Рецидивирующий ДТЗ: операция или радиоактивный йод?

[Marina171984]

Добрый день!
Меня зовут Марина. Возраст 30 лет, пол женский, рост 164, вес 71.
Подскажите, пожалуйста, дальнейший выбор лечения. История такова.
С сентября 2012 прохожу медикаментозное лечение диффузного многоузлового зоба. Причины обращения к эндокринологу - жалобы на тахикардию, повышенное давление, повышение аппетита (без потери веса), скудные менструации (2дня), тремор рук, слабость, утомляемость, беспокойство, частый стул.
Данные на момент постановки диагноза:
Т4 св 62 пмоль/л (реф. 9.0-22.0)
ТТГ 0,004 мЕд/л (реф. 0.4-4.0)
АТ к рец. ТТГ 32.97 Ед/л
УЗИ от 29.07.2012: правая доля увеличена 28х24х54 мм, объем 18.7см3
левая доля 28х26х52мм, объем 19.5 см3
перешеек 10 мм, расположение обычное, контуры ровные, структура неоднородная, плотность обычная, объемные образования в обеих долях и перешейке 19х11мм (справа), 8х8мм, левая доля 11х8мм.
УЗпризнаки гиперплазии железы, узлы в обеих долях и перешейке.
Сцинтиграфия - признаки выраженных диффузных изменений обеих долей, со значительной гиперплазией паренхимы органа, с неравномерностью функциональной активности железы, без выраженной очаговости. Сцин. признаки гиперфункции железы. Сцин. картина диффузного токсического зоба.
Диагноз - многоузловой токсический зоб.
Лечение тирозол 30 мг, анаприлин.
Через три месяца после приема тирозола (дек. 2012) Т3св. 5 пмоль/л (реф. 2.6-5.7), т4св 13.8 пмоль/л (реф. 9.0-22.0).
Март 2013 ТТГ 0.009мЕд/л (реф. 0.4-4.0).
Июль 2013 - ТТГ 1.30 мЕд/л (реф. 0.4-4.0), т3 св. 4.2 пмоль/л(реф. 2.6-5.7), т4св 13.8 пмоль/л (реф. 9.0-22.0).
Октябрь 2013 - АТ к рец. ТТГ 6.05, т3 св. 4.3 пмоль/л (реф. 2.6-5.7), ТТГ 0.798мЕд/л (реф. 0.4-4.0).
Март 2014 - АТ к рец. ТТГ 16.98, т3 св. 4.7 пмоль/л (реф. 2.6-5.7), ТТГ 0.078мЕд/л (реф. 0.4-4.0).
К эндокринологу ходила каждый месяц, врач менял дозировку тирозола то в меньшую, то в большую стороны. Дополнительно назначал препараты для снижения давления (лозап) и тахикардии (анаприлин, верапамил, атенолол).
В сентябре 2014 была у кардиолога - по ЭКГ синусовая тахикардия 97чсс.
Ноябрь 2014 (на 7.5 мг тирозола, полторы таблетки) - АТ к рец. ТТГ 20.80, т3 св. 5.59 пг/мл (реф. 2.38-4.37), ТТГ 0.008мкМЕ/мл (реф. 0.270-4.20).
Последнее УЗИ от 29.09.2014: расположение типичное, перешеек 10 мм
правая доля 27х30х70, объем 27.2 см3
левая доля 25х30х70, объем 25.1 см3
Общий объем 52.3 см3, контуры неровные, эхогенность пониженная, эхоструктура неоднородная с множественными аеэхогенными включениями до 7 мм и единичными мелкими гирерэхогенными включениями (кистозно-расширенные фолликулы). Очаговые изменения - в правой доле с переходом на перешеек определяется узловое образование 17х12 мм с ровными контурами. Региональные лимфоузлы не изменены.
Заключение - диффузная гиперплазия, хронический тиреоидит, узел правой доли ЩЖ.
Самочувствие - быстрая утомляемость, сонливость, тревожность, апатия, нежелание чем-либо заниматься, сниженное либидо, нет работоспособности и интереса к жизни.
Ходила по направлению на консультацию к эндокринологу в МОНИКИ, врач сказал, что при объеме ЩЖ более 30 см3 радиоактивный йод не дает хороших результатов и мне показана операция после того, как будут снижены гормоны. Сейчас я принимаю 25мг тирозола, в течение полутора месяцев планируется снизить до 15 мг. В 20х числах января мне надо будет повторно сдать Т3св и Т4св и при нормальных анализах консультироваться с хирургом.
Суть моего вопроса - так ли категорично можно советовать только операцию? на сайте радиоактивного лечения в Обнинске написано, что противопоказаний нет, но пациенты предупреждаются о возможном повторном лечении РЙТ при объемах ЩЖ 50-70 см3, а при 100 см3 сразу планируют два раза РЙТ. На других сайтах пишут, что в Европе до 60 см3 тоже делают РЙТ (но тут я официальной информации не нашла).
Второй вопрос - если исходя из размера ЩЖ 52.3 см3 и узла действительно подходит только/лучше операция, возможно ли сделать ее малоинвазивно, через эндоскопический разрез, если да, то где? в каких клиниках и странах?
Заранее спасибо за внимание к моей проблеме.
Всем здоровья и благ!

[Melnichenko]

Сам по себе объем не является противопоказанием и Вы получили исчерпывающую информацию в Обнинске

[Marina171984]

Добрый день уважаемые врачи форума!
Хотела бы обратиться к Вам за советом и консультацией, поскольку нахожусь в некотором смятении от того, что получаю разные рекомендации от разных врачей.
После первого вопроса на форуме, когда Галина Афанасьевна подтвердила, что большой объем железы не является противопоказанием к РЙТ (спасибо ей огромное за ответ), я определилась для себя с выбором РЙТ (несмотря на то, что в декабре хирург-эндокринолог настоятельно рекомендовал делать операцию, а не йод, из-за вреда радиации - "если вы, как всякая нормальная женщина, хотите в будущем иметь детей, вы должны понимать, что неизвестно как радиоактивный йод отразится на их и вашем здоровье" - как я понимаю, прочитав все сайты о РЙТ, это весьма спорное утверждение).
Сначала я была на консультации в Нижнем Новгороде, там согласились принять меня на лечение в феврале. Потом я была в Москве в Центре Рентгенорадиологии на консультации у Филипповой Ю.Б. В итоге лечение радиоактивным йодом назначено на начало марта в Москве (от Нижнего Новгорода я отказалась, т.к. до Москвы мне ближе) и я уже начала к нему подготовку.
Юлия Борисовна сказала мне обязательно сделать ТАБ, т.к. на последних двух узи у меня был узел. Сентябрьское УЗИ я уже приводила, после него еще раз УЗИ мне сделали 22.12.2014: расположение типичное, перешеек 13 мм
правая доля 26х30х78, объем 29.1 см3
левая доля 25х28х70, объем 23.1 см3
Общий объем 52.6 см3, контуры неровные, эхогенность пониженная, эхоструктура выраженная неоднородность с множественными аеэхогенными включениями до 7 мм и единичными мелкими гирерэхогенными включениями (кистозно-расширенные фолликулы). Очаговые изменения - в правой доле с переходом на перешеек определяется узловое образование 20х12 мм с ровными контурами. Региональные лимфоузлы не изменены.
Заключение - диффузная гиперплазия, хронический тиреоидит, узел правой доли ЩЖ.
Последние гормоны на 12.01.15
T3 свободный 3.37 пг/мл при норме 2.38 - 4.37
Т4 свободный 1.27 нг/дл при норме 0.80 - 2.10
Пришла я с таким двухсантиметровым узлом на УЗИ на пункцию, а два врача посмотрели еще раз и не нашли узла и выдали мне новое заключение УЗИ от 11.02.2015:
перешеек 1 см
правая доля 3.1х2.6х4.4 (V 18,5 куб. см)
левая доля 2.9х2.7х5.0 (V 20.4 куб. см)
Общий объем 38,9 куб. см
Структура железы повышенной эхогенности, выраженно гетерогенная. При ЦДК интенсивное усиление кровотока в ткани железы.
Заключение: эхографическая картина на момент исследования выраженных диффузных изменений щитовидной железы, которые расценены как проявления аутоимунного тиреоидита.
Поскольку на пункцию я на всякий случай записалась в два места, через несколько дней я уточнила еще у одного хирурга насчет узла - узла на УЗИ нет, пункция отменяется. По мнению последнего врача предыдущие узи мне делали на старом аппарате (что неудивительно для муниципальной поликлиники) и приняли структурные изменения за узел.
Теперь, что меня сбиват с толку - вместо пункции последний врач решила посмотреть все мои узи, анализы и ход лечения, ее вывод - не надо ни операции, ни радиоактивного йода, меня неправильно лечили предыдущие два с половиной года, вместо схемы "блокируй", надо было "блокируй и замещай" с более частым контролем Т4 и ТТГ, и сейчас мне надо продлить лечение на 6-12 месяцев по схеме "блокируй и замещай" и функций ЩЖ нормализуется! Что это?! Мне, конечно, хочется в такое верить, но разве два года на тирозоле это не предел?!
В общем, я в замешательстве. То узловой зоб, но нет узла, то радикальное лечение, то продолжение терапии... эндокринолог и хирург рекомендуют операцию, другой хирург- продолжение консервативного лечения, специалисты по РЙТ не видят оснований не лечиться йодом.
Только я определилась с РЙТ, как меня пообещали вылечить за год таблетками.
Я консультировалась у нескольких врачей, чтобы составить объективное мнение, а в итоге еще в большей растерянности. Помогите, пожалуйста, разобраться! Заранее благодарю!

[Melnichenko]

УЗИ экспертного класса , ЭНЦ . 500-00-90
Ситуация частая

[FilippovaYulia]

Если лечение безуспешное с 2012 г, объем 40 см3 и АТ-рТТГ 20 ед/л - шансов на консервативное излечение нет при любой схеме. Видимо, доктор что-то смутно помнит из лекции, что схема "блокируй-замещай" является несколько более эффективной, чем "блокируй" - но сие верно только для первого курса лечения, и разница статистически невелика. Переходить на эту схему после полных двух лет схемы "блокируй" исключительно в надежде на излечение - смысла нет.
А с узлом надо разбираться, адрес дан.

[ghrh44]

Продолжать тирозол практически бессмысленно: шанс на излечение ничтожен.

У любой операции, особенно при большой железе, есть шанс хирургических осложнений.
У радиойода - нет. Не исключена возможность второй дозы ( ~20%), но в конечном счете будет излечение. Радиойод используют больше 50 лет, данных о его безопасности для других органов масса. Так что боязнь "чего-то" из-за радиации неоправдана.

Брать бета блокеры: после радиойода может быть выброс большого количества тироксина из умираюшей железы, и бета блокеры предотвратят внезапный тиротоксикоз.

Единственное, что Вы не сказали: есть ли серьёзная офтальмопатия? Она может быть единственным противопоказанием к йоду и сдвинуть план на операцию.

[Marina171984]

Добрый день! Всем огромное спасибо за ответы!
Серьезной офтальмопатии у меня не было и нет. В начале лечения были некоторые глазные симптомы (небольшие отеки век по утрам, сухость, синдром удивленного взгляда и дергалось верхнее левое веко иногда), но все прошло с уходом тиреотоксикоза. Последние месяцы с глазами все нормально.
Я принимаю атенолол от тахикардии по 50 мг в день и возьму эти таблетки с собой на период госпитализации. Это же и есть бета-блокатор?
По поводу УЗИ - в ЭНЦ все расписано до марта (а у меня РЙТ 2 марта) и есть шанс попасть, только если кто-то откажется. Вы не могли бы порекомендовать, где еще можно сделать хорошее УЗИ, чтобы окончательно разобраться с узлом и с объемом железы? Заранее благодарю.

[Marina171984]

Уважаемые врачи! Вопрос, где делать узи, снимается. Я записалась на завтра в ЭНЦ. Ура, Ура!

[Marina171984]

Добрый день!
По последнему УЗИ, сделанному в ЭНЦ, ситуация следующая:
расположение типичное; контуры местами бугристые, четкие
перешеек толщина 1,3 см
правая доля 2,9х3,1х7,5, объем 32,3 мл
левая доля 3,3х2,7х7,4, объем 31,58 мл
Общий объем 63,9 мл
структура неоднородная, с гипоэхогенными зонами без четких контуров; эхогенность понижена, объемные образования не выявлены, при ЦДК диффузно усилена.
ДОполнительные данные: в проекции паращитовидных желез объемные образования не выявлены. Региональные лимфатические узлы не увеличены, не изменены.
Заключение - эхографические признаки ДТЗ.
Какова статистическая вероятность повторной РЙТ при таком объеме железы? спасибо.

[ELENA_VLAD]

Небольшая. Зависит от захвата йода, его предварительно определяют в крупных центрах и при необходимости проводят дополнит медикаментозное воздействие (Обнинск). Поражаюсь тому , что в 30 лет Вы думаете об операции.

[Marina171984]

Спасибо за ответ. РЙТ уже назначена, значит обращусь с таким же вопросом про вероятность к врачу после теста на захват.
Не поняла, что Вы имеете ввиду - "Поражаюсь тому , что в 30 лет Вы думаете об операции". Если бы несколько врачей Вам рекомендовали операцию, отговаривая от РЙТ, Вы бы не думали об операции? или наоборот?

[ELENA_VLAD]

Преимущества у Вас, молодой, очевидны.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от ELENA_VLAD

Небольшая. Зависит от захвата йода, его предварительно определяют в крупных центрах и при необходимости проводят дополнит медикаментозное воздействие (Обнинск). Поражаюсь тому , что в 30 лет Вы думаете об операции.

Захват йода определяют там, где используют расчетный метод. При котором как раз вероятность рецидива тиреотоксикоза после первого курса значимо выше, чем при использовании фиксированных доз. Если использовать фиксированные дозы, то и в определении захвата нет необходимости.

[ELENA_VLAD]

Я имела в виду назначение лития дополнительно - двум больным в Обнинске назначали. Конкретно советовать сложно, но почему бы не рассмотреть Н.Новгород?

[ELENA_VLAD]

Я имела в виду назначение лития дополнительно - двум больным в Обнинске назначали. Конкретно советовать сложно, но почему бы не рассмотреть Н.Новгород?