Гранулёма

[asdf]

10 дней назад мне депульпировали верхний 1-й зуб (залечили полностью за один приём), т.к. было больно им что-то твёрдое откусывать,и он реагировал на горячее, на смену температур,например,с улицы в дом. Сейчас(после лечения) зуб часто ноет, больно на него давить, ещё больнее постукивать по нему нижними зубами, больновато нажимать под носом. Опухания пока не было(ттт).
Канал запломбирован хорошо. Делала снимки,одни врачи сказали,что всё нормально(но на этом компьютерном снимки было очень много чёрного пространства везде,что кроме канала,ничего разглядеть,я думаю,было невозможно); сделала простой снимок,мне сказал рентгенолог,что вроде бы есть воспаление на конце корня,но он не уверен,надо показать врачу; врач в уже в другой клинике сказал,что воспаления нет.
Сегодня была у последнего пока врача в стомат.пол-ке,которая работает по празд.дням и там мне по этому снимку сказали,что есть небольшая гранулёма на верхушке корня и показали её мне на снимке,и поэтому больно нажимать под носом. Сказали,что через недельку все непрятные и болезненные симптомы пройдут, т.к. связаны они с пломбированием канала, да ещё передние зубы более чувствительны,и материал мог быть более агрессивный (врач,которая мне пломбировала канал,сказала,что может даже в первые дни опухнуть десна, она специально ставит такой материал,чтобы зато потом зуб не потемнел). Последний врач,которому я показывала снимок,ещё сказал, что ничего сейчас делать не надо, а вот через полгода сделать такой же снимок,чтобы убедиться,что гранулёма не превратилась в кисту, в противном случае придётся кисту вырезать, пока она не дала обострения. А по поводу гранулёмы сказал (если она не будет расти) не напрягаться, она может и сама пройти, но в любом случае все мои болевые ощущения через неделю исчезнут. Снимки предоставить не могу,т.к. нет фотоаппарата. У меня такие вопросы,уважаемые врачи:
Часто ли гранулёма проходит сама собой? И примерно через сколько (недели или месяцы)?
И если не пройдёт,а останется такой же,т.е. не будет прогрессировать,и не будет беспокоить, то можно успокоиться и ничего больше не делать с этим зубом?
И правда,что даже при наличии гранулёмы, где-то через недельку я смогу абсолютно безболезненно откусывать им твёрдую пищу?
Пожалуйста,ответьте,а то я очень беспокоюсь. Заранее,спасибо. Лина

[Booker]

Гранулёма может пройти в том случае, если каналы зуба качественно обработали и запломбировали. Сроки - месяцы. Снимок через время лучше действительно повторить для контроля динамики. Болевые ощущения скорее всего действительно скоро пройдут.

[Dr_Kozoliy]

...со всем согласна, только не через полгода я бы снимок рекомендовала сделать, а через 3 месяца и потом еще через 3, динамика будет очевидна, если она есть, и таким образом вы не пропустите момент, если все-таки гранулема начнет превращаться в кисту (такое тоже возможно)

[alexshishka]

"Часто ли гранулёма проходит сама собой? И примерно через сколько (недели или месяцы)?"

При благоприятном течении излечение гранулёмы происходит за 6-8 мес. и составляет более 90% успешных исходов при применении самых передовых методик. Излечением следует считать полное замещение гранулёмы новой костной тканью.

Рецидивы - это разговор особый, в настоящее время существует крайняя точка зрения, согласно которой современная инструментально-механическая эндодонтия вообще принципиально не в состоянии решить проблему борьбы с корневой инфекцией. Так, по данным профессора А. Кнаппвоста от 70–90% потока веществ, поступающих в пульпу, проходит через боковые (!) каналы апикальной дельты.

Контрольные снимки делают и в 3, и в 6, и в 12 и даже в 18 месяцев, особенно если хотят проследить эффективность определённой методики лечения. Сейчас передовой методикой считается методика с заапикальным (за верхушку корня) выведением материалов, содержащих кальций и фосфор, гидроксиапатиты (как химически наиболее близкие к структуре костной ткани и имеющие остеоиндуктивные свойства) и даже цитостатики.

В лечении верхушечных периодонтитов важно, чтобы лечебные средства, которые используются для обработки корневых каналов зубов, кроме антисептических, обладали бы и противовоспалительными свойствами и оказывали цитостатическое действие на структурно-измененные ткани периодонта.

Поэтому, большой интерес в лечении гранулирующего и особенно гранулематозного периодонтита представляет циклофосфан. Препарат имеет выраженный цитостатический эффект на патологически измененные клетки, а также обладает выраженным противовоспалительным действием.

Есть основания считать, что влияние на патологически измененные ткани периодонта циклофосфаном, хиноксидином и последующее пломбирование корневого канала пастой, содержащей гидроксиапатит, создадут условия для ликвидации осложнений и более быстрой регенерации периапикальных тканей.

Приоритет хирургического метода лечения гранулём (резекция верхушки корня), успех которого в некоторых источниках называется как 98%, объясняется по-видимому малым сроком наблюдения - 12 мес. Корректно будет сравнивать более отдалённые результаты.

[Dr_Kozoliy]

Позвольте не согласиться насчет "современная инструментально-механическая эндодонтия вообще принципиально не в состоянии решить проблему борьбы с корневой инфекцией" способна, но именно современная и качественная. Согласна что основные пути инфекции это боковые каналы апикальной дельты, но и их возможно медикаментозно обработать (гипохлорид в концентрации до 6% подогретый до 45-55С) и герметично запломбировать (вертикальная конденсация горячей гуттаперчей). А с резекцей торопиться не нужно, вероятность успеха при резекции составляет порядка 55-70%, тогда как адекватная обтурация системы корневых каналов приближается 90-95%.Ссылки на исследования и собственные рентгенограммы с отдаленными результатами, если хотите, могу предоставить.

[asdf]

Спасибо большое всем за ответы.
Если возможно,то я бы была благодарна, если бы вы дали мне предлагаемые ссылки (либо сюда, либо в личку, как вам будет удобнее).
И ещё вопрос:
Каналы по снимкам мне запломбировали хорошо. Если через полгода(или более) тенденции к уменьшению гранулёмы не будет,и при этом зуб меня никак беспокоить не будет, то можно будет ничего с ним не делать, оставить всё как есть? Или обязательно надо будет сделать перепломбирование канала с выведением материалов за верхушку корня? (это и есть - адекватная обтурация системы корневых каналов?)
Заранее, благодарю. Лина.

[Booker]

Основное для зуба - это именно отсутствие положительной динамики, а не причинение внешних беспокойств. По простому, даже если не будет болеть, но гранулёма не уйдёт - оставлять так нельзя.

[брукса]

На Кнаппвоста я давно не надеюсь и на его данные тем более
Введение в очаг воспаления остеоиндуктивных, -кондуктивных и проч. веществ бесполезно. Если не будет условий для воспаления, кость в состоянии восстановиться сама. Что такое "клетки гранулемы" я не очень поняла... Цитостатики антисептическим действием не обладают...

[Foxa]

Профессор Кнаппвост не дантист и не врач, он химик.
Источники питания пульпы - это не суть важно. При качественной механикомедикаментозной обработке каналов тотальное большинство бактерий и субстрата для них удаляется. Создания абсолютной стерильности, конечно, не достичь, да это и не требуется.
Организм не может бороться с инфекцией внутри девитального зуба. Токсины из каналов поступают за верхушку и там уже разворачиваются полномасштабные боевые действия. Гранулема - это фронт. Грануляции представляют из себя кровеносные сосуды, откуда поступают лейкоциты для борьбы с токсинами и бактериями, если они поступают за апекс. Смысла воздействовать медикаментами за верхушкой нет - там уже работает организм. И выводить постоянный пломбировочный материал за верхушку тоже нет смысла. Правда, в процессе пломбирования нередко это все-таки происходит.

[alexshishka]

Есть масса примеров, когда неврачи делали, говоря обобщающе, большие открытия в медицине, в ССЫЛКАХ есть целая книга на эту тему.

Современные исследования требуют такой диффузии и совместной работы врачей, инженеров, электронщиков, что в конце разработок уже непонятно кто сделал этот прорыв - врач или учёный-физик/химик.

А также есть пространный список выдающихся врачей, сделавших открытия в в других областях, кроме медицины. Есть просто моменты озарения, работа интуиции на грани чуда.

Сторонники заапикальных методик добиваются очень неплохих результатов и их аргументация не слабее, чем сторонников "до апекса". Через несколько лет появится новая теория, и мы будем думать: какие же топорные представления у нас были.

Вопрос больше философский, чем медицинский. И именно в борьбе мнений, подчас полярных, рождается нечто законченное и полезное.

Есть также в процессе познания перевороты на 180 град. Общепринятые представления рассыпаются и подвергаются осмеянию - "как это мы д..... этим пользовались, оказывается вот как надо". На 100mat есть даже целый раздел на эту тему.

Порофессия наша очень консервативна, как и характер труда врача. Изобретения, новые методики - ничего в принципе не меняют. Пороцесс познания бесконечен и истина колеблется как маятник между крайними мнениями. Вспомнился мне доктор R_S, который писал, что антибиотики в США назначают при пульпите, периодонтите, вроде как витамины. А ведь мы с пиететом относимся к любой англоязычной статье. Считаем, что американцы не дураки.

Категоричность заявлений говорит о перспективах для развития профессиональной зрелости (сбалансированное отношение впереди).

Приведу пример: год назад я немного подучился в ЦНИИСЕ, в числе прочего прослушал пару лекций проф. Алимского, не последнего человека в нашей специальности, можно сказать столпа. Он весьма энергично, с негодованием отстаивал амальгаму, резорцин-формалиновый метод, многие "старые" подходы. Когда из аудитории выразили сомнение, он сказал: когда вы побудете в стоматологии с моё, у вас эти сомнения исчезнут.

Всё-таки методология отношения к научным данным должна быть иной. Коммерческий фактор очень сильно влияет на концепцию стоматологии. И другие факторы, способные увести от взвешенного понимания.

Взять одну систему взглядов, одну методику, объявить её единственно правильной, искренне поверить в неё - так можно зайти в узость и максимализм. Стоматология едва ли не быстрее других специальностей развивается, просто надо быть в курсе дела.

[Booker]

То, что современная медицина требует комплексного подхода - с этим никто не спорит. И роль неврачей тоже важна, безусловно. Вопрос сейчас не в этом. Вы сами сказали, что "существует крайняя точка зрения". И мнение герра Кнаппвоста относится именно к этой серии. Думаю, что не очень разумно подходить к лечению с крайних точек зрения.

Теперь немного офф.

На 100mat есть даже целый раздел на эту тему.

Почему-то там Вы всё-таки воздерживаетесь от дискуссий на эту тему. Хотя люди, подвергающие многие вопросы сомнению там есть, и не в одиночестве.

[Foxa]

Сейчас передовой методикой считается методика с заапикальным (за верхушку корня) выведением материалов

нужно писать, что мной считается передовой методикой ...
Если врач что-то делает с пациентом, хотелось бы, чтобы он. врач, понимал, что именно он делает и для чего. Для чего нужны препараты за апексом? Зачем там цитостатики? И почему вы поверили в то, что это передовая методика?

А ведь мы с пиететом относимся к любой англоязычной статье. Считаем, что американцы не дураки.

Во-первых, здесь тоже надо заменить "мы" на "я", во-вторых, я не читала американских статей, в которых рекомендуется рутинно назначать антибиотики при эндодонтических заболеваниях. Зато я читала рекомендации АКА (Американской Кардиологической Ассоциации) по профилактике бактериального эндокардита, в которых антибиотикопрофилактика у ограниченного круга лиц требуется при эндодонтических манипуляциях с выходом за верхушку зуба. А при манипуляциях в пределах зуба не требуется АБпрофилактика.

Каким образом в дискуссии появился коммерческий фактор - непонятно.
Скажите, доктор Шишкин, Вы согласны с точкой зрения проф. Алимского? А то тоже непонятно.

[alexshishka]

Вижу, что Букер меня правильно понял. А с Вами, Фокса, мы сейчас говорим о разных вещах. Вы разбираете методики, а я говорю о методологии. И коммерческое влияние потому вам непонятно, что тема разговора другая.

В разных разделах и в разное время шли прекрасные разговоры о том круге проблем, которые вмещаются в понятие медицинская философия. Если мысленно объединить весь материал, он потянет на целый раздел.

Например я был шокирован заявлением одной коллеги, что медицина не искусство (ну а, следовательно, ремесло), хотя в целом сообщение её было очень сильным. В целом я был зачарован как матросы Одиссея пением сирен, но вдруг... такой поворот...

Месяц назад в "Медицинской газете" (,а и её тоже нужно читать) была статья о медицинской философии и о философии в медицине. Автор на вопрос сколько философов этого направления должно быть, пишет, что примерно 1 на тысячу врачей и надо делать ординатуру (аспирантуру) по этому направлению.

На вопрос о проф. Алимском я бы так сказал, что он слишком большая величина, чтобы не отвечать за свои слова, а мои скромные пристрастия к разным методикам, думаю, не стоят рассмотрения.

Личный опыт, умение, хорошие руки (в стоматологии) - они выберут метод. Но надо быть в курсе дела. У меня тоже очень высокий процент успешного лечения, но я это связываю не с удачным выбором методики, а с правильным использованием того, что у меня есть в руках, что я умею и знаю.

Доктор Козолий рассказала как для холодовой пробы они замораживают ледяные палочки, я это всячески приветствую, я люблю это желание работать, двигаться вперёд, создать, может быть, что-то своё - новое, хоть маленькое know how.

Профессиональное горение (не путать с выгоранием), как философская категория, играет огромное зачение именно в медицине и придаёт ей именно черты искусства. Ну как же это не искусство?? Именно это ощущение сделало стольких высоких профессионалов.

Omnium doctrinarum medicina nobilissima est. То есть, самая благородная Ars medicinae!

[Dr_Kozoliy]

...ммм...хорошо все говорите...только вот не поняла, отчего такая дискуссия разгорелась...

все согласны, что для того, чтобы предотвратить повторное инфицирование периапикальных тканей нужно герметично "запаковать" микрофлору внутри корневого канала и, главное, внутри многочисленных дельт? Согласны.
Медикаментозно воздействовать за верхушкой смысла нет, если прекратить доступ микрофлоры, зачем разворачивать за верхушкой "тяжелую артиллерию"?
Если расуждать философски (alexshishka, вы меня покорили),выйдет при этом материал за апекс или не выйдет, что за материал это будет - какая разница по большому счету, если материал способен создать герметичность?

Я прекрасно понимаю тех, кто защищает метод резорцин-формалиновый (russian red, как говорят наши заморские коллеги), амальгаму....если у этого доктора в клинике есть результат, то пусть он хоть пальцем герметизирует каналы, и при этом докажет, что они герметично запакованы - метод имеет право на существование...хотя пока в нашей клинической практике мы перелечиваем после резорцин-формалина.;-)

[Foxa]

Доктор, в этой теме идет консультация пациента, а разговор о философии в стоматологии, пожалуй, стоит перенести в другой раздел.
Лед многие используют для холодовой пробы. А если доктор Козолий делает палочки с помощью б/у карпул, то, видимо, она посмотрела диски Ruddle. Наверно, ей было приятно, что Вы ее похвалили.
Вам нравится ощущать себя художником и философом - пожалуйста. Только пациенту важнее, чтобы его качественно вылечили и не навредили при этом, чем осознавать, как доктор самовыражается в процессе лечения. Неизвестно еще, кто больше получает удовольствие: пианист, участвующий в конкурсе Чайковского или дилетант, играющий двумя пальцами "собачий вальс" перед родственниками и чувствующий себя маэстро, виртуозом и просто творческой личностью. Но если вы хотите давать концерты и зарабатывать на этом деньги, а не тухлые помидоры, все-таки нужно учиться чисто играть.
Если знания ваших учителей откровенно устарели и все аргументы сводятся к "у меня опыт ХХ лет, поработайте с мое", учитесь у других людей.
Уж лучше никак не лечить человека "тем, что у меня есть", если есть только два старых файла и резорцин-формалин, а послать пациента к тому врачу, который может провести качественное лечение.

Не имела ввиду лично Вас, доктор Шишкин. Я не знаю, как вы лечите, каких результатов добиваетесь, какие результаты считаете успехом и т.п. просто несколько реплик. При этом, если брать аналогию с пианистами, не говорю, что я виртуоз. Мне не важно, как вы это называете - ремесло или искусство, это лишь ярлыки. Я хочу хорошо делать свое дело, при этом я могу признать, что я делала ошибки, я делала неправильно, а не упираться рогом. Надо учиться на ошибках и стараться их больше не повторять. "Что же, мы всю жизнь работали неправильно?!" - не аргумент.