Коллеги, как и обещала, предлагаю для обсуждения следующий текст ЧАВО по этому вопросу:

Уровень ТТГ во время беременности

Известно, что снижение функции щитовидной железы неблагоприятно сказывается на течении беременности, развитии плода и интеллектуальном потенциале потомства.
В силу того, что тиреотропный гормон (ТТГ, TSH) является наиболее чувствительным маркером функции щитовидной железы, в настоящее время принято контролировать этот показатель, начиная с ранних сроков беременности (8-12 нед).
ТТГ является гормоном гипофиза, который реагирует на нехватку гормонов щитовидной железы повышением собственной концентрации. Общепринятым верхним нормативом для уровня ТТГ является 4 мЕд/л. Уровень ТТГ > 4 мЕд/л требует обязательного лечения во время беременности.
Эпидемиологические исследования, проведенные в США, навели экспертов на мысль о том, что оптимальные значения ТТГ во время беременности несколько ниже. Были установлены следующие референсные интервалы: в первом триместре – 0.1-2.5 мЕд/л, во втором триместре – 0.2-3.0 мЕд/л, в третьем триместре – 0.3-3 мЕд/л. При превышении уровнем ТТГ этих нормативов было рекомендовано назначение гормона щитовидной железы – тироксина. Однако следует отметить, что уровень доказательности эти рекомендаций невелик, убедительных данных о пользе лечения тироксином в подобных ситуациях пока не получено.
Кроме того, отечественных исследований на эту тему не существует, а «слепая» экстраполяция американских рекомендаций на российскую популяцию может оказаться некорректной (эпидемиология заболеваний ЩЖ в США существенно отличается от России).

Поэтому:
- если у беременной женщины впервые выявлен уровень ТТГ более 4 мЕд/л, то лечение тироксином должно быть рекомендовано безотлагательно;

- если у беременной женщины в первом триместре впервые выявлен уровень ТТГ в интервале 2.5-4 мЕд/л, то с учетом уровней АТ-ТПО и св.Т4, времени забора крови и настроя пациентки может быть рекомендовано как немедленное назначение тироксина, так и выжидательная тактика;

- если женщина получала тироксин до беременности, то следует увеличить дозу препарата до той, которая позволит поддерживать уровень ТТГ в первом триместре в интервале 0.1-2.5 мЕд/л, во втором и третьем триместре – в интервале 0.3-3.0 мЕд/л;

- если небольшое повышение уровня ТТГ на ранних сроках беременности оказалось незамеченным, паниковать не нужно: вероятность серьезных последствий для будущего ребенка невелика (отличить от общепопуляционного риска почти невозможно). Даже при идеальной работе щитовидной железы у матери во время беременности далеко не все дети становятся медалистами в школе и нобелевскими лауреатами в последующем.
Врачей, которые в подобных случаях запугивают женщин пороками развития и умственной отсталостью потомства, следует отправлять на переаттестацию и курсы врачебной этики.


Не уверена, что стоит публиковать последнюю фразу.

Все замечательно! Последнюю фразу обязательно оставить. Я бы еще и порезче выразилась...

Мне кажется для пациентов последняя фраза не нужна, не они же будут отправлять врачей на переаттестацию, может сказать мягче-следует сменить врача или обратиться к другому врачу

Отличное ЧАВО. Финальная фраза, на мой взгляд, может быть оставлена без изменений - хороший и сильный смысловой акцент.

Мне кажется, что этот фрагмент текста нуждается в доработке. Полагаю, что повышение АТ-ТПО и тем более снижение св.Т4 является показанием для назначения Т4. Что значит "время забора крови"? Или "настрой" пациентки (лирический, прозаический?) - в любом случае именно она решает принимать препарат или нет при любом значении ТТГ. Что такое выжидательная тактика? Кого/чего надо ждать и как долго?

Уважаемый коллега, обратите внимание на указанный диапазон ТТГ. Если абстрагироваться от планирования беременности, то этот диапазон является НОРМОЙ. Полнейшей. Не нуждающейся в коррекции ни при каких анти-ТПО. И при ТТГ в этом диапазоне (2.5 - 4 мМе/л) снижение свТ4 скорее всего будет лабораторным артефактом, а не показанием к назначению тироксина. Равным образом немедленное назначение тироксина при НОРМАЛЬНОМ ТТГ + повышение анти-ТПО тоже признается далеко не всеми, даже при планировании беременности. ТТГ имеет суточный ритм. И при ТТГ в опять-же указанном диапазоне, весьма узком, эти суточные колебания могут оказаться значащими (утром 3,16 мМе/л - после обеда 2,43 мМе/л. Повышенные анти-ТПО. И что делать с тироксином?) Если пациентка ненавидит "гормональную таблетку", она будет способна ее принимать исключительно в "безвыходном положении" - то есть, чаще всего. по принципу "жертвую собой ради ребенка". То есть во время беременности. И плавно переходим к следующему вопросу Ждать беременности. И определять ТТГ при ее наступлении. Сохранение высоконормального ТТГ и тем паче нарастание уровня служат хорошим аргументом в пользу назначения тироксина. А если ТТГ при наступлении беременности войдет в референсный интервал до 2,5 мМе/л - и это бывает не так уж редко - вопрос о тироксине отпадет.

Уважаемая коллега,

спасибо за изложение вашей позиции. На самом деле, ни сам по себе скрининг ТТГ во время беременности, ни назначение тироксина при значениях ТТГ выше 4 (при нормальном уровне св.Т4) не имеют достаточной степени доказательности. Но сколь они уже проникли во врачебную среду, то, возможно, требуют некоторого упорядочивания, чем и объясняется разработка ЧАВО доктором MarinaAS.

Кроме того, речь тут идет не о клинических рекомендациях, а о некотором алгоритме действий при (условно говоря) скрининге ТТГ у беременных. Я давно уже занимаюсь вопросами скрининга (со времен еще аварии на ЧАЭС) и в последнее время даже опубликовал несколько эссе на эту тему в КЭТ. В отличие от клинических решений, для которых возможна многовариантность в зависимости от различных факторов, решения при скрининге должно быть максимально простым - "да" или "нет". Возможны и более сложные алгоритмы, как, например, при неонатальном скрининге ТТГ, где решение о ретестинге или немедленном назначении тироксина зависит от уровня ТТГ. Но в любом случае на алгоритм не должны влиять ни "настрой" пациентки ни фазы лунного цикла.

1. Суточный ритм у ТТГ, если и имеет место, не оказывает существенного влияние на вариабельность уровня гормона; большее значение имеет interassay variabily. которое может быть в пределе 10%; на параметры скрининга это не имеет значение. При сомнении в результатах, тест нужно переделать, желательно в другой лаборатории.
2. Откуда вы можете знать, что снижение св.Т4 это "лабораторный артефакт"? Также можно трактовать и повышение ТТГ свыше 4 мИЕ/л. Проблема в том, что обсуждаемом случае мы находимся в "серой зоне" с весьма размытыми критериями. Если вы хотите, подобно многим американским врачам, практиковать defencive medicine, т.е. максимально защитить себя от возможного сутяжничества со стороны пациентки и ее адвокатов, то нужно назначать Т4 и при сниженном св.Т4, и при наличии высокго титра антител, так как это может указывать на возможность дальнейшего прогрессирования гипотиреоза. Если нет - просто отметите эти соображения напрочь...
3. Ждать беременности? Но разве мы не обсуждаем ситуацию ПРИ беременности, а не в ожидании оной?

Так как рекомендации в ЧАВО будут читать (и, надеюсь, сделовать) сотни и тысячи врачей, они должны быть максимально четкими, что мы пытаемся достичь данным обсуждением.

Юлия, спасибо за поддержку! Но я во многом соглашусь с Григорием Анатольевичем. Речь в представленном ЧАВО идет об уже беременных женщинах, а не о планирующих. Поэтому наличие АТ-ТПО и сниженного св.Т4, действительно, будет основанием для назначения тироксина.
Что касается времени исследования ТТГ: не смогла не сделать подобную ремарку в силу того, что изучению суточного ритма ТТГ в различных клинических ситуациях была посвящена наша с Валентином Викторовичем работа. Результаты исследования свидетельствуют о том, что уровень ТТГ 2.5 мЕд/л, полученный в 8 утра и в 15.00 следует трактовать по-разному. Отмечу, что в нашей стране стало популярным исследовать уровень ТТГ в любое время суток (в качестве примера может служить лаборатория ЭНЦ).
В силу того, что ЧАВО адресовано пациентам, то мне показалось нецелесообразным конкретизировать нюансы оценки ТТГ в зависимости от АТ-ТПО, св.Т4 и времени его исследования. Однако, возможно, я не права.
Что же касается "настроя" пациентки, соглашусь, что в строгом понимании показаний/противопоказаний подобное звучать не может. И, вероятно, является лишним в данном случае. Замечу только, что имела ввиду ситуацию обратную, описанной Юлией. Все чаще и чаще попадаются беременные, склонные во всех бедах винить свой ТТГ. Подобную категорию женщин, осведомленных об оптимальности интервала 0.4-2.5 мЕд/л, наоборот, очень успокаивает назначение тироксина. А эмоциональная составляющая, как известно, во время беременности немаловажна.
О выжидательной тактике. Далеко не во всех случаях исследованию ТТГ сопутствует оценка АТ-ТПО и св.Т4. В случаях выявления ТТГ более 4 мЕд/л или менее 2.5 мЕд/л она и не нужна, решение о необходимости/отсутствии необходимости в приеме тироксина принимается немедленно. В случае же выявления ТТГ в интервале 0.4-2.5 мЕд/л подобные исследования оказываются полезными. Подождать результатов дополнительного обследования, а, порой, и повторной оценки ТТГ разумно.

Уважаемая Марина (извините, не знаю вашего отечества),

Вы меня ввели в полное смущение. Мне в голову не могло прийти, что столь сложный текст, который (как видно из вашей приписки в конце ЧАВО) не доступен понимаю некоторых врачей, вы адресуете пациентам. Вы в этом уверены?

Кстати, по поводу этой приписки: что вы хотите ей добиться? Сознаться, что часть наших коллег малоквалифицированные и хамоватые люди или что проблема сама по себе не стоит выеденного яйца?

Уверена. Полагаю, Вы недооцениваете потенциал беременных женщин . Создание ЧАВО было продиктовано обращениями пациенток, сетующих на то, что слишком поздно узнали об оптимальном уровне ТТГ во время беременности и очень волнуются из-за возможных последствий ТТГ>2.5 мЕд/л.
Если и другим коллегам текст кажется малодоступным для пациентов, можно упростить. Или во избежание самодеятельности добавить ко всем рекомендациям что-то типа «Ваш врач должен рекомендовать».

Задача последней реплики – дать понять пациентам, что осведомленность врачей в этом вопросе оставляет желать лучшего, и заставить выбросить из головы «страшилки» про умственную отсталость будущего ребенка.

Уважаемый Григорий Анатольевич, хотя приписка мне невероятно нравится, я понимаю, как она должна раздражать приличного человека из самих из Штатов,
мы просто озвереваем от закономерно происходящего в наших краях феномена пробковых подмышечников "любовь пчел трудовых ", и для того ,чтобы в Вашем сердце запели уже малость подзажившие от бряцания родными людьми струны, напомню феномен:
1/необходимо йодирование соли - тут же пробковый подмышечник - йодказеин , мать его за ногу
2/желательно поощрять беременных исследовать ТТГ в первом триместре - ТТГ всегда , везде и всякий плох
толпы рыдающих и пузатеньких во всех углах
3/ есть АФС - все коммерческие лаборатории налаживают панель генетических тестов на тромбофилию
4/ есть волосы на теле - вываливается на приеме чемдан анализов за бешенные бабки , при бабке - хохлушке,грузине - деде и армянах с греками по оставшимся ветвям древа и тд
так что ради снятия поправки Веника и вступления в ВТО уберет , наверное . доктор Свиридонова сии слова .. Сделаем гламурнее 77

Галина Афанасьевна,

Когда мой Вася был маленьким (а было это еще в эпоху исторического материализма), наш участковый педиатр при каждом визите разыгрывала один и тот же скетч: помыв руки, обернувшись назад и увидев нашего голенького младенца на пеленальном столике, она раскидывала руки и издавала приглушенный звук "А-ххх", якобы с полном ужасе от увиденного. (Думаю, с другими младенцами она поступала также). Каждый раз однаруживались: дисплазия тазобедренных суставов, ДЦП, гидроцефалия и т.д. всегда на фоне общей тяжелой дистрофии ("подкормить бы его надо"). Жена моя категорически отказалась ходить на эти представления и я в очереди сидел одинокий папаша. Женщины меня жалели и пропускали без очереди.

Спрашивается: а я зачем посещал этот театр абсурда? Так нужны бы рецепты на молочную кухню, чтобы получать кефир, творожок и прочие колониальные товары, к тому времени почти исчезнувшие из магазинов. Как только наступила весна и мы переехали на дачу, где нашлась знакомая корова (т.е. знакомой, конечно, была молочница, еще не исчезнувший тогда артефакт), то посещения педиатров прекратились почти до самой школы. Нет, вру! Уже другой педиатр, милая женщина, поставила Васе диагноз коклюша по телефону.

Боюсь, Галина Афанасьева, что весь наш сарказм останется гласом вопиющего в пустыне, ибо тем, кому они обращен либо эти строки никогда не прочтут, либо не поймут вовсе. Да и не переоценивайте пациентов: многие, пусть и рыдают у вас в корридорах, но любят врачей "добрых", которые, их "жалея", плетут бог знает чего...

Вам, конечно, виднее. Но в этом случае, приведенный ниже текст явно адресован не беременной женщине, а ее врачу.

Тут вопрос не о сложности восприятия, а о том, что назначение тироксина в той или иной дозе явная прерогатива врача.

Думаю, что в контексте того, что
вам лучше сосредоточиться на "развенчании мифов". Из каких источников, кстати, бедные женщины узнают о ТТГ>2.5 мЕд/л?

и что самое смешное - врачи от нас и из гайда - только слова другие.Разве о йоде не от Вас мы узнали?
Цирк с Вашим Васей полностью повторился в цирке с моим Васей , достиг вершины с внуками ..
Мало слышать - хорошо бы и понимать

С учетом замечаний Григория Анатольевича и пожеланий Галины Афанасьевны, получается следующее:

Уровень ТТГ во время беременности

Известно, что снижение функции щитовидной железы неблагоприятно сказывается на течении беременности, развитии плода и интеллектуальном потенциале потомства.
В силу того, что тиреотропный гормон (ТТГ, TSH) является наиболее чувствительным маркером функции щитовидной железы, в настоящее время принято контролировать этот показатель, начиная с ранних сроков беременности (8-12 нед).
ТТГ является гормоном гипофиза, который реагирует на нехватку гормонов щитовидной железы повышением собственной концентрации. Общепринятым верхним нормативом для уровня ТТГ является 4 мЕд/л. Уровень ТТГ > 4 мЕд/л требует обязательного лечения во время беременности.
Эпидемиологические исследования, проведенные в США, навели экспертов на мысль о том, что оптимальные значения ТТГ во время беременности несколько ниже. Были установлены следующие референсные интервалы: в первом триместре – 0.1-2.5 мЕд/л, во втором триместре – 0.2-3.0 мЕд/л, в третьем триместре – 0.3-3 мЕд/л. При превышении уровнем ТТГ этих нормативов было рекомендовано назначение гормона щитовидной железы – тироксина. Однако следует отметить, что уровень доказательности эти рекомендаций невелик, убедительных данных о пользе лечения тироксином в подобных ситуациях пока не получено.
Кроме того, отечественных исследований на эту тему не существует, а «слепая» экстраполяция американских рекомендаций на российскую популяцию может оказаться некорректной (эпидемиология заболеваний ЩЖ в США существенно отличается от России).

Поэтому:
- если у Вас во время беременности впервые выявлен уровень ТТГ более 4 мЕд/л, то Ваш врач должен рекомендовать прием тироксина безотлагательно;

- если у Вас в первом триместре впервые выявлен уровень ТТГ в интервале 2.5-4 мЕд/л, то с учетом уровней АТ-ТПО, св.Т4 и времени забора крови врач может рекомендовать как прием тироксина, так и динамическое наблюдение;

- если Вы получали тироксин до беременности, то Ваш врач должен увеличить дозу препарата до той, которая позволит поддерживать уровень ТТГ в первом триместре в интервале 0.1-2.5 мЕд/л, во втором и третьем триместре – в интервале 0.3-3.0 мЕд/л;

- если небольшое повышение уровня ТТГ на ранних сроках беременности оказалось незамеченным, паниковать не нужно: вероятность серьезных последствий для будущего ребенка невелика (отличить от общепопуляционного риска почти невозможно). Даже при идеальной работе щитовидной железы у матери во время беременности далеко не все дети становятся медалистами в школе и нобелевскими лауреатами в последующем.