Еще раз о внутричерепной гипертензии.

[Dtver]

Уважаемые коллеги-неврологи, особенно детские, понимаю, что эта тема уже неоднократно поднималась, однако, наверное, пока такие диагнозы ставятся детишкам, будут оставаться вопросы. Заранее прошу прощения за то, что Вам, возможно, придется повторяться, однако рискну обратиться с вопросом. У моих друзей проблема с ребенком – девочка, 7 месяцев. Родилась в срок, доношенная. В родах – преждевременное излитие вод, родостимуляция. При рождении 7/7 баллов.
На 2-е сутки переведена в детскую реанимацию с Ds: внутриутробная системная инфекция с ранним началом, натальная травма шейного отдела позвоночника, церебральная ишемия 3 ст, паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние, гипертензионный синдром, повышенная суточная готовность.
В стационаре обследовалась, лечилась – выписка местами нечитабельна, а родители – не врачи.
Амбулаторно наблюдалась тем же неврологом, что и в стационаре. Получала диакарб-аспаркам, курс кортексина.
В целом ребенок довольно беспокойный, метеочувствительный, однако сейчас клинических данных за гипертензию неврологи в один голос не находят. Родители обращают внимание на то, что временами ребенок быстро вертит головой из стороны в сторону.
После первой вакцинации АКДС в 5,5 мес. – усиление беспокойства, плаксивость. Вернули диакарб на 3 недели. При нейросонографии в 4 месяца: межполушарная щель расширена – 4,2 мм с распространением под оболочки до 8 мм, содержит жидкость, боковые желудочки – 4,2 и 4,2 мм.
В 6 мес.: межполушарная щель расширена – 5,6 мм с распространением под оболочки до 6 мм, боковые желудочки расширены в области передних рогов – 5,4 и 5,4 мм.
Окружность головы при рождении – 35; 1 мес. – 36,5; 2 мес. – 38,5 (38)? – разные врачи!; 3 мес. – 39; 4 мес. – 40 (41,5)?!; 5 мес. – 41; 6 мес. – 43; 7 мес. – 44.
Родителей беспокоит с одной стороны – наличие ВЧГ, после второй нейросонографии врач-узист рекомендовал им воздержаться от прививок, один невролог пугает гипоталамическим синдромом при недолеченной гипертензии и рекомендует весьма агрессивную схему: диакарб-фенибут-кавинтон-кортексин. С другой стороны – боятся (небезосновательно, на мой взгляд неспециалиста ), что ребенка «залечат». Стоит ли делать вторую АКДС, если да – то прикрываться ли диакарбом. И вообще, какая должна быть тактика с таким ребенком?
Заранее благодарю, с уважением

[Dr. W.N.]

Уважаемый Денис, размеры головы у ребенка не выходят за границы возрастной нормы. Данные НСГ неспецифичны и несколько странно описаны. Нет описания неврологического статуса. Нет описания глазного дна. Т.о., пока ни о какой ВЧГ говорить не приходится. Далее, ВЧГ в большинстве случаев диагностируется ошибочно (и диагноз так звучать не должен в принципе). При повышении ВЧД надо делать нормальную нейровизуализацию (КТ) и показывать нейрохирургу. Диакарбом лечить неизвестно что, так же, как и "прикрываться" им при вакцинации - бессмысленно. Кортексином бессмысленно лечить вообще. Стандартный набор "диакарб-фенибут-кавинтон-кортексин" применяется широко, но ничего вылечить им нельзя (залечить, впрочем, тоже трудно). Невролог, пугающий гипоталамическим с-мом (???) при недолеченной (???) гипертензии (???) либо что-то путает, либо был неправильно понят. Про прививки говорить рано, т.к. неясно, болен ли чем-то ребенок.

[Mikhail]

Сообщение от Dtver

...
На 2-е сутки переведена в детскую реанимацию с Ds: внутриутробная системная инфекция с ранним началом, натальная травма шейного отдела позвоночника, церебральная ишемия 3 ст, паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние, гипертензионный синдром, повышенная судорожная готовность.

А это на основании чего поставили? Нейровизуализацию, я так понимаю, не делали?

[Dtver]

Уважаемый коллега Ноговицын. Простите, не знаю Вашего отчества, мне бы было так сподручнее общаться, если позволите
Осмотр невролога в 6 мес.: большой родничок 1х1 см, на уровне костного хода, не напряжен, не пульсирует. ЧМН – без особенностей. Мышечный тонус умеренно снижен в мышцах спины, тонус в конечностях с дистоничным компонентом, опора на цыпочки. Сухожильные рефлексы значительно оживлены.
Осмотр окулиста был только в 1 мес. – вены расширены – все, что удалось выяснить из выписки.

Уважаемый Михаил Владимирович, боюсь, на Ваш вопрос не отвечу ни я, ни родители. Знаю только, что была там какая то асимметрия тонуса и рефлексов, которую расценили как очаговость? Ликвор был в порядке. КТ не делали.

[Dr. W.N.]

Сообщение от Dtver

Уважаемый коллега Ноговицын. Простите, не знаю Вашего отчества, мне бы было так сподручнее общаться, если позволите
Осмотр невролога в 6 мес.: большой родничок 1х1 см, на уровне костного хода, не напряжен, не пульсирует. ЧМН – без особенностей. Мышечный тонус умеренно снижен в мышцах спины, тонус в конечностях с дистоничным компонентом, опора на цыпочки. Сухожильные рефлексы значительно оживлены.
Осмотр окулиста был только в 1 мес. – вены расширены – все, что удалось выяснить из выписки.

Это ни о чем не говорит и ни о какой гипертензии не свидетельствует. Можно узнать поподробнее о жалобах в динамике, времени появления возрастных навыков (держать голову, переворачиваться и т.п.), соматических проблемах?

[Dtver]

Хорошо начала держать головку в 3, 5 мес. – после массажа. Переворачиваться – в 4,5 – 5 мес. Делала попытки сесть с 4,5 мес. Сейчас сидит сама, но довольно быстро устает спина. Попытки встать – с 6 мес. С 6,5 мес. – поползла «задним ходом»
Соматически особых проблем нет. В росте и весе прибавляет нормально. Однако до сих пор сохраняется периодическое срыгивание – еще в стационаре говорили о желудочно-пищеводном рефлюксе. В неполные 6 мес. перенесла ОРВИ (ринофарингит), которая по времени совпала с первой АКДС, катаральные явления сохранялись почти 3 недели.

[Dr. W.N.]

Тогда скорее всего "ребеночек не наш". Если у педиатров что-либо вызовет подозрение - можно обсудить вакцинацию не АКДС, а АДС-М. Только желательно все-таки помнить, что "ВЧГ" - это в 99% случаев гипердиагностика. Когда она, не дай Бог, действительно есть - это проблема серьезная и преимущественно нейрохирургическая.

[Dtver]

Уважаемый Василий, большое спасибо за консультацию - и от меня, и от родителей. Их только смущает, почему ребенок тяжело перенес прививку? Или ОРВИ так начиналась? Или просто реакция на прививку? Ну и запугали их, конечно И вопрос от них – нормальное в целом психомоторное развитие в совокупности с опять же в целом нормальным неврологическим статусом позволяет исключить ВЧГ?
Позвольте вопрос уже от меня лично – а откуда берутся эти 99 % гипердиагностики? Что же детишек зазря кормят диакарбом И вопрос как узиста – правда, с детишками я почти не работаю и уж тем более НСГ не занимаюсь, Бог миловал – но если расширение полостей есть, значит, есть и причина? Простите, что отнимаю Ваше время, но мне бы хотелось разобраться для себя. Буду очень признателен за ответы.

[Dr. W.N.]

почему ребенок тяжело перенес прививку? Или ОРВИ так начиналась?

Кто же теперь скажет? Не видел, не знаю.

нормальное в целом психомоторное развитие в совокупности с опять же в целом нормальным неврологическим статусом позволяет исключить ВЧГ?

Признаки ВЧГ: избыточный рост головы, расхождение швов черепа, выбухание родничка, срыгивания и рвота, глазодвигательные нарушения, застойные явления на глазном дне, нарушения сознания... Я не увидел комплекса этих признаков в представленном описании. Развитие, естественно, страдает при длительном повышении ВЧД.

Позвольте вопрос уже от меня лично – а откуда берутся эти 99 % гипердиагностики?

Традиция...

Что же детишек зазря кормят диакарбом

Да, в большинстве случаев. Можно поискать заговор производителей диакарба

но если расширение полостей есть, значит, есть и причина?

Размеры отделов ликворной системы на НСГ достаточно условны. Расширение желудочков - еще не признак повышения в них давления (конституциональные особенности, стрессы, интеркуррентные заболевания, "незрелость" и т.п. - что угодно). В данном случае вообще неправильно говорить о расширении желудочков (описание некорректное). Нет клиники - нет лечения.

[Melnichenko]

С 70-х годов прошлого века я не знаю в Москве ни одного ребенка среди моих знакомых и друзей, а также среди детей моих знакомых и друзей,которым бы не ставили диагноз ВЧГ.

Спокойная жизнь советской женщины на советском и постсоветском пространстве заканчивается с момента беременности - далее три этапа -
1\у Вас лишние волосы\ маточный тонус\ угроза выкидыша, попейте дексаметазон

2\ у ребенка внутричерепная гипертензия, подавайте диакарб

3\ у Вас АИТ , попейте тироксин- это уже до смерти...

Особенно забавно бывает,когда одни и тот же ребенок осматривается в России ( в последующем примере - анахронизм- в СССР ) - гипертонус, ВЧГ, ножка не так, складка не там и в Англии( ребенок от брака нашего эндокринолога и одного из крупнейших эндокринологов мира ) - нормальный ребенок.Поневоле поймешь обращаюшихся к гомеопатам...

[AlexT]

А теперь еще TORCH-инфекции...

[Dtver]

Понятно..., еще раз, большое спасибо за консультацию.