Большое спасибо за ответ.

G.K.Baker и соавт .( UK ) представили наблюдение , рассказывающее об неожиданном побочном эффекте тиазолидиндиона ( РРАR - гамма агонист ) - утяжелении ЭО у больного с СД 2 , получавшем TZD , и изучили , на основании этого клинического наблюдения , влияние агониста PPFR - гамма - пиоглитазона ( актос ) , не TZD - агониста GW7845 , и антагониста GW9662 в эксперимента на адипогенез из преадипоцитов .
Подтверждается концепция о роли РРAR - гамма , рекомендуется изучение возможной терапевтической активности АНТАГОНИСТОВ .

Уважаемые коллеги!

Очень интересная дискуссия, может быть дело в том, что TZD приводят к отекам, тем самым ухудшая течение ЭОП, или все гораздо тоньше...

и как бы хотелось ссылки на


речь идет о пилотных исследованиях .базирующихся на идее о различных компартментах жировой ткани как различных органах.

при ЭОП.


С уважением, Larsen

Уважаемый Ларсен , речь идет не об отеках , а именно о стимуляции адипогенеза ( экспериментальная часть исследования ) .Публикация в материалах ETA из Гетеборга за этот год .
Теперь . когда нет необходимости говорить о хламидиях , я постараюсь опубликовать здесь очень поучительную статью из TED . Начну завтра .

Уважаемая Галина Афанасьевна Мельниченко!

Спасибо за ссылки о материалах ETA в Гетеборге. Сейчас начну смотреть, но хотелось бы ссылки о пилотных исследованиях, о которых я упоминал в предыдущем сообщении....о роли PPAR-гамма при ЭОП, конкретно, а не общие слова, о чем писал господин Фадеев,



С большим уважением и надеждой на информацию,


Искренне Ваш, Larsen

Если коллеги не будут против , я предлагаю все же просмотреть достаточно интересную публикацию из журнала для больных ТЕD ( подробно обэтом журнале мы писала в рубрике для пациентов ) .
ТеD перепечатал статью для GP ( врачей общей практики ) , ране упубликованную в The Practitioner , для того , чтобы пациенты показывали эту статью своим GP ( по определению , мало знакомыми с ТЕD. Статья снабжена глоссарием для пациентов , я буду переводить ее фрагменты , если позволите , с сокращениями и с комментарием .
Thyroid eye disease :easily missed , much misunderstood
( выразительный , не нуждающийся в переводе заголовок )
Авторы статьи подчеркивают , что существует ряд типичных ошибок ( недоразумений , неправильных представлений ) о TED и решили их суммировать и прокомментировать ( всего будет 14 )
1/Больные с TED всегда пучеглазы .
48- летняя женщина , пролеченная год назад радиоактивным иодом по поводу ДТЗ , обращается к GP в связи с появлением зуда в глазах.
Предполагается конъюнктивит , в течение трех месяцев симптоматическая терапия , а развившаяся затем диплопия потребовала иммуносупрессивной терапии , комплаетность же оказалась недостаточной из-за задержки с диагнозом .
( от себя вспомню мужчину с ЭНофтальмом , практически ослепшего из-за сдавления зрительного нерва локально утолщенной р\б мышечной тканью )
Авторы дают таблицу четырех ключевых синдромов при ТED ( это на закуску ) с алгоритмами лечения .
Автры подчеркивают , что эти 4 синдрома при ТED ( можно , чтобы не переключать клавиатуру , я иногда буду писать ЭО ? )? и все эти синдромы НЕЗАВИСИМЫ друг от
друга .
Чувство песка в глазах и их покраснеие , иногда только на прогулке , с или без периорбитальной отечностью , особенно при прогулках , выпячивания - наиболее знакомый симптом , но куда важнее помнить , что двоение и сдавление зрительного нерва бывают БЕЗ ВСЯКОГО ВЫПЯЧИВАНИЯ ( продолжение следует )

2\Оба глаза клинически явно поражены при ЭО.
По не вполне ясным причинам ЭО часто асимметрична и одностороннее пораженое - не редкость .

Заблуждение №3 ( наконец -то нашла идеальное слово )
--Больные с ЭО всегда имеют тиротоксикоз--
На самом деле у 30% больных с ЭО тиротоксикоз развивается месяцы и годы спустя после появления ЭО , у 10 процентов тиротоксикоз никогда не разовьется ( эутиреоидная болезнь Грейвса )
Более того , у 2 процентов присутствует гипотиреоз.
Далее авторы нескролько нелогично сообщают о том , что у эутиреоидных пациентов м.б . подавленный ТТГ ( можно было бы сообщить о наличии субклинического тиротоксикоза ) и вполне обоснованно сообщают , что часто приутствуют антитела к ТРО.у 40 % в дебюте заболевания есть и ЭО , и тиротоксикоз .
Если же заболевание дебютирует собственно тиротоксикозом , ЭО разовьется у 20-30%, а еще у 10% ЭО ухудшится или разовьется после лечения тиротоксикоза .

Заблуждение 4- ЭО - клинический диагноз , и нет необходимости подтверждать его какими -либо методами .
КТ ( лучше МРТ ) должны проводиться для подтверждения диагноза , особенно у эутироидных больных , при этом утолщение ретробульбарной мускулатуры подтверждает диагноз , а МРТ в особом режиме ( STIR ) позволяет увидеть отечные структуры как высокоинтенсивные , УКАЗЫВАЯ НА ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ РЕТРОБУЛЬБАРНОГО ЖИРА . ЭТО ВАЖНО для планирования лечения , поскольку отечные структуры ХОРОШО реагируют на иммуносупрессию , в отличие от фиброзно измененых .
( от переводчика -М.б , вот то , что нам так нужно ?? )

Уважаемая Галина Афанасьевна:
Все это очень увлекательно, особенно о подавлении сигнала от жировой ткани при МРИ, будем надеяться, что после пункта 14, дойдет очередь и до PPAR-гамма при ЭОП…..(в материалах из Гетеборга ничего особенного о PPAR-гамма не обнаружил, а как надеялся)
Ждать осталось недолго еще 10 пунктов,

Надеюсь и жду, искренне Ваш Larsen

Уважаемый Ларсен , я писала о высокоинтенсивном сигнале
кстати , писала не я - я переводила , писал Colin Dayan из Бристольского университета .
Мне очень жаль , если Вы рассматривате то , что я пишу , лишь как скучную преамбулу к PPAR - гамма , но будем справедливы - об изучении их роли многие из читателей узнали только из нашей дискуссии.
Итак , заблуждение 5 ( специально для господина Ларсена - осталось 9 )
ЭО - следствие утолщения ретробульбарных волокон мышечной ткани .--
Несмотря на то , что ретробульбарная мускулатура при ЭО утолщена , на микроскопическом уровне мышечные волокна нормальны .
( от переводчика - все -таки ЭО - некая заколдованная вещь . Во времена моей юности врачей переориентировали с идеи , что ЭО - следствие поражения глазодвигательных нервов на идею , что ЭО - поражение собственно мускулатуры . Я помню , как в молодости мы возмущались центральной теорией при очевидных анатомических поражениях мышц . В нашем учебнике есть предоставленные когда-то Д.Р Штульманом снимки аутопсийного материала при тяжелой ЭО.
НО мне даже в голову не пришла мысль , что микроскопически волокна интактны , и я не обращала внимания на умалчивание в литературе - а как они , собственно , выглядят под микроскопом ?)
Создается впечатление , что основная проблема заключается в специфических клетках ретробульбарной клетчатки , преадипоцитах, экспрессирующих рецепторы для ТТГ , связывающие патогенез ЭО и ДТЗ.
Те же антитела , которые активируют железу ,стимулируют рост и дифференцировку ретроорбитальных преадипоцитов .
Последние , после стимуляции ,секретируют глюкозаминогликаны ,притягивающие воду и резко увеличивающие объем экстрацеллюлярного пространства .
Отек ( разбухание ) возникает МЕЖДУ мышечными волокнами и увеличивается объем жировой ткани .

Несмомнено ,это объяснение не дает ответа на вопрос о том , почему эти изменения могут возникать разновремено , и так же несомнено вовлечение других факторов .
Лимфоцитарная инфильтрация , выраженная при этом процессе ,и продукция множества цитокинов ( интерферон - гамма , TNF - АЛЬФА ) НЕСОМНЕНО ВАЖНЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ .

Я как-то совсем утонул в подготовке 2-го тиреоидологического конгресса. Тем не менее, сегодня-завтра будет вывешен очередной номер журнала ТИРОНЕТ, который, надеюсь, всем понравится.

Честно говоря, меня несколько смущает столь резкое "шараханье" в сторону ретробульбарного жира. Очевидно, что мышцы изменяются тоже, причем порой очень выраженно.

Продолжая тему загадочности... В претибильной клетчатке происходит (правда редко) тоже самое? Если да, то виноват, скорее всего, действительно жир, поскольку мышцы голени не поражаются. До этой паралели можно было додуматься и самим.

Можно угулбить рассуждения до поражения клапанов сердца...

В связи со всеми этими рассуждениями, я за термин БОЛЕЗНЬ Грейвса или кого угодно, но БОЛЕЗНЬ.

(Тем кто, как обычно, обвинит меня в непатриотизме, предлагаю найти какого-нибудь "Иценко", который впервые описал болезнь Гейвса в России. Пускай он как и Иценко описал вовсе не синдром Кушинга, но будет НАШ).

Заблуждение 6
Эо всегда имеет тенденцию к стабилизации и улучшению -
( от переводчика - меня так учили тоже - после стабилизации будут тенденция к улучшению за счет фиброза )
Около 20 % больных страдают быстропрогрессирующей формой , развивающейся за недели или месяцы.
У остальных процесс стабилен , но стихание проявлений у большинства спустя год-два относится к степени выпячивания или периорбитального отека вследствие фиброза в ретробульбарных структурах .
ВАжно различать раннюю активную фазу( wet - будем переводить , чтобы совпасть с класификацией А.Ф. Бровкиной , как отечную ), включающую в себя симптомы поражения мягких тканей , данные МРТ ) и позднюю dry или burn-out ( будем переводить - фиброзную, хотя поэтическое "выжженная "более выразительно , поскольку иммуносупрессия в отечной фазе помогает избежать осложнений и улучшает прогноз .
Итого , хотя ЭО и способна к самоулучшению у большинства , существует подгруппа с резко прогрессирующим ухудшением , особенно на ранних стадиях . Наличие претибиальной микседемы ( о ктторой так ксати вспомнил модератор ) чаще сочетается с худшим прогнозом ЭО.



. )

Ну вот , вынырнули из бурных волн 2 - го Всероссийского конгресса по тироидологии , и можно вернуться к заблуждениям в офтальмопатии ( Бог весть на каком конгрессе самые молодые из участников наших дискуссий смогут ею , родимой , заняться ).
А заблуждений впереди еще немало .....
Заблуждение 7" Лечение собственно тиротоксикоза улучшает ЭО"
Мало доказательств , что это так , хотя это и может быть .
В то же время много фактов , что чрезмерное подавление деятельности щитовидной железы , приводящее к гипотиреозу , может ухудшать течение ЭО.
Это объясняют ростом уровня ТТГ , потенциально способного связываться с рецепторами в преадипоцитах .
Поэтому так важно избегать гипотиреоза в лечении больных с сосуществующей ЭО ( раннее назначение тироксина после радиоактивного иода или операции , схема "блокируй и замещай " , т.е тиростатики и тироксин )

№ 8 - Радиоиодтерапия безопасна у больных с ЭО
( от переводчика - здесь замечательны первые несколько слов - вот они - Радиотерапия - ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ метод лечения тиротоксикоза , в частности , б-ни Грейвса .
Имеется ряд свидетельств , что этот вид лечения может ухудшать течение ЭО .
Неясно , происходит ли это вследствие неконтролируемого гипотиреоза , с высоким ТТГ ,или вследствие обусловленного иммуными механизмами высвобождения антигенов из железы .
Во избежание серьезного ухудшения ЭО рекомендуется осторожно использовать этот метод осторожно и рано начинать прием тироксина или или режим блокируй -замещай, скурпулезно избегая развития гипотиреоза .
В идеале таких больных следует лечить в специализированных центрах ,где контролируется активность болезни и лечение в активную фазу исключается .
При умеренной стадии ЭО ( от пер.- будет таблица по стадиям ) многие центры используют 3-х месячное лечение стероидами после радиоиодтерапии , тк. прекрасный эффект подобной терапии был показан в одном большом рандомизированном контролируемом исследовании.