#1
|
|||
|
|||
гипотиреоз, не могу добиться компенсации
Два чем-то похожих случая поставили меня в затруднительное положение.
1. Мужчина, 40 лет, с ИМТ=31,5. С 2008 г. имеет место гипотиреоз на фоне АИТ, получал различные дозы L-тироксина 50-125 мкг. С июля 2013 г. получает эутирокс 75 мкг, при контроле от 30.08.13 ТТГ - 9,09, закономерно чуть повышенный пролактин - : 485 (53-360), маркопролактин - 133. УЗИ ЩЖ в динамике без узловых образований. Сохарнила в августе ту же дозу 75 мкг тироксина, добавила 100 мкг калия йодида. В октябре 2013 г. ТТГ 5,05, Т4 своб. в норме. Пациент связывает это с отдыхом на море. Еще через 2 мес. - январь 2014 г. при тех же дозах ТТГ 18,8, Т4 своб. в норме. При этом отмечает субъективно слабость, утомляемость - типаж пациента ипохондрический. Пролактин снова сдал - пролактин 723 (53-360), макрополактин 283. Сопутствующеее: В сентябре 2010 г. выявлено образование левого надпочечника, размером 15*17*16 мм, накапливающие контраст 27 до 86 HU. Обследование проводились, последний контроль КТ в 2011 г.,2013 г. -без динамики роста образования. Гормонально неактивное. Масса тела стабильная. Со слов, прием препарата ежедневно и натощак за 30 мин. до еды соблюдается неукоснительно. Со слов, препарат тироксина приобретает зарубежом, дабы исключить контрафакт. Планирую повысить дозу минимум до 100-125 мкг. Вопрос: Что еще может влиять на ТТГ? Как в таких обстоятельствах эффективнее помочь пациенту, если титрование дозы эффектом не будет сопровождаться? 2. Мужчина, 55 лет, ИМТ=32,5. В 2004 г. впервые гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, получает терапию эутиралом (100 мкг тироксина +20 мкг трийодтиронина), на этом фоне ТТГ с большими колебаниями (периодически замещает терапию другими препаратами - эутирокс, L-тироксин, тиреокомб). УЗИ ЩЖ от 2013 г. - объем ЩЖ 16,6 мл, без очаговых образований. В августе 2013 г. ТТГ 0,04, Т4 своб. в норме, Т3 своб. в норме. Отменила эутирал, назначила эутирокс 75 мкг. И в ноябре 2013 г. ТТГ 15,0, Т4 своб. в норме. На последующий контроль еще не явился. Как и в первом случае пациент настаивает на регулярном, правильном приеме препарата тироксина, приобретенного зарубежом. Вопрос: может ли снижение дозы на 25 мкг (по сути ведь Т3 на ТТГ мало влияет, как я понимаю) так значительно отразиться на ТТГ? |
#2
|
||||||
|
||||||
1. При выявлении манифестного гипотироза (закономерное прогрессирование заболевания) умножаем 1,6 мкг на массу тела и пациент начинает принимать сие на следующий день с утра. Через 6-8 недель контроль ТТг и по результатам - коррекция дозы с шагом 25 мкг. Каждые 6-8 недель, пока не получим нормальный ТТГ. Как получили - контроль ТТг через год. Кстати, при субклиническом гипотирозе тоже можно не мудрить с "титрованием", а умножать 0,9 мкг на опять-же кг массы тела. Реальной массы тела, если ожирение не морбидное.
Цитата:
Цитата:
Цитата:
2. Цитата:
Цитата:
Цитата:
При переводе на тироксин с комбинированного препарата - 1,6 мкг на кг массы тела практически независимо от уровня ТТГ. Ибо посчитать, сколько нужно тироксина для замены влияния короткодействующего Т3 (не забываем о пиках адсорбции) практически невозможно. А дальше - как описано.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#3
|
|||||
|
|||||
Юлия, спасибо за внимание! Но интересует меня не как именно лечить гипотиреоз, а как на одной и той же дозе может быть разница ТТГ от 9,09 к 5,0 и до 18,0 в настоящее время, если исключить возможность контрафактного тироксина, неправильных условий приема и прочих парамедицинских особенностей.
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Юлия, а какую дозу считать физиологической? Цитата:
|
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#5
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
|
#6
|
||||
|
||||
Слегка дополню науку практикой. Относительно первого пациента - пока имеется функционирующая ткань щитовидной железы, на уровень ТТГ будут влиять три фактора, также влияющих на тироксинемию (и/или):
1. Собственно остаточная работа щитовидной железы. Возможны эпизоды деструкции как проявление прогрессирования заболевания, с последующим некоторым функциональным восстановлением, возможно изменение продукции блокирующих антител, активности дейодиназ, чувствительности рецепторов, и т.д. и т.п. "Темна вода во облацех.." (с) 2. Абсорбция тироксина в желудочно-кишечном тракте при приеме таблетки. Подключается влияние самого желудочно-кишечного тракта (скажем, обострение гастрита, инфекция, нарушения моторики кишечника... ... ...), и влияние препаратов принимаемых по этому, и не только по этому, поводу. Сюда же отнесем влияние препаратов, действующих на изменение соотношения свободный/связанный Т4 в крови. 3. Комплаенс пациента. Добавим изменения массы тела. И поймем, что в лечении гипотироза всегда будут "необъяснимые" колебания ТТГ, которые, однако, совершенно не мешают этот самый гипотироз скомпенсировать. Правило одно-единственное - НИЧЕГО НЕ ЖДЕМ! Конечно, никогда не вредно разъяснить пациенту необходимость строго соблюдения режима приема тироксина, но если уж не соблюдает, или принимает что-то мешающее тироксину, или хочет и будет продолжать принимать тироксин с едой или вечером - ну и ладно. Добавим дозу, пока не "закроем" погрешности. По поводу второго пациента и сердцебиения на тироксина - а что Вы хотите от миокарда, истрепанного ударными дозами трийодтиронина? В этом случае начинаем постепенную прибавку дозы тироксина от переносимой, под прикрытием бета-блокаторов, и не фанатеем - верхненормального ТТГ вполне хватит человеку для спокойной жизни.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#7
|
|||
|
|||
Юлия, спасибо за Ваше участие!
Ваши сентенции своей непоколебимостью вселяют в меня уверенность в успех с моими "трудными" гипотиреозами. Буду работать. О результатах повышения доз отпишусь. Самой интересно. И огромное спасибо Василию за интересную ссылку. |