Спасибо. Я ж этого не знал - всё ждал утверждённый вариант. Тогда буду с удовольствием изучать. И придерживаться.

Утвержденный вариант появится на следующем конгрессе тироидолог- т.е предложили- ждем обсуждения. Обсудили- принимаем.

Так это значит и я что-то могу внести?

Конечно, было бы замечательно, если бы предложения были оформлены в виде писем в редакцию- Проблемы Эндокринологии. Клиническая и Экспериментальная Тироидология. А если мы будем против, мы Вам ответим( под письмом, в следующем номере и пр.) Именно так мы поступали с АИТ

Здравствуйте, глубокоуважаемые эндокринологи.

Как врача кардиолога меня очень волнует вопрос будет ли уточняться в обсуждаемых рекомендациях, какая именно кардиальная патология является противопоказанием для супрессивной терапии узлового зоба.

Другой вопрос. Могу ли я как кардиолог на основании приведенных рекомендаций отменить тироксин больному с узловым коллоидным зобом, когда вижу развитие мерцательной аритмии на фоне подавления уровня ТТГ?

Да нужна ли вообще супрессивная терапия при узловом коллоидном зобе, дает ли она какие-нибудь преимущества больному, превышающие риск кардиальных осложнений?

Супрессивная терапия препаратами L-Т4 при узловом зобе является терапией с НЕДОКАЗАННОЙ клинической эффективностью. Об этом факте 99% эндокринологов нашей страны, к сожалению, не знают. Соответственно, Вы можете уверенно отменить левотироксин у больного с узловым коллоидным зобом даже без фибрилляции предсердий. Условие – нормальный уровень ТТГ до назначения левотироксина.
Супрессивная терапия проводится у больных, оперированных по поводу дифференцированного рака ЩЖ. И, если, у данной категории больных риск супрессивной терапии по сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям выше риска рецидива рака ЩЖ, то левотироксин необходимо применять в заместительной дозе.

Как врача кардиолога меня очень волнует вопрос будет ли уточняться в обсуждаемых рекомендациях, какая именно кардиальная патология является противопоказанием для супрессивной терапии узлового зоба.

Вопрос задан правильно, но честно говоря, в практическом плане для меня он не существует, поскольку супрессивную терапию при коллоидном зобе я не назначаю. Так что если кто-то из сторонников супрессивной терапии, в том числе и соавторов этих рекомендаций, готов начать обсуждение этого вопроса - пожалуйста. Честно говоря, не уверен, что это обсуждение долго протянет.

Да нужна ли вообще супрессивная терапия при узловом коллоидном зобе, дает ли она какие-нибудь преимущества больному, превышающие риск кардиальных осложнений?

Если усилить Вашу справедливую реплику, можно спросить, а зачем Вы вообще об этой терапии написали? Со строгих позиций доказательной медицины этого делать не надо было. Но в данном случае вообще никак не упоминать о ней было нельзя, тем более, что это упоминание преимущественно негативного свойства. Похожее упоминание есть и в рекомендациях Американской Тиреоидологической Ассоциации.

Очень благодарна всем за четкий и однозначный ответ. Что касается узлового и многоузлового зоба стало все ясно. При раке сложнее - неспециалисту трудно адекватно оценить риск рецидива опухоли. Но если моему больному будет грозить тромбоэмболия на фоне непрерывно-рецидивирующей от тироксина мерцательной аритмии, пожалуй у меня поднимется рука уменьшить дозу тироксина до замещающей.

цитата V.Fadeyev

Если усилить Вашу справедливую реплику, можно спросить, а зачем Вы вообще об этой терапии написали? Со строгих позиций доказательной медицины этого делать не надо было.


Со строгих позиций - конечно не надо. Дело в том, что в принятых недавно отечественных рекомендациях по диагностике и лечению мерцательной аритмии (МА) среди обязательных методов диагностики указано и определение функции щитовидной железы у больных с пароксизмами.
Стали мы проводить практически скрининговое исследование функции щитовидной железы у больных с пароксизмами мерцательной аритмии и кроме "даров природы",как декомпенсация функциональной автономии и болезнь Грейвса, стали обнаруживать немало лекарственных (амиодароновых и тироксиновых тиреотоксикозов). В большинстве случаев тироксинового тиреотоксикоза, с которыми приходилось сталкиваться, речь шла о супрессивной терапиии узлового и многоузлового эутиреоидного зоба, диффузноузлового зоба. При отмене тироксина наступало улучшение по МА, но ваши коллеги эндокринологи с завидным упорством на поликлиническом этапе вновь назначают тироксин и мы без работы не остаемся. Нашла коса на камень, так и возник вопрос. Еще раз спасибо.

Рада, что реанимирован вялый, но все же обмен мнениями по «рекомендациям». Освежила в памяти проект http://thyronet.rusmedserv.com/ Журнал ТИРОНЕТ N 1-2/2004
и вновь предлагаю разделить рекомендации на две. Т.к.
Цель рекомендаций не соответствует тексту

"I. ЦЕЛЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ:
Суммировать мнения экспертов РАЭ по ключевым и наиболее принципиальным аспектам проблемы узлового зоба применительно к клинической практике и разработать базовые рекомендации по его диагностике и лечению"


Далее идет текст, входящий в противоречие с поставленной целью:

"Представленные рекомендации посвящены преимущественно диагностике и лечению узлового (многоузлового) эутиреоидного коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба у взрослых лиц (старше 18 лет) и являются согласованным мнением разработавших их экспертов РЭА. Узловой/многоузловой токсический зоб, опухоли (злокачественные и доброкачественные), а также другие заболевания, которые могут проявляться узловыми образованиями щитовидной железы, обсуждаются преимущественно в контексте дифференциальной диагностики. Рекомендации также не затрагивают особенностей диагностики и лечения узлового зоба у детей и подростков"


Так, чему же посвящены «рекомендации»: проблемам узлового зоба или эутиреоидного коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба.
По-моему, это подмена понятий одного другим не даст нужный резонанс «рекомендаций» и нужно определиться с целью, а именно создать две рекомендации. Одну по «дифференциальной диагностике узлового зоба», а вторую по «тактике ведения больных с узловым (многоузловым) эутиреоидным коллоидным в разной степени пролиферирующим зобом у взрослых лиц».

О.И.Шубина

Не совсем понял Вас. Последующий текст содержит всё то, о чем Вы пишите. Дифференциальная диагностика подразумевает использование ряда диагностических методов, клиническому значению результатов которых дается оценка. "Ведение" же обсуждается в разделе "Лечение". Кроме того, заметьте, что "рекомендации не призваны заменить руководства и монографии"...

"Супрессивная терапия проводится у больных, оперированных по поводу дифференцированного рака ЩЖ. И, если, у данной категории больных риск супрессивной терапии по сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям выше риска рецидива рака ЩЖ, то левотироксин необходимо применять в заместительной дозе" -если когда -нибудь произойдет чудо, и на нашей 1\6 части суши будет проводиться адекватное лечение высокодифференцированного рака щитовидной железзы, будет принято выделение групп высокого и низкого риска, будет нормальное динамическое наблюдение, то станет весьма понятным и алгоритм ведения пациентов на подавленном\ низконормальном уровне ТТГ, и выбор тактики ведения станет не произвольным актом, зависящим от вкуса очередного консультанта, а ясным и понятным, обязательным к исполнению действием- и состояние пациентов, которым станет понятна стратегия их ведения, будет проще контролировать, комполаентность возрастет...