Начальная стадия болезни Крона? Лечение не назначают.

[mezira]

Здравствуйте, уважаемые врачи!

Помогите разобраться с диагнозом, пожалуйста.

Сыну 16 лет, 180 см 69 кг. В феврале была неделя с поносами (день понос 3-4 раза, следующий день без стула, и так три раза подряд). Одновременно болел ОРВИ, с температурой. После третьего дня с поносами по назначению педиатра пропили неделю энтерофурил, стул нормализовался сразу же. С тех пор вот уже месяц раз в неделю по средам или вторникам стул кашицеобразный или жидкий, все остальные дни твердый оформленный. Боли в животе в области пупка только при жидком стуле, непосредственно перед тем как в туалет идет, потом боль сразу проходит. ОРВИ прошло, сухой кашель по утрам остался.

Раньше бывали поносы, но очень редко, раз в полгода может, проходили без лечения. Чаще бывали запоры, сын любитель выпечки и не любитель овощей и фруктов. В анамнезе пищевая аллергия на рыбу и орехи (отеки Квинке), бронхиальная астма (легкая), дисплазия соединительной ткани. У родственников кишечных болезней нет.

Посетили проктолога, ходим к гастроэнтерологу. Сдали анализы, сделали УЗИ, ФГДС и колоноскопию.

Моча в норме.

Биохимия полностью в норме, общий анализ крови полностью в норме, кроме
1) средний объем тромбоцитов 7,5 (норма 9-13)
2) СОЭ 17 (норма 0-15)
3) базофилы 0,10 (норма 0,00-0,08)

AНЦA, БКК, АПЖ - нет
ASCA класса IgA метод ИФА 3,51 RU/ml (норма до 20)
ASCA класса IgG 10,90 RU/ml (норма до 20)

Копрограмма:
Мышечные волокна с исчерченностью и без исчерченности – 4-3
Соединительная ткань – 1
Растительная клетчатка перевариваемая – 2
Крахмал внутриклеточный и внеклеточный - 2-4

ПЦР Количественное определение микробиоты КОЛОНОФЛОР:
В кале выявлены энтеробактерии Enterobacter и Citobacter , обнаружен Parvimonas micra (ну и кучка всяких других бактерий тоже были превышены нормы)

Кальпротектин – 5,5 (норма 0-50)
Гемоглобин (Hb) – 496 (норма 0-40)
Гемоглобин (Hb/Hp) – 230 (норма 0-25)

Яйца глист и простейшие не обнаружены.

Интрагастральная pH-метрия - щелочной тест 14 минут (норма 16-28), кислотообразующая функция желудка с тенденцией к повышению. Антральный отдел компенсирован. Скорость кислотообразования умеренно повышена.

По УЗИ все в норме.

По ФГДС: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит, поверхностный гастрит, косвенные признаки ДЖВП. Найдена бактерия Хеликобактер.

По колоноскопии (кратко): все отделы кишечника слизистая отечная, гиперемированная, рыхлая, с усиленным сосудистым рисунком, с очагами зернистости, легко травмируемая при контакте с аппаратом. Подвздошная кишка осмотрена на расстоянии 15 см, ворсинки отечные. Слизистая с признаками лимфоидной пролиферации с множественными гранулами и папулами диаметром до 0,5 см, а так же с единичными острыми эрозиями диаметром до 0,3 см.
Заключение: хронический внутренний геморрой 1 степени, без признаков кровотечения, хронический зернистый колит, хронический эрозивно-гиперпластический терминальный илеит.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Гистология:
терминальный отдел подвздошной кишки, с признаками хронического илеита с умеренной мононуклеарной клеточной инфильтрацией – с распространением на глубокие отделы слизистой, отчетливой тенденцией к формированию фолликулоподобных структур, умеренной примесью
нейтрофильных гранулоцитов, умеренными регенераторными изменениями эпителия желез, в сочетании с очаговой гиперплазией бокаловидных клеток, очаговым фиброзом, отеком, неравномерно выраженным полнокровием стромального компонента, особенности морфологической картины определяют необходимость углубленного обследования – исключения начальных этапов формирования болезни Крона.

остальные отделы кишечника, с признаками хронического колита/сигмоидита/проктита, с умеренной мононуклеарной клеточной инфильтрацией, без тенденции к формированию фолликулоподобных структур (в сигмовидной и прямой – с очаговой тенденцией к формированию фолликулоподобных структур), умеренной примесью нейтрофильных гранулоцитов, умеренными регенераторными
изменениями эпителия желез, в сочетании с очаговой гиперплазией бокаловидных клеток, очаговым фиброзом, отеком, неравномерно выраженным полнокровием стромального компонента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в присланном материале микроскопическая картина l – хронического илеита, с умеренно выраженной степенью активности воспалительного процесса, предпочтительно углубленное обследование для дифференциальной диагностики и исключения начальных этапов формирования болезни Крона, 2-5 – хронического колита, сигмоидита, проктита, с умеренно выраженной степенью активности воспалительного процесса

Итого: по колоноскопии и гистологии очень похоже на болезнь Крона, по анализам совсем не похоже. Гастроэнтеролог в сомнениях. Ребенок чувствует себя абсолютно нормально, по утрам продолжается сухой кашель. Соблюдает диету. Закончил прием энтерофурила 3 недели назад, сейчас принимает бифиформ и гастрофарм. Тошноты, рвоты нет, живот не болит (кроме как перед поносом). Температуру 4 дня назад решили померить – днем 36,1-36,7, вечером к 9 часам поднимается до 37,0, а к 10-11 вечера сама уходит к 36,6. И так 4 дня подряд, продолжаем измерять.

Уважаемые врачи, очень прошу вас ответить на два вопроса:

1) Может ли это быть что-то другое, а не болезнь Крона? Если да, то на что еще похоже? Что исключить?
2) Если это наверняка Крон, то как срочно надо начинать лечение? А то мы все обследуемся, время идет, диагноза нет, лечения соответствующего тоже, а процесс в кишечнике похоже не затихает. Или при начальной стадии сильные лекарства пока не нужны? Боюсь, как бы без лечения не запустить до тяжелой стадии.

Спасибо заранее всем неравнодушным!

[eduardshraibman]

1.может быть ,по сей причине гастроэнтеролог И прав в сомнении И не спешит ставить диагноз, хочет понаблюдать и повторить/дополнить обследование
2.лечение болезни Крона- препараты, которые могут иметь побочные эффекты и снижают иммунитет.Поэтому при нормальном самочусвии И отсутсвии клиники не стоит спешить с диагнозом и лечением.
Из лечения может может стоит обратить а пробиотик-VSL#3- он дорогой, но его многие считают эффективным про болезни Крона-и безвреден
ознакомтесь с статьей ВОГ по воспалительным заболеваниям кишечника
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[mezira]

Спасибо большое за ответ и за ссылку! Статью почитала и сохранила себе.

Я все равно не понимаю, почему нельзя начать лечить воспаленный кишечник, пока еще не дошло до язв и свищей? Ведь улучшения нет. Вчера вечером, ночью и сегодня утром у ребенка снова был жидкий стул. Значит кишечник не заживает. Сын уже начинает нервничать, боится ездить в метро, вдруг там прихватит. (( Может, есть какие-то противовоспалительные лекарства (пусть не такие сильные как при БК), которые можно принимать уже сейчас, не дожидаясь ухудшений?

Пробиотик-VSL#3 действительно хвалят, только в России не продают. Зашла на официальный сайт производителя, так меня немедленно отфутболили по российскому ай-пи. ((

[eduardshraibman]

Сообщение от mezira

..... После третьего дня с поносами по назначению педиатра пропили неделю энтерофурил, стул нормализовался сразу же. С тех пор вот уже месяц раз в неделю по средам или вторникам стул кашицеобразный или жидкий, все остальные дни твердый оформленный. Боли в животе в области пупка только при жидком стуле, непосредственно перед тем как в туалет идет, потом боль сразу проходит. ...

Сообщение от mezira

Спасибо большое за ответ и за ссылку! Статью почитала и сохранила себе.

Я все равно не понимаю, почему нельзя начать лечить воспаленный кишечник, пока еще не дошло до язв и свищей? Ведь улучшения нет. Вчера вечером, ночью и сегодня утром у ребенка снова был жидкий стул. Значит кишечник не заживает. .... ((

Спросите это у очного гастроэнтеролога, который может из истории ребенка(анализы и результаты осмотра) лучше разобраться и сказать , исключены ли все другие заболевания( целиакия и др.,описанные в статье), показано ли лечение кишечника в Вашем случае 5-AСК и какова вероятность побочных эффектов из его опыта( Препараты 5-аминосалициловой кислоты участковые педиатры не назначают и нет опыта наблюдения за такими детьми)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[mezira]

Спасибо, спрошу конечно. Мы к врачу идем только через неделю, а следующий прием вообще только в мае, раньше нет записи. Вообще жалею, что амбулаторно начали обследоваться, в больнице наверняка быстрей бы диагноз поставили и лечение назначили.

Судя по анализам, которые сын сдавал, исключены только паразиты. Я потому на форум и пишу, не для самолечения, а чтобы знать, какие вопросы через неделю врачу задать и какие исследования попросить назначить. Врач у нас опытная, но она тоже человек, могла что-то забыть, упустить, больных сотни, а прием каждого раз в месяц. ((

PS Жидкий стул со среды не прекращается, сегодня третий день.

[eduardshraibman]

Сообщение от mezira

...Судя по анализам, которые сын сдавал, исключены только паразиты. Я потому на форум и пишу, не для самолечения, а чтобы знать, какие вопросы через неделю врачу задать и какие исследования попросить назначить. Врач у нас опытная, но она тоже человек, могла что-то забыть, упустить, больных сотни, а прием каждого раз в месяц. ((

PS Жидкий стул со среды не прекращается, сегодня третий день.

ребенку проведенно досаточно много важных проверок.Может стоит, как рекомендюют в статье на нач.этапах диагностики. проверить электролиты(вкл.калций), альбумин, ферритин. вит В12,вит д,трансаминазы печени,серологию на целиакию,повторить кальпротектин,кал на Clostridium defficile...

[mezira]

Сообщение от eduardshraibman

повторить кальпротектин,кал на Clostridium defficile...

Кальпротектин мы сами пересдали еще раз в другой лаборатории, в субботу результат пришел - 16,9, слегка повысился, до этого был 5,5. Но все равно в норме. А как он вообще может быть в норме, если эндоскопист своими глазами видел воспаление кишечника и эрозии?

Клостридии отсутствуют, в самом начале еще месяц назад кал на разные бактерии сдавали, там была строчка Clostridium difficile - не обнаружены.

Может стоит, как рекомендуют в статье на нач.этапах диагностики. проверить электролиты(вкл.калций), альбумин, ферритин. вит В12,вит д,трансаминазы печени, серологию на целиакию,

Спасибо, спрошу завтра у врача.

А почему нам не назначают МРТ кишечника или рентген с барием? Мы ж вообще не знаем, что там в тонком кишечнике творится, на колоноскопии только на 15 см в подвздошную зашли. Или есть противопоказания какие-нибудь к этим исследованиям?

[eduardshraibman]

рентген с барием рекомендуется проводить в тех странах,где колоноскопия и гастродуооденоскопия недоступны-проверка значительно менее информативная и облучение достаточное

[mezira]

Про облучение я тоже подумала, но МРТ вроде безопасно и информативно. ФГДС и колоноскопия вглубь тонкого не добираются же, остается только МРТ и видеокапсула. Мы В Санкт-Петербурге, здесь все это есть, но почему-то не назначают.

А можно еще спрошу? С чем может быть связана цикличность диареи? У ребенка регулярно жидкий стул в среду, потом 5-6 дней нормального стула и снова в среду жидкий. На прошлой неделе жидкий был 3 дня подряд, со среды по пятницу, на этой неделе тоже жидкий начался в среду, сегодня продолжается. Такая цикличность у него уже месяц. Диета одна и та же, физ. нагрузок нет, бифиформ принимает регулярно.

[eduardshraibman]

для обследования кишечника нет лучше -чем колоноскопия.Поражение при воспалительных занолеваниях кижечика(НЯК , Крона...) - чаще толстый кишечник и дистальный ( нижний) отдел нижнего тонкого кишечника.Только за месяц установить, есть цикличность или нет ,невозможно...