Церебролизин. В который раз про его эффективность.

[SleepWell]

Сергей Иванович, согласна с Вами, медицина должна быть доказательной.

И, назначая препарат, следует опираться не только на опыт коллег и свой собственный, но и на стандарты оказания медицинских услуг, данные мета-анализов эффективности препаратов, наличие рандомизированных (желательно плацебо контролируемые) клинических испытаний.

Согласно приказу Минздрава России от 24.12.201 в стандарте первичной специализированной медицинской помощи больным с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами, прочие расстройства вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения включены в том числе ноотропные препараты.

В клинических рекомендациях по диагностике и лечению органических психических расстройств от 2014 года, согласованных главным психиатром Минздрава России З.И. Кекелидзе, также есть указания на патогенетическую терапию, направленную на нормализацию мозгового кровотока, улучшение обменных процессов головного мозга. Используются препараты ноотропного, нейрометаболического действия, церебропротекторы.

Например, церебролизин достоверно улучшает когнитивный статус по данным международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проводимого в Европе (Ladurner et al., 2005).

Абстракт работы «Мета-анализ. Церебролизин, Кортексин, Целлекс: эффективность при сосудистой деменции, болезни Альцгеймера и ишемическом инсульте, опубликованным в журнале [Плавинский С. Л., Шабалкин П. И. «МЕДИЦИНА» № 2, 2016 ]: «Нейропротекторы уже более полувека широко применяются в лечении различных неврологических заболеваний. Однако с внедрением принципов доказательной медицины до настоящего времени нет однозначного ответа, насколько эффективен каждый из этих лекарственных препаратов. В настоящей работе мы с помощью статистических методов систематизировали имеющиеся опубликованные данные по эффективности трех лекарственных препаратов – церебролизина, кортексина и целлекса. В ходе работы мы столкнулись с существенными трудностями при проведении статистической обработки данных для всех перечисленных лекарственных препаратов. Главным препятствием для объединения данных для проведения мета-анализа являются выраженные различия в дизайне клинических исследований. Нам удалось найти суммарные мета-аналитические данные или объединить самостоятельно данные клинических исследований и провести статистическую обработку только для церебролизина. Опубликованные данные для кортексина и целлекса являются крайне неоднородными и не позволяют использовать их для оценки. Таким образом, в результате проведенной работы можно сделать вывод, что только церебролизин имеет доказательства эффективности наивысшего уровня(1А) при сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. В отношении терапии ишемического инсульта однозначного вывода об эффективности нейропротекторов на основании опубликованных данных сделать нельзя, необходимо дальнейшее изучение этого вопроса».

С уважением, Назарова Оксана Владиславовна,
врач-психотерапевт Центра медицины сна.

[Divisenko]

Оксана Владиславовна, на нашем форуме многократно поднималась тема церебролизина.
Можете дать ссылку из pubmed.com, например, на этот метаанализ, который "подтвердил" эффективность церебролизина?

[Divisenko]

Вот большая тема: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=21680
Даже если есть какие-то данные что церебролизин работает при Б. Альцгеймера , то это не значит, что пациенту из этой темы https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=406371 нужно о нём говорить.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[doctor101]

]Сергей Иванович, согласна с Вами, медицина должна быть доказательной.

И, назначая препарат, следует опираться не только на опыт коллег и свой собственный, но и на стандарты оказания медицинских услуг, данные мета-анализов эффективности препаратов, наличие рандомизированных (желательно плацебо контролируемые) клинических испытаний.



...В настоящей работе мы с помощью статистических методов систематизировали имеющиеся опубликованные данные по эффективности трех лекарственных препаратов – церебролизина.....

С уважением, Назарова Оксана Владиславовна,
врач-психотерапевт Центра медицины сна

Слова о доказательной медицине абсолютно правильные,..но..
Церебролизин,туфта..

[SleepWell]

Сергей Иванович, спасибо за ссылку, очень интересные исследования. Согласна с Вами, эффективность многих препаратов не доказана или требуются дополнительные исследования.
Тогда как, по упомянутому церебролизину: в одном из трех исследований был достигнут положительный эффект в лечении о. ишемического инсульта по Physiology Hemiplegia Assessment (PHA). Также доказана (РКИ) эффективность глиатилина в улучшении когнитивных функций при болезни Альцгеймера.
Таким образом, по данным уважаемых коллег с форума РМС, есть исследования, доказывающие эффективность некоторых ноотропных препаратов.

Ссылка на мета-анализ, которую Вы просили [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Это одно из последних (2016 г.), отвечающее на вопрос о целесообразности применения препаратов ноотропного действия, поэтому я в разговоре с Вами ранее на него ссылалась.

Если предположить, что у данного пациента, на вопросы которого мы с Вами отвечали, снижение концентрации внимания есть результат органического поражения ЦНС сосудистого генеза в результате последствий ЧМТ, то, согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим руководствам, на которые я ссылалась ранее, пациенту может быть показана ноотропная терапия. Безусловно, суждение о диагнозе и назначение терапии может быть только очно, поэтому я и рекомендовала пациенту обратиться к неврологу.

Церебролизин я упомянула, как пример, в разговоре с Вами. Пациенту я рекомендовала обращение к неврологу без названий препаратов.

Еще ссылка на рекомендации применение ноотропных препаратов при постконтузионном синдроме (Психиатрия. Национальное руководство(Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Oral Cerebrolysin enhances brain alpha activity and improves cognitive performance in elderly control subjects. J Neural Transm Suppl. 2000;59:315-28. Согласно этому исследованию, Церебролизин может быть полезен для лечения нарушений памяти и повреждения головного мозга у пожилых людей с или без нейродегенеративных расстройств [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением, Назарова Оксана Владиславовна,
врач-психотерапевт Центра медицины сна

[BBC]

Уважаемая Оксана Владимировна, скажите пожалуйста, сколько пациентов было включено в последнее исследование, на которое Вы ссылаетесь?
Достаточно ли велика выборка для клинических заключений?

[limarodessa]

Сообщение от SleepWell

Oral Cerebrolysin enhances brain alpha activity and improves cognitive performance in elderly control subjects. J Neural Transm Suppl. 2000;59:315-28. Согласно этому исследованию, Церебролизин может быть полезен для лечения нарушений памяти и повреждения головного мозга у пожилых людей с или без нейродегенеративных расстройств [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вам конечно лучше знать эффективно ли то или иное лекарственное средство, но есть такая организация как "Cochrane Library". Характерной особенностью исследований проводимых специалистами этой организации является абсолютная независимость и отсутствие какой-либо заинтересованности кроме получения объективного результата. Не знаю как другие, но лично я, а я человек очень эгоистичный (чего, впрочем, недостаточно для выяснения истины) никогда бы не стал по своей воле лечиться у врача который, по крайней мере, в большинстве случаев назначает препараты не получившие положительного заключения и Cochrane Library и FDA. Кроме того, замечу, что FDA на момент размещения на форуме этого моего сообщения также не включило в свои базы церебролизин. А в FDA, что-то мне подсказывает, сидят джентльмены не менее эгоистичные чем я.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The findings of this Cochrane Review do not demonstrate clinical benefits of cerebrolysin for treating acute ischaemic stroke. The review found moderate-quality evidence of an increase in non-fatal serious adverse events (SAEs) with cerebrolysin use but not in total SAEs.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Cerebrolysin may have positive effects on the improvement of cognitive function and global function in older patients with VaD of mild to moderate severity. Most side effects related to Cerebrolysin are rated as mild to moderate in severity. However, due to the limited number of included trials, variable treatment duration and short-term follow-up, there is insufficient evidence to recommend Cerebrolysin as a routine treatment for patients with VaD. Further, it is difficult for it to be used widely since this medicine must be given by intravenous infusion with a long-term, demanding treatment schedule

[limarodessa]

Мне бы хотелось услышать от противников применения "ноотропов" другое. Как они могут прокомментировать, что и FDA и Cochrane одобряют использование Hydergine и Nimodipine ? Кроме того, в FDA включен Pentoxifylline

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Hydergine showed a significant treatment effect compared with placebo. The results of this review suggest that hydergine may offer benefit to some patients, possibly at doses of 4.5 to 9.0 mg per day, with possibly greater benefit to younger subjects and inpatients.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

From the data reviewed here, nimodipine can be an option for the treatment of patients with manifestations of dementia, due to unclassified disease or to the major subtypes of Alzheimer's disease, vascular disease, or mixed Alzheimer's and vascular dementia. It is well tolerated with few adverse effects

[BBC]

Сообщение от limarodessa

Мне бы хотелось услышать от противников применения "ноотропов" другое....

... и в этой ситуации корректно и вежливо открыть свою тему, а не влезать в чужую со своими вопросами.
"Вам бы хотелось" - Вам создавать

[limarodessa]

Сообщение от BBC

... и в этой ситуации корректно и вежливо открыть свою тему, а не влезать в чужую со своими вопросами.
"Вам бы хотелось" - Вам создавать

Вы абсолютно правы во всём... кроме одного... есть вероятность (пусть ничтожно малая), что мой вопрос слишком риторический для того, чтобы ради него плодить новую тему

[SleepWell]

Сообщение от limarodessa

мой вопрос слишком риторический для того, чтобы ради него плодить новую тему

Спасибо, мне было бы очень интересно в этой или другой теме обсудить.
Ссылки обязательно посмотрю.

Получается, что Кокран в 2016 году признал церебролизин неэффективным для применения по основному показанию о.ишемический инсульт.

В 2013 году заключение Кокран по эффективности церебролизина по показанию деменция несколько другое: препарат может быть перспективным, но требуются дальнейшие исследования.

Метаанализ эффективности церебролизина,на который я ссылалсь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] тоже говорит о исследовании Кокран 2013 года (597 человек) и, далее, приводит исследование 2015 года:" В 2015 году был опубликован мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний применения церебролизина при болезни Альцгеймера легкой или средней степени тяжести [29].
В анализ были включены 6 исследований, которые исследовали эффект церебролизина в дозе 30 мл в рамках двойного слепого дизайна с плацебо-контролем. Общее число пациентов в этих исследованиях составило 748, причем для 525 пациентов имелись данные за полгода (четыре исследования).

Посмотрим, что Кокрановское сотрудничество на это скажет.

[SleepWell]

Сообщение от Anthioh

Оксана Владиславовна, на нашем форуме многократно поднималась тема церебролизина.
?

Уважаемый Сергей Иванович, хочу поблагодарить Вас и всех коллег, принимающих участие в обсуждении. Вы как глоток свежего воздуха в рутине работы, есть возможность поговорить с умными, интеллигентными, профессиональными людьми на интересные темы.

[SleepWell]

"Уважаемая Оксана Владимировна, скажите пожалуйста, сколько пациентов было включено в последнее исследование, на которое Вы ссылаетесь?
Достаточно ли велика выборка для клинических заключений?"

Уважаемый Валерий Валерьевич, согласна с Вами, 6 человек выборка недостаточная, это исследование можно рассматривать только в совокупности с другими. Мне показалось интересным, что в этом исследовании изучалась альфа-активность, как доказательство эффективности препарата.

С уважением, Назарова Оксана Владиславовна,
врач-психотерапевт Центра медицины сна.

[Dr.Vad]

Мои комментарии по поводу hydergine - вот эта фраза может обьяснять, почему врачи могут и не жаловать его, несмотря на имеющийся эвиденс:

Unfortunately, most of the randomized, double-blind, and placebo-controlled trials of hydergine were conducted and published before the advent of consensus-based diagnostic standards of dementia in 1984; therefore diagnostic criteria were less specific. As a result, uncertainty remains regarding hydergine's efficacy in dementia.

тоже и по тренталу - на основании ранних данных из РКИ улучшения существенны, но с точки зрения статистики недостоверны:
34 early deaths occurred in those 408 subjects receiving a methylxanthine and 49 in the placebo group of 385 subjects, odds ratio (OR) 0.64, 95% confidence interval (CI) 0.41 to 1.02.

Со старыми лекарствами всегда сложность, и если какие-то энтузиасты проводят исследования в современных условиях, тогда имеется эвиденс, что и в нынешнее время на фоне всякой терапии, которая уже стала стандартом лечения (но ее не было на заре, когда проводилось прежнее РКИ), добавление лекарства имеет положительное действие на течение болезни или не хуже общепринятого лечения. Как недавний пример, трентал при перемежающей хромоте - был опред. эвиденс, что лучше плацебо (и лучше, чем ничего), затем по мере появления в Европе или в США других лекарств, перестало быть актуальным:

Given the generally poor quality of the published studies and the large degree of heterogeneity in the interventions and the results, the overall benefit of pentoxifylline for patients with Fontaine class II intermittent claudication remains uncertain. Pentoxifylline is generally well tolerated. Based on the totality of the available evidence, it is possible that pentoxifylline could have a place in the treatment of IC as a means of improving walking distance and as a complimentary treatment assuming all other essential measures such as lifestyle change, exercise and treatment for secondary prevention have been taken into account.

В недавнем исследовании опять показали, что трентал внутрь примерно настолько же хорош, как и в/в альпростадил:

Vasa. 2017 May 31:1-3.
Intravenous alprostadil treatment compared to oral pentoxifylline treatment in outpatients with intermittent claudication - results of a randomised clinical trial.

хотя применение простагландинов при данной патологии тоже спорно и не всеми приветствуется, включая кокрэйна, поэтому насколько такое лечение было бы лучше просто плацебо - предугадать сложно

[Dr.Vad]

По поводу церебролизина следует сказать только одно - если и применять, то его нужно только для доказанных показаний, абстрактный пример:

для лечения деменции при Альцгеймере в дозе 30 мл в день за одно введение в течение 1 месяца (суммарная доза почти литр) препарат улучшил то-то и то-то и так-то сяк-то (а не вылечил человека с Альцгеймером и он стал здоровым), и лечащий врач должен понимать и обьяснить пациенту или его родственникам, что если хотите получить то-то и сё-то, то пациент должен пролечиться именно так, а не иначе (а-ля 1-5 мл лекарства через день, пока не кончится упаковка или наличные), ибо доказательств эффективности короткого курса в мини-дозах нет. Тоже самое о патологии: улучшение памяти при Альцгеймере (или замедление/остановка ее снижения) не есть улучшение памяти всегда при любых диагнозах или если просто пациент приходит жаловаться на плохую память.

Аналогично, что эффективность приема курантила в дозе 400 мг в виде ретардной таблетки с аспирином для профилактики ишемического инсульта не дает автоматически право назначать его беременным в дозе 75 мг для улучшения циркуляции в плаценте и профилактике гестоза/невынашивания или других псевдопоказаний.