ХПН-3! Хелп...парень 25 лет с диабетом из Донецка

[Elliv]

Форум там еще не видела.
Иду искать...

[Annabella]

В прошлом году я вылечила молодую женщину, больную диабетом, от туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, на диализе - стаж - десятый год.
Так что даже это вполне решаемая проблема.
В регионе 32 больных СД на диализе. Я специально интересовалась - это наша группа риска.
Есть опыт лечения больного с ВИЧ-инфекцией на диализе, но без диабета.
Это просто чтобы Вы не отчаивались - все можно решить.

[Elliv]

Может, я плохо ищу.
Но форума на ЭНЦе не обнаружила...

[Melnichenko]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], письма пациентов

[Elliv]

Туда написано уже

[Elliv]

Можно ли дистанционно указать рекомендуемую дозировку рекармона (их, оказывается, много - 1000 МЕ, 2 000 МЕ, 10 000 МЕ, 20 000 МЕ. 30 000 МЕ...) Пытаемся достать, но с леч. врачом смогу пообщаться только в понедельник. Хотелось бы определиться как можно быстрее с тем, что именно доставать.
Да, передали наконец-то выписку из реанимации (откуда был переведен пару дней назад в энокринологию):

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Больной ........., 25 лет, находился на лечении в ОАИТ ЦГКБ № с 19.06.07 до 20.06.07 с диагнозом: сахарный диабет 1 типа, ювенильная, тяжелая форма, стадия декомпенсации. Диабетическая нефропатия, клиническая стадия, ХПН 2 ст. Симптоматическая артериальная гипертензия. Диабетическая энцефалополинейропатия. Диабетическая ангиопатия сосудов ног. Диабетическая ангиоретинопатия. Инвалид 1 группы по зрению. Состояние после ОНМК по ишемическому типу в бассейне ЛЗМА от 2001 г.

При поступлении без сознания. Жалобы (со слов мамы) – жажда, интенсивные головные боли, неадекватное поведение, беспокойство.

Болеет с 1992 г, когда был диагностирован сахарный диабет, тип 1, ювенильная, тяжелая форма. Неоднократно находился на стационарном лечении по поводу кетоацидотической комы.

Аллергологический анамнез: не переносит анальгин, димедрол.
В 2001 г. ОНМК по ишемическому типу в бассейне ЛЗМА. Инвалид 1 группы по зрению.

Об-но: При поступлении состояние крайне тяжелое. Сознание – кома, хаотические движения в конечностях. Менингеальных знаков нет. Рефлексы конечностей Д=S, сниженные. Реагирует на болевые раздражители. Глазные яблоки плавающие, зрачки умеренно сужены, Д=S, фотореакция вялая. Кожные покровы бледные, сухие, умеренный акроцианоз. Над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 20 уд./мин. Тоны сердца глухие, деятельность ритмичная. АД – 230/120 мм. рт. ст. – 112 уд./мин. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается, перитонеальных знаков нет. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Конечности отечны. Уровень глюкозы в крови – 20,9 ммоль/л.

На фоне проводимой терапии состояние больного стабилизировалось, средней степени тяжести. В сознании, адекватен, продуктивному контакту доступен. На фоне проводимой терапии уровень глюкозы в крови – 11 ммоль/л. За сутки получено 900 мл светлой, прозрачной мочи.

Консультация невропатолога: Смешанная (гипертоническая, диабетическая, дисметаболическая) энцефалопатия 3 ст. в стадии декомпенсации.

Консультация окулиста: Оперированная глаукома ОS. Анофтальмия ОД. Диабетическая ретинопатия, пролиферативная форма ОS.

Осмотрен эндокринологом – выводы прежние.

Лабораторные исследования:
Общ. ан. крови: эр. – 2.6 Т/л, Нв – 85 г/л, Нт – 24%, Л- 10,5 Г/л, СОЭ – 14 мм/час, тр. – 180 Г/л, в лейкоц. формуле – п-12%, с-65%, э-1%, м-3%, л-9%.
Общ. ан. мочи: 100 мл, светло-желтого цвета, слабо мутная., незначительный осадок, уд.вес. 1010, белок – 1,4 г/л, микроскопия: Л – 3-4 в п/зр., эр. – 1/8 в п/зр., эп. – единичный.
Биохим. ан. крови: билирубин: общ. – 17,4 мкмоль/л, пр. – 2,4 мкмоль/л, непр. – 15,0 мкмоль/л, мочевина – 15,2 ммоль/л, ост. азот – 39,8 ммоль/л, общ. белок – 66,3 г/л, альбумин – 36 г/л, креатинин – 678,5 мкмоль/л.
Глюкоза крови на 6.00 – 11,5 ммоль/л.

По согласованию с зав. городской эндокринологии для дальнейшего лечения переводится в профильное отделение ГБ № .
------------------------------------------------------------

Однако, в отделении (где я была позавчера) мне сказали, что креатинин на уровне 375...
Мог ли этот показатель так быстро уменьшиться почти вдвое (буквально за пару дней)?
И еще - в отделении сказали "ХПН-3", в выписке "ХПН-2"...

[Melnichenko]

Коматозное состояние, нарушая почечную перфузию, ухудшает показатели креатинина Завтра передам выписку нашим нефрологам

[DmitryTro]

Сообщение от Elliv

...мочевина – 15,2 ммоль/л, ...креатинин – 678,5 мкмоль/л.

Данные показатели очевидно исследовались в разные дни.
Как, упоминула Галина Афанасьевна, данный пациент перенес "нарушение почечной перфузии" и имеются все основания к диагнозу добавить ОПН на фоне ХПН (RIFLE:I).
Не торопитесь доставать рекармон, обсудите с лечащим врачом не только дозу и выбор препарата эритропоэтина.
Странно, что не обнаружил величины клиренса креатинина (собирали ли Вы суточную мочу?). Данное ислледование Вам необходимо выполнять регулярно. Восстановление почечной функции после эпизода острой почечной недостаточности может затянуться на месяцы.

[o_udovichenko]

Уважаемые Коллеги,

Правы ли (на Ваш взгляд) те эндокринологи, которые перестали использовать [добавлено: при сахарном диабете] в своей практике определение клиренса креатинина с помощью пробы Реберга, и перешли на расчет по формуле Кокрофта-Голта (на основании пола, веса, возраста, креатинина крови)?
Обоснование: сбор суточной мочи для пробы Реберга НЕЛЬЗЯ проводить, если на объем мочи влияют диуретики, а глюкоза - тоже диуретик... (далеко не у всех пациентов мы можем гарантировать отсутствие глюкозурии в день сбора суточной мочи).

SY,
Удовиченко О.В.,
эндокринолог.

[Elliv]

Эритропоэтин, по словам леч. врача, в принципе показан.
(Эритропоэтин и рекармон, насколько я понимаю, аналоги?)
Вот только в отделении затруднились ответить на вопрос о дозировке.
Посоветовали позвонить и проконсультироваться завтра, когда будет зав. отделением.
Кальций обещали сделать, паратгормон - "нет возможности".
Про пробу Реберга завтра узнаю, но очевидно, что "дня без глюкозурии" там не предвидится.
Тем более при подходе "контроль СК на этой стадии роли не играет"...

[Anton Verbine]

Насчет уровня креатинина- во время пребывания в отделении интенсивной терапии он менее информативен, так как балланс между его "производством" и выведением нарушен как "острым" состоянием больного, так и его терапией. Так что не смотрите на цифры- ХПН 2 или 3, в данный момент эти цифры не важны. Как и "точное" определение дозы эритропоетина- эффект будет недели через 3, и тогда дозу можно "подрегулировать", тем более- у Вашего подственника есть основания ожидать некотурую "резистентность" к эритропоетину. Так что, если процент насышения трансферрина и ферритин, а также неизвестные нам обстоятельства (недавние кровотечения и т.д.) не противоречат началу терапии эритропоетинom, то важно начать,( например, с 10 тыс. ед еженедельно подкожно)- и затем внести изменения.
Однако, наиболее важным сейчас является не эритропоетин, а (как, видимо- было сказано) контроль гипертонии и сахарного диабета. Если эти цели не будут достигнуты, все прочие действия будут малорезультативны.
Так что- измеряйте уровень артериального давления на дому, договоритесь с доктором о действиях в случае его повышения, ведите дневник уровня сахаров крови (обсудите тактику еше раз с эндокринологом). Через некоторое время, по выписке можно сделать пробу Реберга (или оценить функцию почек по формуле МДРД, или и то- и другое, на усмотрение Вашего нефролога, которого Вы к тому моменту найдете.)

[Anton Verbine]

Сообщение от o_udovichenko

Уважаемые Коллеги,

Правы ли (на Ваш взгляд) те эндокринологи, которые перестали использовать [добавлено: при сахарном диабете] в своей практике определение клиренса креатинина с помощью пробы Реберга, и перешли на расчет по формуле Кокрофта-Голта (на основании пола, веса, возраста, креатинина крови)?
Обоснование: сбор суточной мочи для пробы Реберга НЕЛЬЗЯ проводить, если на объем мочи влияют диуретики, а глюкоза - тоже диуретик... (далеко не у всех пациентов мы можем гарантировать отсутствие глюкозурии в день сбора суточной мочи).

SY,
Удовиченко О.В.,
эндокринолог.

Олег, вот несколько ссылок.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Вкратце- если GFR < 60 (что почти правило при подозрениях на ХПН по уровню креатинина), то формула (только, конечно, не КГ, а- МДРД) оценивает фильтрацию лучше, чем проба Реберга. При GFR 90 i более формулы применять не следует, и для данной популяции у нас в ежедневной практике пока ничего лучше пробы Реберга нет. теоретически, рассчет клиренса зависит от абсолютного количества в-ва, выведенного с мочой. Думать, что незначительное количество осмотического диуретика повлияют на фильтрацию креатинина в клубочке (и увеличит это абсолютное кол-во)- мало реалистично. Секреция креатинина у таких больных (GFR>90)вносит минимальный вклад. В любом случае, если при аккуратно сделанной пробе Реберга , и потенциально завышенном глюкозурией ГФР
он составляет , скажем, 80, у больного с протеинурией етц и прочими факторами риска- это повод задуматься. И никто не запрешает смотреть ее в динамике, у того же больного...

[Melnichenko]

Я попросила ответить на Ваш вопрос ведущего научного сотрудника отделения нефропатий кмн МШ Шамхалову


Публикую ответ Минары Шамхаловны
Уважаемый коллега! Пациенту необходима срочная консультация нефролога для определения тактики ведения. Антигипертензивная терапия нуждается в корреции. Не ясно, получает ли пациент петлевые диуретики в адекватных дозах. К терапии можно подключить препараты группы верапамила (короткого действия), если не получает бета-блокаторы, по согласованию с кардиологом. Исследовать калий, натрий, кальций, фосфор, железо. По возможности, провести ЭХО-КГ, УЗИ брюшной полости, R грудной клетки (исключить выпоты). Препараты этиропроэтина назначают в сочетании с препаратами железа по нормализации и стабилизации АД, исследования калия и коагулограммы, с учетом перенесенного ОНМК- в минимальных дозах под контролем вышеуказанных параметров под присмотром нефролога. Пациент должен готовиться к экстракорпоральным методам лечения (диализ). Контроль диуреза, скорости клубочковой фильтрации, АД. Нет сведений о терапии сорбентами - их необходимо также подключить.

[o_udovichenko]

Сообщение от Anton Verbine

Олег, вот несколько ссылок.

Вкратце- если GFR < 60 (что почти правило при подозрениях на ХПН по уровню креатинина), то формула (только, конечно, не КГ, а- МДРД) оценивает фильтрацию лучше, чем проба Реберга.

Антон, большое спасибо
Поскольку расчет по формуле MDRD требует возведения уровня креатинина и возраста в нецелые степени, я забил эти несложные расчеты в файл Excel (для наладонного или обычного компьютера).
Коллеги, если вдруг кому такой файл нужен - могу послать мылом
SY,
Олег Удовиченко.

[Anton Verbine]

Сообщение от o_udovichenko

Антон, большое спасибо
Поскольку расчет по формуле MDRD требует возведения уровня креатинина и возраста в нецелые степени, я забил эти несложные расчеты в файл Excel (для наладонного или обычного компьютера).
Коллеги, если вдруг кому такой файл нужен - могу послать мылом
SY,
Олег Удовиченко.

спасибо, Олег. у меня МДРД есть среди прочих калькуляторов, в сети есть как "стационарные", так и "даунлод-ные" версии (не сомневаюсь, что твоя таблица займет достойное место ) например здесь-
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (рекомендую, впрочем, по возможности пользоваться "расширенной версией, с альбумином етц)
Хорошо суммированы данные по eGFR здесь-
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(кстати, для "классически" (" у нас") обученного нефролога идея , что что-либо может быть лучше Реберга- зачастую несколько "каунтер-интуитивна")
Детский калькулятор
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]