Знающий ----- Хорошо, что Вы пересилили себя и не стали ругаться. В остальном Вы, к сожалению, правы. Языки разные. Ну да что-нибудь придумаем!?

Детский эндокринолог ----- Уважаемые коллеги, спасибо, что эта дискуссия открыта. Про качество образования в вузе говорить можно много, однако, согласитесь, мало кто становится эндокринологом вот так сразу, без специализации. Поэтому, все-таки о последипломном. Я специализировалась по детской гинекологии в 1993 г. в С-Петербурге, и гипоталамический синдром пубертатного периода он же юношеский базофилизм выносился тогда в отдельную лекцию. За последние 7 лет его уже отменили? Или с самого начала его не было? Откуда я могу это знать? В 1996 году на кафедре детской эндокринологии РМАПО нас учили лечению зоба у детей. Увеличение щитовидной железы 2 степени, как говорила Эльвира Петровна, должно лечиться сначала тироксином, а потом уже можно подумать о препаратах йода. В материалах московского съезда эндокринологов ее же рекомендации звучат уже чуть иначе можно и с йода начинать, но тироксин все же предпочтительнее, потому что бывают дисгормоногенезы, аутоиммунные тиреоидиты и т.д.. Как я могу быть уверена в отсутствии тиреоидита - всех подряд пунктировать? А материалы, опубликованные Д.Е.Шилиным в ТИРОНЕТ? Посмотрите, о какой частоте тиреоидита у детей он говорит! А дискуссия по йоду и тиреоидиту тоже уже закрыта? К сожалению, средний врач сегодня действительно не имеет возможности получения информации по специальности. Можно сокрушаться по этому поводу, твердить о том, что специалист обязан повышать свой профессиональный уровень, однако, государство тоже много чего обязано… Живу я, скажем, даже не в областном городе, а в райцентре, компьютера у нас сроду не видели. Что мне посоветуете почитать, как реально это можно сделать? Гипотетически у меня есть некоторая сумма денег, которую я могу потратить на самообразование. Что, на ваш взгляд, самое эффективное? Повышение квалификации в Москве сразу отпадает – живу за 3,5 тыс км при нынешних ценах на билеты. С уважением, детский эндокринолог

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемая коллега! Большое спасибо, что Вы приняли участие в нашей дискуссии. Для нас, да и для всех, очень важно узнать Ваше мнение по этому вопросу. Если можно, я постараюсь высказаться по порядку. 1. То, что касается гипоталамического синдрома пубертатного периода. Да действительно этот термин раньше использовался, правда, исключительно в СССР и примкнувшим к нему. Само по себе это - несколько странно. В России исходно господствовала теория нервизма Павлова и многое связывалось преимущественно гипотетически с гипоталамусом. Клинически это состояние относительно очерчено. Это дети с ожирением, тонкими розовыми стриями и т.д. Это весьма отдаленно напоминает, изменения, характерные для синдрома Кушинга. Но на самом деле, больше отличий, чем похожего. Отсюда - гипоталамический синдром. Тем не менее, никто не доказал я имею в виду контролируемые клинические исследования, что гипоталамус каким-то специфичным образом при этом состоянии изменяется. Согласитесь, что специфических изменений уровней гормонов, которые позволят поставить диагноз, при этом синдроме нет. Кроме того, какой практический смысл привязывать этот синдром к гипоталамусу и гипофизу? Ведь все терапевтические вмешательства фактически ограничиваются борьбой с ожирением диета, физические нагрузки и т.д.. 2. По ряду обстоятельств, до последнего времени проблема йодного дефицита из русской эндокринологии испарилась. В последние лет 10 все постепенно встает на свои места, при этом никаких открытий сделано не было. В отношении лечения зоба у детей дискуссии продолжаются. Я не педиатр и с детьми не работаю. Тем не менее, в очередной раз на этом сервере скажу о гипердиагностике АИТ в нашей стране. Такого количества тиреоидтов у детей не описывается ни в одной стране. Основной причиной увеличения щитовидной железы у детей, по данным большинства зарубежных авторов, является эндемический йоддефицитный зоб. Кстати, у взрослых тоже. Пункционная биопсия при диффузном увеличении щитовидной железы, особенно у детей, показана очень редко. Сами посудите, если мы начнем пунктировать диффузный зоб у детей, то этой процедуре придется подвергнуть до 40% детей в Воронежской области и т.д. Я бы с удовольствием продолжил эту дискуссию в соответствующем разделе сервера, но про нее все забыли. 3. Нельзя не согласиться с тем, что условия, в которые поставлен врач в нашей стране, ужасны и повышать свой профессиональный уровень он вынужден исключительно по собственной инициативе и за свой счет. Совершенно очевидно, что и того и другого может не быть. Если бы у меня был ответ на этот вопрос, я бы его вывесил на главную страницу сервера. Я думаю, что в настоящее время мощнейшим подспорьем для всех нас в получении и обмене информацией является интернет. Уже сейчас созданы русскоязычные сайты, на которых можно подчерпнуть много полезного. Надеюсь, что Вам пригодилась то, что мы вывесили на ТИРОНЕТ. Неограничен доступ к информации на иностранных языках. Если Вы сюда зашли, то компьютер у Вас, хотя бы временно под рукой. Кроме того, по электронной почте Вы можете непосредственно обратиться, например, ко мне или к Д.Е. Шилину или к Г.А. Мельниченко и т.д., с просьбой прислать интересующие Вас материалы. Но... согласитесь, что те претензии, которые мы предъявляем к нашему медицинскому образованию, по большей части, обоснованны. Нужно думать, как выходить из сложившейся ситуации. Думаю, что ругаться тоже придется.

Знающий ----- Да, расклад сейчас именно такой: Учителей-то много, вот с Учениками - проблема...

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Если вернуться к вопросу о дефиците ШКОЛ эндокринологии см. выше, то с учителями тоже проблем хватает.

Знающий ----- Причины болезней - вот, на мой взгляд, один из подходящих критериев для оценки уровня преподавателя. Если, допустим, учитель считает главными п р и ч и н а м и д и а б е т а - переедание углеводов и наследственность, то это - не учитель, а человек с короткими мыслями.

М. Ю. Гиляров ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Надо полагать, что человек с длинными мыслями, начисто отрицает роль наследственности в этиологии диабета, а всецело приписывает его диабета происхождение гепатиту F и пробою кармы. Что и говорить, многие знания, многие печали. Что касается переедания углеводов, соглашусь, к диабету оно не ведет.

Д-р Александр Коток ----- Не забывайте ещё и о том, что медвузы давно уже превратились в кормушку для разных физиков-химиков, получающих деньги за фактическое повторение несколько усложнённого школьного курса этих дисциплин. Я сейчас вспоминаю свои студенческие годы: физика два семестра с основами интегрального исчисления, а как же! Жизненно необходимо врачу!; неорганическая, физколлоидная, органическая, биологическая - всё это химии. На изучение их потрачено не меньше времени, чем на всю терапию. А, может, и вкупе с хирургией. Реально же, если и нужна - лишь биологическая. Всё остальное - мусор. А как нам эту биологическую преподавали!? я заканчивал 1-й ММИ, ныне та самая ММА, так что не подумайте.... Малограмотные во всех отношениях, крикливые, скандальные тётки, зазубрившие десятки лет назад свои многоэтажные формулы и даже не понимающие, куда их всунуть и для чего. Медицинского-то образования нет. А физвоспитание и иностранный язык? Я уже не вспоминаю про историю КПСС и научный атеизм... Лучше бы мы латинский как следует учили, сейчас бы Горация с Овидием читали в оригинале - и то было бы лучшее времяпрепровождение. Такое впечатление, что просто не знали, как забить программу первых двух лет. Результат - потерянные впустую сотни часов. Кстати, кафедра эндокринологии в 600-коечной клинике тоже оставила довольно жалкое впечатление - как по методам преподавания, так, естественно, и по объему преподаваемого. Единственное воспоминание - проф. И.И.Д., заявлявший при каждом удобном случае: Вся сила - в гормонах что не так уж далеко от истины. И уж точно часов эндокринологии было уделено куда меньше, чем любой отдельно взятой химии. Было это лет 13 назад. А как обстоят дела сейчас? Вероятно, так же. Или почти так же... Вот с реформы чего начинать надо. А уже потом разрабатывать грандиозные планы поголовной аттестации всех и вся. Начни сейчас в малютоскуратовском духе переаттестацию - и впрямь 9/10 всей глубинки без врачей оставлять надо. А новых, вероятно, будут завозить из Германии? Что касается сарказма в письме г-на Фадеева, то такового я там не обнаружил. И вообще мне не очень понятно, что он имел в виду под гомеопатами от эндокринологии. Гомеопатия в РФ практикуется исключительно врачами, закончившими исключительно аллопатические вузы за неимением иных. И если есть претензии к проводимому ими лечению, то возникают они лишь потому, что весь нынешний российский государственного образца как нам недавно сообщили в одном из объявлений на сервере курс ВСЕЙ гомеопатии включая философию, историю, теорию, лекарствоведение и практику занимает то же количество времени, что и курс эндокринологии в медвузе - вместо нескольких лет, как это должно было быть. Не уверен, что стоит именно в этой группе сравнивать оба метода лечения. Могу лишь пожелать, чтобы когда-нибудь гомеопатия была введена в программу медвузов. Тогда их выпускники хотя бы в том, что касается терапии будут не беспомощные котята в вересаевском духе, а врачи, способные оказать настоящую - и довольно весомую - помощь. С уважением, Александр Коток P.S. Не удержусь напоследок - а если бы правильно поставили диагноз - это я о письме Участкового - энцефалит - это спасло бы того больного? Да и вообще, что это за диагноз такой - энцефалит? Это ведь помойная яма школьной медицины, вроде вегето-сосудистой дистонии, в которую сбрасывают всё, что чётко не укладывается в другие нозологические формы это я утверждаю на своём опыте патологоанатома. И что пагубного внутри черепа не возьми - всё будет энцефалит, менингит или арахноидит в той или иной степени. Хорошо гомеопатам - им не надо нозологические диагнозы ставить для того, чтобы лечить! Так что пример этот, на мой взгляд, не совсем удачен. Но вполне достаточно посетить любой популярный российский интернетовский форум, где люди обсуждают наболевшее в прямом и переносном смысле и почитать, что сообщают о врачах, их диагнозах и поведении... Причём люди, в массе своей, не из Рязани, а из Москвы и Санкт-Петербурга.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемый коллега! Большое спасибо, что Вы к нам зашли и, надеюсь, будете участвовать в наших дискуссиях и дальше. Вы затронули слишком много наболевших тем - на все сразу не отреагируешь. По большинству вопросов я с Вами согласен. Во-первых, врач, действительно, формируется не на постдипломном этапе, а в ВУЗе. Я еще не видел ни одного человека, который с благодарностью относится к тому безумству физик и химий, которые творятся на младших курсах. Тема эта ужасно избитая. Сколько себя помню, профессор В.И. Маколкин, являясь зав. кафедрой внутр. б-ней ММА, при каждом удобном случае возмущался теми часами, которые отведены на физику и на терапию с хирургией. А воз и ныне там... Лет 13 назад наша кафедра была только создана. Сейчас у нас появился некоторый опыт преподавания эндокринологии. В том числе издан кафедральный учебник, вот в интернете работаем.... Надеюсь, сейчас она бы не произвела на Вас такого впечатления, хотя проблем хватает как и у всех. 10 лекций и 10 практических занятий, которые отводят нашему курсу - это песчинка в 6-летнем мед. образовании. Она может не произвести впечатления уже поэтому. Под гомеопатами от эндокринологии поставил в кавычки я имел в виду лиц которые лечат тоже в кавычках эндокринную патологию некими методами с ударением на о. С таковыми, а точнее с продуктами их деятельности мы сталкивемся регулярно. Я не хочу уводить очень важную дискуссию в сторону этой избитой темы Желающие могут открыть новую дискуссию. Как я уже говорил, тот факт, что она сюда ввязалась, весьма символичен. Основная проблема такого рода дискуссий состоит в том, что все мы высказываем свое наболевшее и не более. То есть продуктивная сторона, чаще всего, отсутствует. Это я говорю и в свой адрес. Может это не имеет смысла?

Д-р Александр Коток ----- Прекрасно, уважаемый д-р Фадеев. Кстати, говоря о плохом впечатлении, я отнюдь не имел в виду абсолютно всех сотрудников. Пару раз когда темы были для меня интересныя заходил на огонёк студенческого кружка эндокринологии, который вела уважаемая Галина Афанасьевна, тогда ещё ассистент, и извлекал немало полезного для себя. Но это так, к слову. Так почему же воз и ныне там? И можно ли что-либо сделать? Или мы так и будем толочь воду в ступе? В конце концов, ММА ведь головной вуз Минздрава. Неужели нельзя выйти с инициативами по пересмотру программ? Да хотя бы тому же проф. Маколкину с ним, к сожалению, не знаком - был у Сумарокова. Создать в ММА инициативную группу, которая разработает альтернативное расписание и представит его в соответствующие инстанции. Или филиппиками гневными воздух сотрясать - это одно, а как до дела - ... С уважением, Александр Коток

Г.Герасимов ----- Всегда интересно возвратясь из очередной командировки почитать дискуссию на нашем сайте. Очень приятно, что в ней приняли участие многие врачи, которые ранее не высказывали свои мысли на этой площадке. По моему мнению, беда нашего высшего медицинского образования другого не знаю, не учился в том, что оно направлено в основном на получение, формальное запоминание и воспроизведение неких общих научных данных knowledge oriented, тогда как в США высшее образование ориентировано на получение навыков skill oriented, в первую очередь навыков самой учебы, развитию самостоятельности и независимости суждений. Дело не только в количестве часов. На том же курсе эндокринологии а я проработал ассистентом 8 лет мы пытались создать у студентов некий скелет знаний о всему простору науки эндокринологии от диабета до довольно редких заболеваний. На практике же, вместо жесткого скелета, на который как нам бы хотелось должна была нарастала плоть дальнейших знаний, мы создавали облако, рассеивающееся вскоре после экзамена. Хотя ведь ясно, что в принципе нельзя выучить за 7-10 занятий то, что нужно осваивать годами. Мне лично в жизни повезло: 3 года с 4 по 6 курсыя подрабатывал фельдшером на скорой. Вот это была школа жизни! Уж точно беспомощным котенком по выпуску из все того же 1 ММИ я не был. В машине мы и интубировали, и давали наркоз, и накладывали шины, не говоря уж о капельницах и в/в инъекциях. Когда смотрю сейчас сериал ER, то с благодарностью вспоминаю тех врачей, которые меня щенка учили уму-разуму. Я слышал, что этот удивительно талантливый сериал у нас кое-где записывают на пленку и используют при подготовке медсестер. Лучшего примера почти штучного, skill oriented образования не найти. Категорически не согласен с высказанной выше оценкой необходимости физик-химий в образовании врача. Я не говорю о нынешнем качестве этого сегмента высшего медицинского образования, не знаю. В свое время нас в 1 ММИ этим наукам учили хорошо: кафедры были фармацевтического по сути - химического факультета и спуска преподаватели нам не давали. По крайней мере, когда сразу после института я начал работать в лаборатории НИИ, то моих знаний и даже навыков! оказалось достаточно, чтобы готовить растворы, метить изотопом гормоны, разгонять фракции, ставить физиологические эксперименты и т.д. Были у меня и замечательные учителя, которые мне очень много дали, но спасибо и alma mater. Мне приятно похвалиться, что я получил очень хорошее образование и смог приобрести полезные навыки для дальнейшей работы. Мы сокрушаемся здесь по поводу низкой научной культуры некоторых наших врачей, их склонности верить всяким глупостям. Но не является ли это следствием пробелов в базовом образовании? Участковый выше очень интересно рассказал о сертификационном экзамене в США. С чего он начинается? С физики-химии, т.е. базисных наук. Эти науки там учат в колледже 4 года перед поступлением на медицинский факультет. А у нас базисная часть медицинского образования на грани развала. Когда с кафедр уйдут крикливые, скандальные тетки, кто придет им на смену? Проблемы с базовым медико-биологическим образованием сильно сказываются и на т.н. клинической науке. Современная медицинская наука - это не разгуливание по клинике со стетоскопом в кармане, клиническое обследование больных с направлением анализов в лабораторию на гормоны и последующим высасыванием из полученных цифирей науки. В зарубежных хороших школах исследователь должен сам лично работать в лаборатории. Собственно говоря, в этом и заключается его функция - самому добывать факты. Я служу в науке т.е. на научно-педагогических должностях уже 25 лет и позволю себе делать некоторые заключения. Во-первых, советская медицинская наука по крайней мере в мою бытностьне была передовой. Мы, в том числе и ваш покорный слуга, работали во втором эшелоне, воспроизводя и повторяя западные исследования. В принципе, в этом нет ничего плохого, тем более унизительного. Это очень нужный труд по уточнению, детализации, проверке ранее опубликованных сведений. Без этого наука не существует. Мы практически не могли общаться с коллегами на западе за исключением узкого круга избранных светил, но имели очень неплохой доступ к новейшим публикациям. Даже вдали от столиц через ВИНИТИ и ВНИИМИ можно было получить оттиск практически любой статьи - было бы желание. Затем границы открылись, но вот с доступом к научной информации произошел обвал. Конечно, теперь в какой то мере этот разрыв может перекрыть интернет, но перевалить через digital divide могут не все. За последние годы, лишенная притока информации из-вне, наша наука окуклилась и стала работать сама на себя, без какой либо оглядки на остальной мир. Она стала местечковой. Я поддерживаю очень тесные контакты с польскими коллегами, которые регулярно высылают мне материалы ежегодного ! конгресса польских эндокринологов, которые издаются, между прочим, на английском языке как бы я их иначе понял?. Не вдаваясь с детали скажу - этот тот самый твердый второй эшелон науки. Ни одна из содержащихся статей и тезисов не вызывает того шока, от которого едва оправился нами всеми любимый Валентин Викторович Фадеев. Это просто иное качество. А теперь представьте, чему же учат своих студентов аспирантов авторы тех нетленок, которые столь огорчивших главного редактора Тиронета... Обидно сознавать, что медицинской науки у нас фактически больше нет. Я сам из медицинской науки ушел добровольно: возможности качественно работать читай - нужных для этого средств нет, а заниматься профанацией типа изобретения и изучения йодказеина я не хочу. Занялся чисто прикладной работой и доволен. Все сказанное печально, но не безнадежно. Изменения нужны и возможны, но не менее радикальные, чем те, через которые прошло общество за последние 10-15 лет. Высшее и последипломное образование за эти годы менялось мало, оно обветшало и окраской фасада его не изменить. Нужны радикальные меры. Способно ли на них правительство? Сможет ли оно начать реальную реформу образования на западный манер: введение независимой аттестации школьников и отмену вступительных экзаменов в вузы, введение именных образовательных сертификатов для финансирования высшей школы и т.п. Судя по бурной реакции ректоров в прессе, которые почувствовали угрозу своей власти мелкого царька, будет это непросто. Также как и независимая сертификация врачей. Почему вы думаете, что 9/10 врачей ее не пройдут? Не пройдут те, кто не будет к ней готовится, т.е. получаться новые и освежать старые знания. Нет лучшего стимула к работе, чем угроза потерять кусок хлеба. P.S. Извините, что так много написал о себе. Просто эта тема чрезвычайно мне близкая.

Д-р Александр Коток ----- Видите ли, далеко не у всех есть возможность и, главное, желание работать в НИИ и заниматься титрованием, разгонкой фракций и прочими увлекательными процедурами. И выпуск медвузов ориентирован пока что на врачей-практиков, а не на научных сотрудников. Я да и не я один с горечью вспоминаю растраченные АСБСОЛЮТНО ВПУСТУЮ сотни часов на предметы, которые мне, как практическому врачу, не могли пригодиться по определению. Хотя я и со стетоскопом ходил, и вскрывал. Т.е. видел медицинскую практику со разных сторон. Идеально бы было обучать абсолютно всему. Но ведь всего 6 лет, а медицина - океан необъятный. И прискорбно, что выходят врачи, которые знают, что такое конфигурация кресла, а прочесть ЭКГ не могут. Времени не хватило обучиться. В порядке ли вещей ситуация, при которой акушерство занимает столько же времени, как и физколлоидная химия? Может, тогда не врачей выпускать, а химиков? Не знаю, корректно ли сравнение с США. Может, там вообще химию не изучают до университета - тогда другое дело. У нас же, повторяю, в основном было повторение школьного курса. Зачем? Чтобы обеспечить трудоустройство сотне человек? У меня есть предложение. Не благоволите ли выяснить в деканате лечфака, сколько часов уходит на перечисленные мною выше предметы, а сколько часов занимают терапия и хирургия - вместе и по отдельности? Если Вы согласны, я готов сделать то же самое для медицинского факультета Еврейского университета в Иерусалиме. Вот и сравним. С уважением, Александр Коток

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- О необходимости фундаментальных знаний говорить не приходится. Они тренируют мышцы мозгов и, собственно говоря, отличают врача от фельдшера. Я благодарен тому образованию, которое я получил в ММА. Мне тоже, как ни странно, пригодились навыки владения пипеткой, когда я делал одну из частй диссертации. Тем не менее, парамедицинское образование построено очень нерационально. Именно это и раздражало. Пять химий можно слить воедино, прибавив их к биохимии, предварительно отбросив приличный кусок. Многое можно преподавать на кафедрах физиологии, иммунологии, микробиологии. И это будет делаться под соответствующим соусом. Давайте все-таки переключимся на постдипломное образование. Самое ужасное, что только может быть сказано в этой дискуссии, Григорий Анатольевич уже произнес. Я имею в виду фразу о том, что говорят авторы нетленок своим студентам и аспирантам. Убожество плодится с паразительной силой и приживается куда лучше. Больше всего меня поражает тот факт, что речь не идет о каких-то высоких материях. Редко вопрос по сложности выходит за рамки программы 4-го курса. Чаще всего это проблемы уровня ТТГ при первичном гипотиреозе повышен.

В. Зайцев ----- Конечно, нельзя объять необъятное. Но думающему эндокринологу необходимо, время от времени, влезать биохимию. А как разобраться в современной биохимии без солидных знаний ряда разделов химии, физ.химии, молекулярной физики....

Г.Герасимов ----- Полностью согласен с высказанной выше мыслью о думающем враче. Именно развития мысли не хватает в нашем высшем медицинском образовании. Интересно, что в США на медицинский факультет с большим удовольствием могут взять выпускника колледжа со степенью бакалавра по математике или компьютерным наукам т.е. даже не имеющего базовых знаний по химии-биологии. Почему? Считают, что те, чьи мозги способны разобраться в хитросплетениях высшей математике и программирования, имеют высокий потенциал и станут думающими врачами. Это, правда, не избавит их от необходимости все же выучить все полагающиеся базовые дисциплины. Тут возникает парадокс. Мы хотим иметь думающих врачей, но одновременно считаем, что они должны работать по четким стандартам. Я полагаю и не я один, что именно практически полное отсутствие стандартов не просто качественных, любых; хороший стандарт сам по себе не появится является самой большой болезнью нашего здравоохранения. Итак, думающий врач и жесткий стандарт диагностики и лечения. Как их совместить? Как организовать процесс разработки оптимальных стандартов диагностики и лечения хотя бы того же аутоимунного тиреоидита -- поголовной болезни нашего населения? Как на практике обучить КАЖДОГО врача этим стандартам и стимулировать их выполнение? Как это делается там, за бугром?