩЖ по ЦДК никак не выйдет.

НРБ-99 п.3.1.8. Для женщин в возрасте до 45 лет, работающих с источниками излучения, вводятся дополнительные ограничения: эквивалентная доза на поверхности нижней части области живота не должна превышать 1 мЗв в месяц, а поступление радионуклидов в организм за год не должно быть более 1/20 предела годового поступления для персонала. В этих условиях эквивалентная доза облучения плода за 2 месяца невыявленной беременности не превысит 1 мЗв. Для обеспечения выполнения указанного норматива при одновременном воздействии источников внешнего и внутреннего облучения должно выполняться требование п. 3.1.5.
При установлении беременности женщина обязана информировать об этом администрацию и должна переводиться на работу, не связанную с источниками излучения, на периоды беременности и грудного вскармливания ребенка.
Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики. - Обнинск 1987 - с.6 Цитирую дословно: "Женщинам в период кормления грудью могут проводится радиодиагностические исследования при условии, что на время пербывания радионуклида в организме матери, кормление грудью прекращается." Старовато, да другого под рукою нет. Надеюсь Сергей Александрович добавит.

Да вообще, практически во всех методах оценки, и особенно в визуальных, нет ничего 100%. Можно даже добавить, что и под микроскопом морфолога не всегда все ясно (за исключением, возможно, какой-нибудь иммуногистохимии).
Вся суть в том, что любая лишняя или недописанная фраза в заключении диагноста, может либо ложно "успокоить" врача, либо запустить каскад дополнительных обременительных методик для выявления несуществующего заболевания.
Главное для диагноста - высказать свое предположение (чтобы врач подтверждал его в первую очередь) и вынести правильный дифф. ряд для клинициста.

Да и нужды то особой, чаще нет заморачиваться со сцинтиграфией во время кормления, если речь идет о послеродовом тиреоидите. В принципе, можно разобраться и по динамике уровня тироксина в крови.